臨床常見(jiàn)厭氧菌及

關(guān)于臨床常見(jiàn)厭氧菌及第一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容簡(jiǎn)介厭氧菌的概念厭氧菌的分類常見(jiàn)厭氧菌感染特點(diǎn)、部位厭氧菌的耐藥機(jī)制各類抗菌藥物藥物抗厭氧菌的特點(diǎn)小結(jié)及注意事項(xiàng)病例分享第二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌的概念厭氧菌是指一類只能在低氧分壓的條件下生長(zhǎng),而不能在空氣和（或）10%二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長(zhǎng)的細(xì)菌。第三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌的分類一、按其對(duì)氧的耐受程度的不同二、按革蘭染色法分類三、根據(jù)產(chǎn)生芽孢與否可將厭氧菌分類分為兩大類第四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌的分類一、按其對(duì)氧的耐受程度的不同1、專性厭氧菌：是指在無(wú)氧的環(huán)境中才能生長(zhǎng)繁殖的細(xì)菌，此類細(xì)菌缺乏完善的呼吸酶系統(tǒng)，只能進(jìn)行無(wú)氧發(fā)酵，不但不能利用分子氧，而且游離氧對(duì)其還有毒性作用。如破傷風(fēng)桿菌、肉毒桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌等。

2、兼性厭氧菌在有氧或無(wú)氧環(huán)境中均能生長(zhǎng)繁殖的微生物。在有氧或缺氧條件下，可通過(guò)不同的氧化方式獲得能量。如酵母菌在有氧環(huán)境中進(jìn)行有氧呼吸，在缺氧條件下發(fā)酵葡萄糖生成酒精。許多腸道細(xì)菌，如醋酸桿菌、大腸桿菌等均屬此類第五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日根據(jù)革蘭染色法對(duì)厭氧菌分類二、按革蘭染色法可將厭氧菌分為兩類革蘭陰性厭氧菌和革蘭陽(yáng)性厭氧菌革蘭陰性厭氧菌主要包括脆弱擬桿菌屬、普氏桿菌屬、卟啉單胞菌屬及梭形桿菌屬等。革蘭陽(yáng)性厭氧菌則包括了一些厭氧的桿菌及球菌。第六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日根據(jù)產(chǎn)生芽孢與否對(duì)厭氧菌分類三、根據(jù)產(chǎn)生芽孢與否可將厭氧菌分類分為兩大類1、厭氧芽孢梭菌屬：破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿梭菌、肉毒梭菌和艱難梭菌等。2、無(wú)芽孢厭氧菌：是指一大類革蘭氏陽(yáng)性或革蘭氏陰性的桿菌和球菌。如：脆弱類桿菌、韋榮菌屬、消化鏈球菌屬等。第七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日破傷風(fēng)梭菌的芽胞第九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌感染的特點(diǎn)1、厭氧菌感染可分為外源性感染和內(nèi)源性感染。除破傷風(fēng)和氣性壞疽等為外源性感染外,其他厭氧菌感染為內(nèi)源性。厭氧菌感染一般均為內(nèi)源性感染。2、厭氧菌感染都具有多菌性混合感染,感染區(qū)有氣體形成或皮下氣體及無(wú)消化道穿孔的氣腹;分泌物惡臭,約半數(shù)以上為厭氧菌感染,分泌物暗紅或黑色,經(jīng)紫外線照射呈紅色熒光,為硫磺顆粒。3、厭氧菌感染的患者,臨床上常出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)升高及嗜中性粒細(xì)胞升高,具有細(xì)菌感染的特征,但常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)常呈陰性,常用的廣譜抗菌藥物治療無(wú)效,這是某些感染性疾病遷延不愈和反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌感染的部位厭氧菌感染部位主要集中在：1.頭部2.胸腔3.腹腔4.盆腔5.泌尿生殖道….等第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌感染的部位---頭頸部感染特點(diǎn)頭頸部厭氧菌感染主要來(lái)自于口腔,口腔是人體四大菌庫(kù)之一。唾液中的細(xì)菌一半為厭氧菌,牙垢和牙周袋含厭氧菌約為1011

