血液病患者感染的特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療0

血液病患者感染的特點(diǎn)及

經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療河北醫(yī)大附屬廊坊市中醫(yī)院中國中醫(yī)血液專病醫(yī)療中心徐文江當(dāng)前1頁，總共34頁。概述近年來由于抗生素廣泛應(yīng)用于感染疾病后，各種耐藥菌株增多,細(xì)菌對抗生素的耐藥性也相應(yīng)增加不熟悉抗生素藥理作用而不正確選用抗生素的例子在臨床上并非少見，既延誤病情，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)當(dāng)前2頁，總共34頁。概述血液系統(tǒng)疾病，特別是惡性血液病患者，多處于免疫功能抑制/低下狀態(tài)，極易遭受各類微生物感染。如若治療不當(dāng)/不及時，不但影響治療計(jì)劃，甚至危及患者長期生存。血液病患者出現(xiàn)感染時往往需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(EAT)。當(dāng)前3頁，總共34頁。血液病患者

感染的特點(diǎn)當(dāng)前4頁，總共34頁。免疫功能缺陷黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.當(dāng)前5頁，總共34頁。防御屏障破壞黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.當(dāng)前6頁，總共34頁。其他年齡：老年器官功能障礙營養(yǎng)不良腫瘤組織發(fā)生水腫、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.當(dāng)前7頁，總共34頁。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)1、感染的臨床表現(xiàn)極不典型患者感染常無相應(yīng)的癥狀及體征肺炎患者的X線檢查也可陰性發(fā)熱可能成為唯一的感染表現(xiàn)病原體檢測也困難多次血液、體液等標(biāo)本培養(yǎng)致病菌的陽性率很低常給診斷帶來困難

當(dāng)前8頁，總共34頁。2、反復(fù)感染、機(jī)會性感染、院內(nèi)感染以及復(fù)合感染多見。復(fù)合感染多見于長期應(yīng)用廣譜抗生素者、惡性腫瘤、白血病等患者

血液病患者感染的臨床特點(diǎn)當(dāng)前9頁，總共34頁。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)3、病原菌以革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌為主感染的致病菌中目前仍以細(xì)菌為主，

尤其是革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、克雷白桿菌及腸桿菌為常見。近年來革蘭陽性球菌感染呈上升趨勢,

特別是多重耐藥的金葡菌(MRSA)的出現(xiàn)，給患者帶來很大威脅，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)耐青霉素的肺炎球菌,已引起臨床重視。當(dāng)前10頁，總共34頁。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)3、病原菌以革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌為主厭氧菌感染雖不占重要地位,但亦常見于胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染。免疫功能受損是結(jié)核感染的易感因素，真菌和病毒感染的發(fā)病率亦較正常者高。真菌中以念珠菌和曲菌為多,占院內(nèi)血液病感染的10%。當(dāng)前11頁，總共34頁。血液科致病原分布文細(xì)毛,任南&吳安華etal.(2005).白血病患者醫(yī)院感染1310株病原菌分布及耐藥性分析.

在血液科感染的致病菌中，革蘭陰性菌感染占46％，在治療過程中，應(yīng)予以充分重視主要的革蘭陰性致病菌為：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、不動桿菌、腸桿菌屬等當(dāng)前12頁，總共34頁。4、血液病常見

感染部位：當(dāng)前13頁，總共34頁。血液科感染性疾病的主要種類田丁，中國抗生素雜志2010年8月第29卷第8期，462－464感染性疾病例次數(shù)感染性疾病例次數(shù)敗血癥16皮膚感染21呼吸道感染94顱內(nèi)感染2腸道和肛周感染31高熱、未明27合計(jì)191次/184例血液系統(tǒng)疾病合并感染中，以呼吸系統(tǒng)感染居多，占50％左右，其中肺炎74例當(dāng)前14頁，總共34頁。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)血液病患者一旦發(fā)生感染，往往來勢兇猛，病情比較嚴(yán)重，如治療不當(dāng)或不及時治療常遭致惡果此類感染致病菌檢出率低，臨床上常常不能及時明確感染的病原體,同時在時間上也不能等待病菌檢查結(jié)果當(dāng)前15頁，總共34頁。應(yīng)該首先根據(jù)病史、體檢的初步資料結(jié)合所在工作醫(yī)院、科室的既往病原體分布狀況以及血液病感染的特點(diǎn)判斷感染的類型、部位和可能的病原體在進(jìn)行病原體檢查的同時,爭取時間盡量開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(EAT)。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)當(dāng)前16頁，總共34頁。血液病患者感染的

