膝關節(jié)常見病的診斷與治療

膝關節(jié)常見病風濕、類風濕性關節(jié)炎骨關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）髕骨軟化癥半月板損傷膝關節(jié)骨性結構與韌帶損傷滑膜炎當前1頁，總共70頁。膝關節(jié)的大體解剖當前2頁，總共70頁。骨關節(jié)炎中國已是一個老齡化社會199820002050

60歲以上1.2億1.3億4億199020102050

80歲以上0.08億0.254億1.6億

隨著人口老齡化的出現，骨關節(jié)炎尤其是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增長，50歲以上人群組發(fā)病50％，55歲以上人群組發(fā)病高達80％。當前3頁，總共70頁。什么是骨關節(jié)炎？定義：是一種以關節(jié)軟骨變性和丟失，及關節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質再生為特征的慢性關節(jié)疾病。始發(fā)部位在軟骨，而關節(jié)邊緣軟骨下骨骨質再生則稱為骨刺。名稱極多：如肥大性骨關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎、變形性關節(jié)炎、增生性骨關節(jié)炎、骨關節(jié)病、老年性關節(jié)炎、軟骨軟化性關節(jié)病、萎縮性關節(jié)炎等。骨關節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。當前4頁，總共70頁。當前5頁，總共70頁。骨關節(jié)炎-病因和發(fā)病機理1.老齡化：根據國內外資料OA的發(fā)生率隨年齡增長而增加，但該病決非只見于老年人。膝骨關節(jié)炎病人數隨年齡增大而增多，X線分級和關節(jié)鏡下軟骨退變的分級與年齡呈正相關。2.軟骨細胞與基質合成代謝平衡被破壞：在關節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖的基質中，膠原保持了軟骨細胞的穩(wěn)定，軟骨細胞與基質之間持續(xù)存在合成與降解的平衡，而代謝平衡又受生長因子和酶的調節(jié)，細胞、基質及體液，滑液及軟骨來源的介質的改變均可引起OA。當前6頁，總共70頁。骨性關節(jié)炎-病因和發(fā)病機理3.免疫反應：軟骨源性基質蛋白及細胞不能被自體免疫系統(tǒng)識別，引起自身免疫反應，發(fā)生自身免疫滑膜炎。4.關節(jié)力學的改變：尤其是膝關節(jié)的創(chuàng)傷史、反復過度使用。關節(jié)超負荷與載荷傳導紊亂，任何原因引起的關節(jié)形狀稍有異常，可改變負荷的傳送及與關節(jié)面的接觸區(qū)，造成骨性關節(jié)炎。當前7頁，總共70頁。骨性關節(jié)炎-臨床表現主要為緩慢進展的關節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫大、活動時有骨擦音、關節(jié)積液以及活動障礙。當前8頁，總共70頁。當前9頁，總共70頁。X線：非對稱性關節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體；關節(jié)變形及半脫位。當前10頁，總共70頁。當前11頁，總共70頁。膝骨關節(jié)炎-診斷標準符合下列情況者，可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，(1)近一個月內經常反復膝關節(jié)疼痛。(2)活動時有摩擦音。(3)膝關節(jié)晨僵≤30min。(4)中老年者（≥40歲)。(5)膝關節(jié)骨端肥大伴有骨質增生。當前12頁，總共70頁。骨關節(jié)炎-治療1、非藥物性治療

*骨性關節(jié)炎健康教育

*有氧鍛煉

*如果身體肥胖、需要減肥

*物理治療：肌肉加強訓練、紫外線

局部照射、磁療、超短波、音頻電

療法。

*專業(yè)治療：包括關節(jié)保護.當前13頁，總共70頁。當前14頁，總共70頁。骨關節(jié)炎-中醫(yī)治療1．溫熱療法

2．手法按摩

3．針灸療法

已經成功應用于多種關節(jié)炎早、中期疼痛的治療。當前15頁，總共70頁。骨關節(jié)炎-藥物性治療控制癥狀的藥物；改善病情的藥物及軟骨保護劑。當前16頁，總共70頁?？刂瓢Y狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減輕疼痛及腫脹，改善關節(jié)的活動。雙氯芬酸等，如果患者合并胃腸道疾病，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。②其它止痛劑：對乙酰氨基酚對骨關節(jié)炎有良好的止痛作用，若不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。當前17頁，總共70頁?？刂瓢Y狀的藥物③局部治療包括局部外用NSAIDs藥物及關節(jié)腔內注射治療。糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數周至數月，但僅適用于關節(jié)腔注射治療，在同一關節(jié)不應反復注射，一年內注射次數應少于4次。關節(jié)腔內注射透明質酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。當前18頁，總共70頁。改善病情藥物及軟骨保護劑