---1012/g第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日口腔中含有大量的厭氧菌第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日口腔主要菌屬[3]第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌感染的部位---胸腔感染特點(diǎn)肺部作為體內(nèi)氣體交換的最主要場(chǎng)所,氧氣含量相對(duì)較高,厭氧菌不易生長(zhǎng)。1、肺部厭氧菌的感染主要來(lái)自于口咽部?jī)?nèi)容物吸入所致。2、從腹腔膈下膿腫可穿透膈肌或通過(guò)淋巴道感染胸腔,亦可從遠(yuǎn)處感染灶(以盆腔或腹腔感染為多見(jiàn))。3、膿毒性血栓脫落播散而來(lái)。第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌感染的部位---腹腔感染特點(diǎn)腹腔感染的病原菌主要是消化道的正常菌群,多以慢性遷延性炎癥或膿腫為主。腹腔作為人體最大的一個(gè)體腔,其中有很多實(shí)體臟器及胃腸管道處于低氧或無(wú)氧環(huán)境,為厭氧菌的生長(zhǎng)提供了一個(gè)天然場(chǎng)所。Hao和Lee研究胃腸道中存在的正常微生物菌群,發(fā)現(xiàn)胃腸道中厭氧菌的數(shù)量自上而下遞增,胃內(nèi)僅含少量乳酸桿菌,其中大部分都是厭氧菌。第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌感染的部位---盆腔及泌尿生殖道感染女性因其陰道的微生態(tài)失調(diào),致陰道固有細(xì)菌上行而致的內(nèi)源性機(jī)會(huì)感染易致盆腔炎,盆腔炎是危害婦女健康的常見(jiàn)疾病。盡管尿道口、會(huì)陰、陰道和外生殖道可有許多需氧菌和厭氧菌寄殖,且細(xì)菌也易進(jìn)入膀胱,但厭氧菌較少引起尿路感染。第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌的耐藥機(jī)制

厭氧菌耐藥主要是通過(guò)分子和細(xì)胞2個(gè)水平上的調(diào)控所實(shí)現(xiàn)的,主要是指：抗性基因的表達(dá)及轉(zhuǎn)移。包括：1、抗生素降解酶的產(chǎn)生。2、抗生素作用靶點(diǎn)的修飾。3、增加主動(dòng)外排等。第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌耐藥的幾種主要機(jī)制

第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌的耐藥機(jī)制各種不同的厭氧菌耐藥機(jī)制也各不相同。臨床標(biāo)本中分離率最高的厭氧菌之一——脆弱擬桿菌,主要通過(guò)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶或其他酶導(dǎo)致對(duì)青霉素和氨芐西林耐藥。而革蘭陽(yáng)性厭氧菌如產(chǎn)氣莢膜梭菌等,則是通過(guò)接合方式,傳遞攜帶耐藥基因的質(zhì)粒,使敏感菌株獲得耐藥性。第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日細(xì)胞壁PBPPBPPBP細(xì)菌細(xì)胞壁的合成有賴于PBP(青霉素結(jié)合蛋白)的存在PBPPBP12345細(xì)菌細(xì)胞

