舒芬太尼與圍術(shù)期疼痛治療

麻醉篇舒芬太尼基本知識(shí)2疼痛相關(guān)知識(shí)31舒芬太尼在圍術(shù)期疼痛治療的應(yīng)用34舒芬太尼藥理學(xué)性質(zhì)33當(dāng)前1頁(yè)，總共27頁(yè)。疼痛概述疼痛認(rèn)知?dú)v程1979年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)提出疼痛定義1995年提出將疼痛列為第五大生命指征2004年發(fā)起全球鎮(zhèn)痛日（10月11日）的號(hào)召，并將“疼痛治療是人權(quán)”定為口號(hào)疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)當(dāng)前2頁(yè)，總共27頁(yè)。疼痛分類(lèi)根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間以及組織損傷愈合時(shí)間急性疼痛:持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛:持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在根據(jù)疼痛的性質(zhì)傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛（兼?zhèn)湟陨蟽煞N疼痛機(jī)制）當(dāng)前3頁(yè)，總共27頁(yè)。疼痛評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）無(wú)痛劇痛數(shù)字等級(jí)強(qiáng)度量表（NRS）當(dāng)前4頁(yè)，總共27頁(yè)。疼痛評(píng)估語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（VRS）疼痛評(píng)估無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部表情量表

無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛劇痛當(dāng)前5頁(yè)，總共27頁(yè)。圍術(shù)期疼痛及分類(lèi)圍術(shù)期疼痛：以阿片類(lèi)藥物為主要治療手段麻醉操作手術(shù)操作術(shù)后綜合疼痛切口、內(nèi)臟刺激、引流物刺激、繼發(fā)反應(yīng)等Pain術(shù)前原發(fā)疾病急、慢性輕中度疼痛急性中、重度疼痛急、慢性中重度疼痛當(dāng)前6頁(yè)，總共27頁(yè)。手術(shù)后疼痛

循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率消化系統(tǒng)：腸麻痹，腹脹代謝變化：高血糖凝血系統(tǒng)：高凝狀態(tài)呼吸系統(tǒng)：肺活量減少出院時(shí)間：延長(zhǎng)

Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染減少深靜脈栓塞減少神經(jīng)根與周?chē)M織粘連減少肌肉萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)四肢肌力減少術(shù)后住院日控制不當(dāng)?shù)暮蠊刂频卯?dāng)?shù)暮锰幃?dāng)前7頁(yè)，總共27頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇8當(dāng)前8頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼背景1974年1976年1979年1984年2005年首次合成首次上市國(guó)產(chǎn)舒芬太尼上市其化學(xué)和藥理特性首次報(bào)道美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市當(dāng)前9頁(yè)，總共27頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼結(jié)構(gòu)及代謝N去烴基O去甲基無(wú)明顯生物活性有臨床活性，鎮(zhèn)痛效果與芬太尼類(lèi)似，為舒芬太尼十分之一當(dāng)前11頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼安全性高6.569.5277108026716杜冷丁嗎啡芬太尼阿芬太尼舒芬太尼幾種阿片類(lèi)藥LD50/ED50比較--JanssenP.A.J,Thedevelopmentofnewsyntheticnarcotics,inOpioidsinAnesthesiaF.G.Estafanous,Editor,1984,當(dāng)前12頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)--劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.[J]中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(6):454-457--劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.[J]中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(6):454-457當(dāng)前13頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用

舒芬太尼與阿片受體μ親和力高-鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的800-1000倍-靜脈內(nèi)用藥為芬太尼10倍-椎管內(nèi)用藥為芬太尼5倍

舒芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間約為芬太尼2倍

特異性拮抗劑-納洛酮、納美芬、納曲酮當(dāng)前14頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼起效迅速分子量脂溶性解離度