具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節(jié)軟骨，有延緩骨性關節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護軟骨，改善病程。維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關節(jié)炎的治療。當前19頁，總共70頁。骨關節(jié)炎-外科治療

關節(jié)鏡手術截骨術關節(jié)置換術當前20頁，總共70頁。關節(jié)鏡手術

對有明顯關節(jié)疼痛，并對止痛劑、關節(jié)內糖皮質激素注射治療效果不理想的患者，可關節(jié)內予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，可減輕患者的癥狀。還可通過關節(jié)鏡去除軟骨碎片。當前21頁，總共70頁。當前22頁，總共70頁。當前23頁，總共70頁。截骨術

脛骨高位截骨術適用于脛骨關節(jié)內側室OA伴膝內翻畸形。為中、青年病人。歐州骨科中心報告提示優(yōu)良率為70%。認為此術對60歲以下病人，是一種可延緩或免除關節(jié)置換的手術。當前24頁，總共70頁。當前25頁，總共70頁。人工膝關節(jié)置換術年齡在50歲以上，經其他治療方法無效或復發(fā)而病人迫切要求手術者，則可考慮進行人工膝關節(jié)置換。對由于神經肌肉疾患引起膝關節(jié)疾患，如夏科關節(jié)、脊髓前灰質炎等則不適合此手術。急性及慢性化膿性膝關節(jié)感染為手術禁忌證。當前26頁，總共70頁。當前27頁，總共70頁。當前28頁，總共70頁。當前29頁，總共70頁。什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥：髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨炎膝關節(jié)疼痛的常見原因之一?；疾÷?6.2％，且女性高于男性（30-40歲女性50％）。其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個難題。當前30頁，總共70頁。髕骨軟化癥-疾病概述髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應的關節(jié)面也發(fā)生同樣的病理變化，并逐漸形成髕股關節(jié)的反應性增生，后期將形成骨性關節(jié)炎。當前31頁，總共70頁。髕骨軟化癥-癥狀體征多見于中老年，特別是女性體胖者，常有創(chuàng)傷史。膝關節(jié)疼痛：前膝、髕股及髕后，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關節(jié)積液。嚴重者膝關節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立。下蹲試驗陽性。少數行走時有打軟腿現象，晚期可出現髕骨摩擦音及跛行。當前32頁，總共70頁。髕骨軟化癥-臨床表現1、膝關節(jié)活動時有髕下摩擦聲，位置不固定；

2、髕后有彌漫性疼痛，上下樓梯時不適感明顯；

3、半蹲位時膝關節(jié)酸痛無力，髕骨有壓痛感；

4、髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性；

5、輔助檢查：X線片多無陽性發(fā)現。因為它是軟骨病變，當看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時，這實際上是退行性骨關節(jié)病，而不是髕骨軟化癥。膝關節(jié)MRI可以進行早期診斷；早期采用關節(jié)鏡對確診有較高價值，當前33頁，總共70頁。髕骨軟化癥-臨床表現6、髕骨壓磨試驗使髕骨與其相對的股骨髁間關節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感和疼痛不適；7、單腿下蹲試驗單腿下蹲到90°-135°時出現疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立；

8、診斷髕骨軟化癥的主要依據是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗。當前34頁，總共70頁。治療措施