細(xì)胞膜細(xì)胞漿第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

細(xì)胞壁細(xì)胞漿PBPPBPPBPb-lactamPBP細(xì)胞壁被破壞抑制PBPb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam細(xì)胞膜b-內(nèi)酰胺類抗生素b-lactam=b-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素破壞細(xì)菌細(xì)胞壁β-內(nèi)酰胺類抗生素通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上PBP結(jié)合，使PBP失活，從而達(dá)到抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的目的。第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日PBPPBPPBP-lactamase-lactamase細(xì)胞漿細(xì)胞壁細(xì)胞膜-lactamaseb-lactamaseb-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，水解破壞β-內(nèi)酰胺抗生素，使之不能與PBP結(jié)合b-bb抗生素抗生素抗生素第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌耐藥基因的特點(diǎn)耐藥基因的轉(zhuǎn)移與環(huán)境刺激有關(guān),即低濃度抗生素即可極大刺激耐藥質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子的轉(zhuǎn)移。因此抗生素對(duì)細(xì)菌的作用首先是促使耐藥基因轉(zhuǎn)移,其次才是選擇耐藥菌株。轉(zhuǎn)座子可以對(duì)某個(gè)或某些厭氧菌有高度特異性,或與需氧菌有同源基因。人體的定植菌群就像耐藥基因庫(kù),將耐藥基因傳遞給不同部位的暫住菌,厭氧菌與需氧菌分享和互換基因材料。第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的厭氧菌第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、硝基咪唑類甲硝唑?yàn)闅⒕鷦箙捬蹙V廣，對(duì)脆弱擬桿菌、真桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌高度敏感，對(duì)消化球菌、消化鏈球菌、產(chǎn)黑素普雷沃菌、卟啉單胞菌中度敏感，對(duì)無(wú)芽孢革蘭氏陽(yáng)性桿菌敏感性較差（2012年CLSI：許多無(wú)芽孢的G+厭氧桿菌對(duì)甲硝唑耐藥）?？诜樟己茫隗w內(nèi)分布廣泛，可進(jìn)入唾液、乳汁、膿液，也可進(jìn)入腦脊液中。替硝唑抗菌譜、抗菌作用與甲硝唑相同，半衰期比甲硝唑長(zhǎng)（約為12-14h），可采用單次劑量治療。奧硝唑：對(duì)擬桿菌屬、梭狀芽孢桿菌、真桿菌等都具有良好的抗菌活性。第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、青霉素類青霉素類仍是非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶厭氧菌感染的可供選擇藥物，包括厭氧鏈球菌、梭菌屬等。擬桿菌屬對(duì)青霉素類耐藥性原因是染色體編碼的功能組2e頭孢菌素酶是不可轉(zhuǎn)移的。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如舒巴克坦、克拉維酸鉀、他佐巴坦等可以抑制這些酶，故阿莫西林卡拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦等對(duì)厭氧菌表現(xiàn)出了良好的抗菌活性。第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、頭孢菌素類、頭霉素類、氧頭孢烯類頭孢菌素類：頭孢唑圬對(duì)多數(shù)厭氧菌（如消化鏈球菌，部分?jǐn)M桿菌屬）有較好的抗菌活性。頭霉素類抗生素對(duì)脆弱擬桿菌屬感染有很好的效果,其中頭孢西丁的活性最高,80%--90%的隔離群對(duì)其敏感，其次是頭孢替坦,但后者對(duì)非脆弱擬桿菌屬感染的活性很低。氧頭孢烯類：如拉氧頭孢等對(duì)包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的厭氧菌有較好的抗菌作用。對(duì)頭孢菌素類和頭霉素類耐藥的機(jī)制是由β-內(nèi)酰胺酶cepA和cfxA基因編碼,可經(jīng)由質(zhì)?；蛄鲃?dòng)轉(zhuǎn)座子轉(zhuǎn)移。第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、碳青霉烯類絕大多數(shù)脆弱擬桿菌屬對(duì)碳青霉烯類敏感,全球只有不到1%的耐藥菌株,其廣譜β-內(nèi)酰胺酶抗性編碼來(lái)自兩個(gè)幾乎相同的基因cfiA和ccrA中的一個(gè)，對(duì)比所有β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥性,其共性是均表達(dá)了一個(gè)B類金屬β-內(nèi)酰胺酶。第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日碳青霉烯類和青霉烯類對(duì)厭氧菌的敏感性第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日五、氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星等對(duì)厭氧菌抗菌活性差,司帕沙星、格帕沙星、曲氟沙星、加替沙星、莫西沙星對(duì)厭氧菌有中度的抗菌活性，克林沙星、西他沙星抗厭氧菌活性強(qiáng)。第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

氟喹諾酮類對(duì)厭氧菌的體外抗菌活性[7]MIC90ug/L

脆弱擬桿菌卟啉單胞菌屬普雷沃菌屬梭桿菌屬消化鏈球菌屬梭菌屬環(huán)丙沙星2->320.5-20.5-321->160.5-80.5-64左氧氟沙星1-320.125-40.5->160.5->320.5->160.25->16莫西沙星

0.25-8≤0.03-10.125-160.125->160.125-80.125-16加替沙星0.5-160.250.125-160.5->80.25-40.5-4吉米沙星0.5-40.125-10.5-160.25-20.03-40.06->16曲伐沙星0.25-80.25-10.25-80.5-80.06-10.125->16西他沙星