經(jīng)驗(yàn)性治療當(dāng)前17頁，總共34頁。針對血液病患者感染的治療的最重要的共識：在發(fā)熱開始時就盡快進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，而不能機(jī)械等待病原學(xué)結(jié)果而貽誤病情。共識當(dāng)前18頁，總共34頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療NCCN發(fā)布的指南推薦口腔溫度超過38℃持續(xù)1小時或單次超過38.5℃，同時ANC在0.5×109/L以下，或者ANC雖在0.5-1.0×109/L之間，但預(yù)計(jì)48小時內(nèi)會下降至0.5×109/L以下時，即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

何時開始當(dāng)前19頁，總共34頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療用藥選擇應(yīng)考慮以下幾個方面：

1先前的抗生素治療史2細(xì)菌耐藥情況3疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間4粒缺期程度及長短5伴隨疾病6介入導(dǎo)管的情況7當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、醫(yī)院的常見致病細(xì)菌譜和對抗生素敏感性當(dāng)前20頁，總共34頁。治療性用藥

（1）經(jīng)驗(yàn)性用藥：應(yīng)選用新型廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥，要重拳出擊！先用“低檔”逐漸升級屬誤區(qū)。

（2）盡早采樣作細(xì)菌培養(yǎng)

（3）用藥三天后臨床無好轉(zhuǎn)，即使細(xì)菌培養(yǎng)支持還要考慮調(diào)整（4）不要忽視其他綜合治療

（5）密切觀察有關(guān)毒副作用當(dāng)前21頁，總共34頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療選用抗菌素的原則是

廣譜、高效和低毒

使用一種廣譜抗菌素的單藥方案使用兩者抗菌素的聯(lián)合方案當(dāng)前22頁，總共34頁。單藥方案單一用藥EAT是選用目前抗菌譜最廣、療效高,體內(nèi)分布廣的抗生素為首選藥物目前代表性的藥物類有新一代喹諾酮類,第三、四代頭孢菌素,碳青霉烯類抗生素代表性的藥物有來立信、舒普深、泰能當(dāng)前23頁，總共34頁。單藥方案這類藥物的特點(diǎn)是抗菌譜很廣，體內(nèi)分布廣，長效，殺菌力強(qiáng)，耐藥菌極少，對腎功能損害輕是目前臨床評價很高，被認(rèn)為是能代替氨基糖甙類的三種抗生素。當(dāng)前24頁，總共34頁。聯(lián)合方案聯(lián)合用藥的目的旨在擴(kuò)大抗菌譜,發(fā)揮各抗生素之間的協(xié)同作用以及延緩耐藥菌株的發(fā)生增強(qiáng)抗菌效應(yīng)，達(dá)到滿意的治療效果。

當(dāng)前25頁，總共34頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療1、頭孢菌素類抗生素加氨基糖甙類抗生素；2、抗假單胞菌青霉素加氨基糖甙類抗生素；3、新型氟喹諾酮類加抗假單胞菌青霉素。三種聯(lián)合方案當(dāng)前26頁，總共34頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療單藥一種頭孢菌素類抗生素加一種氨基糖甙類抗生素一種抗假單胞菌青霉素加一種氨基糖甙類抗生素。炭青霉烯類或廣譜頭孢菌素類一種新型氟喹諾酮類加一種抗假單胞菌青霉素。聯(lián)合當(dāng)前27頁，總共34頁。聯(lián)合用藥與單一抗生素治療相比,

究竟哪一種形式更好？一般要根據(jù)病情、既往用藥情況、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力而定

經(jīng)驗(yàn)性治療當(dāng)前28頁，總共34頁。如感染極重,身體狀況差,既往曾多次使用過抗生素,一般不主張采取逐步用藥,逐步升級的常規(guī)用藥方案主張一開始就采用目前最強(qiáng)的抗生素單一藥物療法在給藥途徑上采用足量和連續(xù)靜脈給藥,以保持有效的血藥濃度

經(jīng)驗(yàn)性治療當(dāng)前29頁，總共34頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

治療3-5d后仍不退熱，可能的原因有：

1并非細(xì)菌感染2病原體對治療方案耐藥3出現(xiàn)新的感染4難于治療部位的感染(膿腫或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染)5血液或組織中抗生素濃度低于有效濃度6藥物反應(yīng)、靜脈炎當(dāng)前30頁，總共34頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療怎么辦？此時應(yīng)該當(dāng)前31頁，總共34頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療病情穩(wěn)定排除藥物反應(yīng)、靜脈炎等繼續(xù)原來的抗生素治療病情惡化或出