非手術療法：①癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動。②藥物治療：鹽酸氨基葡萄糖，扶他林，中藥。手術療法：癥狀較重者應及時手術。當前35頁，總共70頁。手術療法1.髕骨軟骨切削術包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鉆孔術。2.髕骨成形術：切削去病變的軟骨后，骨質外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。3.人工髕骨表面置換術：晚期髕骨軟化癥。當前36頁，總共70頁。風濕、類風濕關節(jié)炎定義：是一種常見的以關節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F的全身性疾病。疾病特點：風濕常以侵犯大關節(jié)為主，類風濕常以手足小關節(jié)起病，呈對稱性。但常常侵犯多個關節(jié)為特點。類風濕關節(jié)炎也可侵犯膝關節(jié)。病理特點：關節(jié)滑膜慢性炎癥，細胞浸潤，

滑膜翳形成，軟骨及骨組織的

侵蝕，導致關節(jié)結構破壞、功

能喪失。當前37頁，總共70頁。風濕、類風濕關節(jié)炎-病因一、遺傳因素二、感染因素三、其它當前38頁，總共70頁。類風濕關節(jié)炎-臨床表現關節(jié)表現

1.晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時間和關節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動性的指標之一。2.痛與壓痛：出現最早，多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重。當前39頁，總共70頁。風濕、類風濕關節(jié)炎-臨床表現3.關節(jié)腫：多因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關節(jié)均可出現，多為對稱性。4.關節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關節(jié)的半脫位如尺側偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質的破壞、關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關節(jié)畸形的主要原因。5.關節(jié)功能障礙當前40頁，總共70頁。風濕、類風濕關節(jié)炎-臨床表現關節(jié)外表現

1.類風濕結節(jié)2.類風濕血管炎3.肺：間質性病變4.心包炎5.胃腸道6.風濕性腎病7.神經系統(tǒng)：關節(jié)突增生脊髓受壓8.血液系統(tǒng)：貧血很常見。9.干燥綜合征當前41頁，總共70頁。風濕、類風濕關節(jié)炎的分級美國風濕病學院將因本病而影響了生活能力的程度分為4級，即關節(jié)功能分級。Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作。Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目的活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力受限。當前42頁，總共70頁。檢驗及檢查1.血象：輕-中度貧血?；顒悠趐lt增高。2.ESR：無特異性，但是是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。3.CRP：炎癥急性期出現的蛋白，它的增高說明本病的活動性。4.RF：自身抗體?？煞譃镮gM型、IgG型、IgA型。常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的是IgM型RF?？沙霈F于其他多種疾病，故必須結合臨床。當前43頁，總共70頁。檢驗及檢查5.免疫復合物和補體；70%患者血清中出現多種免疫復合物，尤其是在疾病活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高。6.關節(jié)滑液：炎癥時增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細胞占優(yōu)勢。7.類風濕結節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。當前44頁，總共70頁。檢驗及檢查8.關節(jié)X線檢查：對本病的診斷、對關節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關節(jié)的X線攝片最有價值。Ⅰ期：關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端骨質疏松；Ⅱ期：關節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；Ⅲ期：關節(jié)面出現鑿樣破壞性改變；Ⅳ期：關節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強直。當前45頁，總共70頁。類風濕關節(jié)炎-診斷RA診斷標準(ARA,1987)

1、晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)

2、3個或以上關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

3、腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

4、對稱性關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

5、皮下結節(jié)

6、手X線平片改變

7、RF(滴度>1:32)

具備以上4條或以上者可確診為RA

當前46頁，總共70頁。類風濕關節(jié)炎-鑒別診斷1.強直性脊柱炎：多見與男性青壯年、以非對稱性下肢大關節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點。骶髂關節(jié)具有典型的X線改變，有家族史，90%以上患者（人類白細胞B27抗原）HLA-B27陽性，血清RF陰性。2.骨性關節(jié)炎：多見于50歲以上的老年人，關節(jié)痛不如RA明顯，以累及負重關節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠端指關節(jié)出現骨性增殖和結節(jié)為特點。ESR增快不明顯，RF呈陰性。當前47頁，總共70頁。當前48頁，總共70頁。當前49頁，總共70頁。風濕、類風濕關節(jié)炎-治療目的1.減輕或消除因關節(jié)炎引起的關節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關節(jié)、骨的破壞，達到較長時間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關節(jié)的功能；3.促進已破壞的關節(jié)、骨的修復。當前50頁，總共70頁。風濕、類風濕關節(jié)炎-治療