0.25-10.030.03-0.250.03-0.50.03-0.50.06-4克林沙星

0.25-20.060.125-0.50.1250.06-0.50.125-1佳諾沙星0.5-410.25-20.25->80.25-0.51-2第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日六、大環(huán)內(nèi)酯類第1代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素,抗厭氧菌作用很弱。而新代的大環(huán)內(nèi)酯類,如阿奇霉素、泰利霉素等,在體外試驗(yàn)中卻表現(xiàn)出了很強(qiáng)的抗厭氧菌活性。Merriam等對(duì)阿奇霉素的研究顯示,盡管其對(duì)革蘭陽(yáng)性厭氧菌的作用較弱,但對(duì)于革蘭陰性菌如具核梭桿菌和嚙蝕艾肯菌有很強(qiáng)的作用。此外,β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌株對(duì)阿奇霉素也有很高的敏感性。泰利霉素是1種新型的酮內(nèi)酯抗生素,在體外試驗(yàn)中表現(xiàn)出對(duì)需氧及厭氧的呼吸道病原體的廣譜抗菌活性。Stein等研究發(fā)現(xiàn),其對(duì)阿奇霉素耐藥的菌株也能表現(xiàn)出良好的活性。此外,對(duì)阿莫西林克拉維酸合劑耐受的厭氧菌對(duì)泰利霉素也有較高的敏感性[1]

。第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日七、酰胺醇類氯霉素抗厭氧菌譜廣，易滲入細(xì)胞和通過(guò)血腦屏障，可與青霉素聯(lián)合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)厭氧菌感染，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用，對(duì)造血系統(tǒng)有抑制作用，可抑制紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板生成，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。甲砜霉素抗菌譜與氯霉素相同，但活性稍弱，毒性也略低。第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日八、林可霉素類克林霉素對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有較強(qiáng)的作用，常用作呼吸、腹腔、骨、關(guān)節(jié)等厭氧菌感染的首選藥物。克林霉素磷酸酯可形成較高的血藥濃度。林可霉素也有抗厭氧菌的作用，但其抗菌活性與藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不如克林霉素。第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素對(duì)所有革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌抗菌活性好。對(duì)難辨梭菌有強(qiáng)大的抗菌作用，口服用于該菌引起的偽膜性腸炎，但其耳、腎毒性較大，需注意。替考拉寧抗菌作用萬(wàn)古霉素相似，對(duì)萬(wàn)古霉素不敏感的普雷沃菌有較強(qiáng)的活性，對(duì)卟啉單胞菌也比萬(wàn)古霉素強(qiáng)，腎毒性低于萬(wàn)古霉素。第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日四環(huán)素類厭氧菌對(duì)四環(huán)素耐藥率增加，新的四環(huán)素如米諾環(huán)素、多西環(huán)素治療厭氧菌感染比四環(huán)素有效，但僅用于感染不嚴(yán)重、藥敏試驗(yàn)對(duì)其敏感的厭氧菌感染。替加環(huán)素：在體外試驗(yàn)中展現(xiàn)出了廣譜的抗需氧/厭氧菌活性,（厭氧菌包括大多數(shù)脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜菌、艱難梭菌等）。Katsandri等研究發(fā)現(xiàn),其對(duì)甲硝唑、克林霉素及四環(huán)素耐藥的厭氧菌均有很強(qiáng)的作用。第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日天然生理活性物質(zhì)——保加利亞蜂膠蜂膠是種具有抗菌、抗炎、愈傷等多種功能的天然生物活性物質(zhì)?？咕鷻C(jī)制是通過(guò)影響細(xì)胞膜進(jìn)而抑制細(xì)菌的運(yùn)動(dòng)性及酶活性來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Boyanoya等考察了保加利亞蜂膠對(duì)臨床常見(jiàn)的厭氧菌的抑制作用。結(jié)果顯示,對(duì)于厭氧革蘭陽(yáng)/陰性菌均有活性,其中對(duì)陽(yáng)性菌的活性相對(duì)較強(qiáng),特別是對(duì)臨床上常見(jiàn)的2種革蘭陽(yáng)性厭氧菌產(chǎn)氣莢膜梭菌和粉刺丙酸桿菌有很好的效果。由于粉刺丙酸桿菌是誘發(fā)粉刺的主要病原菌,而粉刺是種在青少年中普遍存在的皮膚疾病,因此若將蜂膠作為潔面乳添加劑,對(duì)治療粉刺有比較好的效果[1]。第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日小結(jié)我院具有抗脆弱擬桿菌的抗菌藥物：甲硝唑、替硝唑、克林霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、頭孢西丁、頭孢美唑等第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日其他類利奈唑胺對(duì)脆弱擬桿菌、痤瘡丙酸桿菌和消化鏈球菌有較高的抗菌活性。其對(duì)脆弱擬桿菌的抗菌活性與氯霉素、甲硝唑、亞胺培南相仿,明顯優(yōu)于克林霉素和青霉素;對(duì)痤瘡丙酸桿菌的活性顯著高于甲硝唑,與其他受試藥相似。本品對(duì)消化鏈球菌的抗菌作用與青霉素、氯霉素相仿,優(yōu)于甲硝唑和克林霉素,但較亞胺培南為差[8].第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日應(yīng)用抗厭氧菌藥物時(shí)注意事項(xiàng)1.要有指針使用抗厭氧菌藥物