血漿蛋白結(jié)合率舒芬太尼起效迅速當(dāng)前15頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)--費(fèi)宏亮.舒芬太尼減輕全麻氣管插管心血管反應(yīng)的臨床觀(guān)察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志.2008,10(5)結(jié)論：插管即刻及后1、2、3min，與誘導(dǎo)后相比，芬太尼組血壓和心率均上升，有顯著差異（P<0.01）舒芬太尼組無(wú)明顯變化，無(wú)顯著差異（P>0.05）。當(dāng)前16頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼抑制手術(shù)應(yīng)激--高東艷,陳麗等.舒芬太尼對(duì)小兒心臟手術(shù)麻醉中血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響.中國(guó)藥物與臨床.2009.9（2）注：NE為去甲腎上腺素結(jié)論：與芬太尼組比較，舒芬太尼（H）組和舒芬太尼（L）組的NE濃度降低的幅度更加明顯(P<0.05)而升高的幅度較小(P<0.05)。當(dāng)前17頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼縮短恢復(fù)時(shí)間--李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉的對(duì)比觀(guān)察.北京醫(yī)學(xué)。2008.30（3）結(jié)論：舒芬太尼組術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間和、呼吸機(jī)使用時(shí)間均短于芬太尼組。當(dāng)前18頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼不良反應(yīng)率低--孫靜嫻.舒芬太尼和芬太尼用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀(guān)察.包頭醫(yī)學(xué).2007.31(4)結(jié)論：兩組病例的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。不良反應(yīng)情況，舒芬太尼組明顯低于芬太尼組（P＜0.05）。當(dāng)前19頁(yè)，總共27頁(yè)。舒芬太尼呼吸抑制輕--BaileyP.L,etal.DifferencesinmagnitudeanddurationofopioidinducedrespiratorydepressionandanalgesiawithFentanylandsufentanil.AnesthAnalg,1990,70：pp.8-15.n=30,健康成人三種劑量組：舒芬太尼?：0.1,0.2,0.4ug/kg，芬太尼：1.0,2.0,4.0ug/kg。正常對(duì)照反應(yīng)數(shù)值以0.0表示。第一個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)是用藥后5分鐘。

ANESTHANALG1990;70:8-15圖中縱坐標(biāo)表示的是：每分鐘通氣量（VE）與呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）比值斜率當(dāng)前20頁(yè)，總共27頁(yè)。臨床應(yīng)用-麻醉誘導(dǎo)當(dāng)前21頁(yè)，總共27頁(yè)。臨床應(yīng)用-麻醉誘導(dǎo)T0：入室T1：麻醉誘導(dǎo)2min后T2：插管后1minT3:插管后5min結(jié)論：SF組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR值的波動(dòng)幅度明顯低于F組（P＜0.05），說(shuō)明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制麻醉誘導(dǎo)期間刺激所造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。舒芬太尼組（SF組）患者血Cor在T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)均比芬太尼組（F組）同時(shí)間點(diǎn)明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明舒芬太尼能更好的抑制麻醉誘導(dǎo)期間的應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)前22頁(yè)，總共27頁(yè)。臨床應(yīng)用-麻醉維持組別例數(shù)誘導(dǎo)術(shù)中實(shí)驗(yàn)組36丙泊酚2mg/kg+維庫(kù)溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg丙泊酚2-4mg/kg/h+舒芬太尼0.3μg/kg/h對(duì)照組36丙泊酚2mg/kg+維庫(kù)溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg丙泊酚2-4mg/kg/h+舒芬太尼0.2μg/kg/h當(dāng)前23頁(yè)，總共27頁(yè)。臨床應(yīng)用-麻醉維持結(jié)論：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組插管后的平均動(dòng)脈壓和心率均有所升高，對(duì)照組的升高幅度明顯，提示小劑量舒芬太尼并不能完全抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，大劑量舒芬太尼對(duì)插管后致使心率加速、血壓升高的預(yù)防作用更佳。對(duì)照組插管后的腦電雙頻譜指數(shù)明顯升高，但實(shí)驗(yàn)組的變化不大，提示大劑量舒芬太尼才可更有效地抑制大腦皮質(zhì)的興奮作用，降低術(shù)中知曉的可能性。當(dāng)前24頁(yè)，總共27頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛--徐建國(guó)《成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)》針對(duì)術(shù)后需要PCIA的病人，參考劑量如下：負(fù)荷劑量：0.15-0.25μg/kg背景劑量：0.03-0.05μg/(kg*h)Bolus：0.5ml流速：2ml/h鎖定時(shí)間：15min當(dāng)前25頁(yè)，總共27頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛針對(duì)術(shù)后需要PCEA的病人，參考劑量如下：背景劑量:2ml/h，bolus:3ml，鎖定時(shí)間：15-30min方案一（婦科手術(shù)）：0.4μg/ml的舒芬太尼+0.125%羅哌卡因方案二（腹部大手術(shù)）：0.75μg/ml的舒芬太尼+0.2%羅哌卡因方案三（關(guān)節(jié)置換術(shù)）：1.25μg/ml的舒芬太尼+0.125%羅哌卡因當(dāng)前26頁(yè)，總共27頁(yè)。阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類(lèi)型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無(wú)效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類(lèi)藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類(lèi)藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴(lài)規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