一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。

主要副作用：胃腸反應，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經反應。

當前51頁，總共70頁。風濕、類風濕關節(jié)炎-治療二、糖皮質激素：可迅速消除關節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強的松龍靜脈沖擊治療當前52頁，總共70頁。三、病情緩解用藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：對病情有一定緩解作用。

(一)抗瘧藥：羥氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，對視網膜層有破壞作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。

類風濕關節(jié)炎-治療當前53頁，總共70頁。類風濕關節(jié)炎-治療（二)化療制劑：此類藥物可殺滅抗體，但可沉著于滑膜、淋巴結、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細胞及血小板減少，副作用大。應定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。

當前54頁，總共70頁。四、雷公藤：有抗炎及免疫調節(jié)作用，副作用：月經不調、停經、精子數量減少、胃腸反應、粒細胞減少等。

治療方案多選取用五、化療：常用藥物有：氨甲喋呤、青霉胺、環(huán)磷酰胺等等

風濕、類風濕關節(jié)炎-治療當前55頁，總共70頁。類風濕關節(jié)炎-治療五、手術治療包括關節(jié)置換和滑膜的切除手術。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關節(jié)。這種手術目前只適用于大的關節(jié)，而且手術不能改善類風濕關節(jié)炎本身的病情?；で谐g可以使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發(fā)。當前56頁，總共70頁。

膝關節(jié)半月板損傷

MeniscusInjuryoftheKnee

當前57頁，總共70頁。病理解剖營養(yǎng)供應：無血液供應，營養(yǎng)主要來自滑液僅在與脛骨髁邊緣處接連的周邊，能從滑膜得到血液供應因此，其游離緣一旦破裂（即半月板損傷），很難自行修復當前58頁，總共70頁。病因膝關節(jié)完全伸直時，內外側副韌帶處于緊張狀態(tài)，關節(jié)穩(wěn)定。當足部穩(wěn)定，膝關節(jié)呈半屈位時，半月板后移，此時若突然將膝關節(jié)伸直同時做旋轉活動，半月板受到外力的擠壓和研磨，可發(fā)生破裂。日常勞作、生活中，挑、抬重物，或騎自行車匆忙下車站立不穩(wěn)之際；或在激烈的足球、籃球等運動中，運動員拼搶時，都可能發(fā)生當前59頁，總共70頁。病因半月板損傷。長期從事蹲位或半蹲位工作，如汽車修理工，反復蹲下起立，半月板磨損嚴重，也會損傷。半月板損傷必備的四因素：膝的半屈，內收外展，擠壓和旋轉我國多為外側半月板損傷，因為中國人外側盤狀半月板多，易受損破裂，多見于運動員，礦工，搬運工，男性多于女性，多數病人有明確的膝外傷史當前60頁，總共70頁。癥狀1.急性期受傷后關節(jié)劇痛，不能自動伸直，不能負重行走，關節(jié)腫脹，有積血休息2-3周后，腫脹漸消，關節(jié)功能逐漸恢復，但可再發(fā)（出現膝部疼痛和腫脹，比首發(fā)輕）2.慢性期膝關節(jié)隱痛，時輕時重，走路感到關節(jié)不穩(wěn)，可出現以下癥狀：當前61頁，總共70頁。臨床表現—癥狀1）關節(jié)彈響2）膝無力：行走時突然出現3）關節(jié)交鎖：膝關節(jié)活動時，在稍屈位突然感到有異物卡在關節(jié)內，鎖住關節(jié)，不能屈伸且伴疼痛。經自行活動或牽拉下肢，聽到彈響聲后解鎖，關節(jié)又能伸屈自如。當前62頁，總共70頁。體征急性期不宜進行膝關節(jié)檢查，慢性期股四頭肌萎縮，膝關節(jié)間隙處的壓痛是半月板損傷的重要診斷依據。常用試驗：1.膝過伸試驗2.膝過屈試驗3.研磨試驗4.McMurray征

當前63頁，總共70頁。檢查方法需要時可行關節(jié)內充氣，碘水注射或雙重X造影，或作關節(jié)鏡檢查。常規(guī)方法是攝膝關節(jié)X光片，還可行膝關節(jié)造影。因為半月板是軟骨結構，在常規(guī)X光片上是不顯影的，可向關