比如：泌尿系感染一般不常規(guī)聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑抗感染治療。臨床有厭氧菌感染的特點(diǎn)，考慮混合感染可能，應(yīng)積極給予治療。2.在已經(jīng)使用加酶抑制劑的復(fù)方制劑時(shí)不需要聯(lián)合硝基咪唑類。3.在已經(jīng)使用頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）不聯(lián)合使用硝基咪唑類第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例分享患者基本情況：姓名：張**性別：男民族：漢年齡：33歲

體重：53.3kg身高：166cm入院日期：2013.02.17出院日期：2013.02.28主訴：牙痛伴左面部腫、發(fā)熱2天現(xiàn)病史：患者自訴，于2天前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)左側(cè)上第二前磨牙疼痛，后出現(xiàn)左側(cè)面部腫大并發(fā)熱，體溫37.2—37.8℃，給予“替硝唑注射液”抗感染治療后癥狀緩解不明顯，且覺(jué)顏面部、口唇腫較前加重伴有疼痛、皮膚發(fā)紅，并左側(cè)面部見(jiàn)有癤腫一處，自發(fā)病以來(lái)較前有所增長(zhǎng)，其上可見(jiàn)少量膿性分泌物，并覺(jué)左側(cè)胸鎖乳突肌一枚淋巴結(jié)略腫大及疼痛，無(wú)明顯咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、腹痛、腹瀉等；時(shí)有頭痛，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀為進(jìn)一步治療，以“牙周間隙感染？面部癤腫”為診斷入院。病程中，患者神智清，精神欠佳，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。近期內(nèi)體重體力無(wú)明顯變化。既往史：平素健康狀況：一般。否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史過(guò)敏史：無(wú)?？茩z查：查體四冊(cè)正常，顏面部、口唇紅腫，左側(cè)面部見(jiàn)有癤腫一處，邊界清楚，其上有少量膿性分泌物，左側(cè)胸鎖乳突肌中緣處觸及一枚腫大淋巴結(jié)0.5X0.8mm，壓痛，邊界清楚活動(dòng)度可。輔助檢查：入院診斷：1.牙周間隙感染？2.面部癤腫丹毒？診療計(jì)劃：1、常規(guī)護(hù)理，清淡飲食。

2、血、尿、便常規(guī)、血糖、肝腎功、心電圖、等相關(guān)檢查。

3、給予靜點(diǎn)頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替硝唑抗感染治療。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日相關(guān)檢查第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日抗菌藥物使用醫(yī)囑第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病程錄2013-2-18

患者自覺(jué)癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯發(fā)熱，面部癤腫較前有所減小，面部疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，飲食睡眠較前改善，大小便未見(jiàn)明顯異常，查體四測(cè)正常，神智清，精神欠佳，配合檢查?？谇唤?jīng)牙科會(huì)診后暫未發(fā)現(xiàn)牙周及根尖周膿腫，目前考慮診斷“丹毒”，繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病程錄2013-2-22

患者自覺(jué)癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，面部癤腫較前有所減小，并以破潰流膿，面部疼痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食睡眠較前改善，大小便未見(jiàn)明顯異常。查體：血壓110/70mmHg，左側(cè)面部紅腫，癤腫目前已無(wú)膿性分泌物，但周邊仍紅腫，左側(cè)胸鎖乳突肌處目前無(wú)疼痛，口唇無(wú)明顯紅腫，目前經(jīng)抗感染治療后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，可停用經(jīng)脈抗生素治療，繼續(xù)口服抗生素治療，以免復(fù)發(fā)。2013-2-25

患者自覺(jué)癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，面部癤腫基本愈合，無(wú)牙痛及面部腫痛，飲食睡眠較前改善，大小便無(wú)明顯異常，查體四測(cè)無(wú)明顯異常，左側(cè)面部紅腫明顯，口唇無(wú)明顯紅腫，治療有效，繼續(xù)目前治療，繼觀。第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病程錄2013-2-28

患者一般情況可，自覺(jué)癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，面部癤腫基本愈合，癤腫皮膚略發(fā)紅，無(wú)牙痛及面部腫痛，飲食睡眠較前改善，大小便正常?；颊呓?jīng)靜脈、口服抗生素治療，目前恢復(fù)較好，副鼻竇及髖關(guān)節(jié)拍片未見(jiàn)明顯異常，患者無(wú)不適主訴，今日?qǐng)?bào)出院。第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案簡(jiǎn)析患者以“牙痛伴左面部腫、發(fā)熱2天”為主訴入院，入院后完善檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史，考慮診斷：“1.牙周間隙感染？2.面部癤腫丹毒？經(jīng)驗(yàn)性的給予“頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替硝唑”靜點(diǎn)抗感染治療同時(shí)又加阿奇霉素口服。藥師認(rèn)為：1.第一診斷考慮“牙周間隙感染”，口腔源性的多考慮厭氧菌感染，入院后經(jīng)驗(yàn)型的給予替硝唑可以理解，但從入院前的病史來(lái)看，患者入院前已經(jīng)給予兩天的替硝唑注射液靜脈治療，癥狀緩解不明顯，說(shuō)明①藥物選擇可能不妥。②可能從在混合感染?；旌细腥镜募?xì)菌是什么？2.從第二診斷來(lái)看：“面部癤腫，丹毒？”癤腫常見(jiàn)的致病菌是葡萄球菌，而丹毒則以溶血性鏈球菌多見(jiàn)。那么可以推斷，患者存在球菌感染可能。3.頭孢哌酮舒巴坦為第三代頭孢菌素復(fù)方制劑，抗菌譜較廣，對(duì)桿菌效果較強(qiáng)，對(duì)球菌也有一定的作用，但針對(duì)球菌感染不首選。根據(jù)指南或是指導(dǎo)原則宜選擇青霉素、阿莫西林、頭孢唑啉、克林霉素等第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案簡(jiǎn)析

4.聯(lián)合用藥存在不合理，頭孢哌酮舒巴坦已經(jīng)很好的兼顧了厭氧菌，再聯(lián)合替硝唑，存在重復(fù)用藥，屬不合理用藥。5.對(duì)于聯(lián)合阿奇霉素也屬不合理。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類，臨床常用于非典型病原體感染，對(duì)于球菌引起的感染不做首選，僅在高敏體質(zhì)患者時(shí)可能會(huì)考慮選擇。因此聯(lián)合阿奇霉素不合理。第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日抗感染治療方案分析18/2病程錄記載“患者自覺(jué)癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯發(fā)熱，面部癤腫較前有所減小，面部疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)”但臨時(shí)醫(yī)囑給予頭孢呋辛一劑，也無(wú)分析記錄。藥師也猜不透用藥目的何在？屬明顯不合理用藥！18/2口腔經(jīng)牙科會(huì)診后暫未發(fā)現(xiàn)牙周及根尖周膿腫，目前考慮診斷“丹毒”，明確診斷。因治療有效繼續(xù)原方案。第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病程錄2013-2-19

患者自覺(jué)癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯發(fā)熱，面部癤腫較前有所減小，并已破潰，面部腫痛較前明顯