蛋白尿的診斷與鑒別

蛋白尿的診斷與鑒別當(dāng)前1頁，總共97頁。尿液的形成尿液是血液經(jīng)過腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管重吸收和排泌所產(chǎn)生的終末代謝產(chǎn)物。當(dāng)前2頁，總共97頁。一、腎小球?yàn)V過屏障當(dāng)前3頁，總共97頁。功能：孔徑屏障足細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞電荷屏障帶有負(fù)電荷腎小球?yàn)V過屏障功能：

當(dāng)前4頁，總共97頁。腎小球?yàn)V過屏障特點(diǎn)：

選擇通透性高通透——水、粒子、小分子物質(zhì)低通透——血漿蛋白、大分子物質(zhì)當(dāng)前5頁，總共97頁。二、正常蛋白排泄濾過排泌重吸收腎小球?yàn)V過；腎小管重吸收；腎及尿路排泌當(dāng)前6頁，總共97頁。正常尿蛋白排泄健康成人每24h排泄總蛋白不超過150mg（其中大約1/3是白蛋白，2／3球蛋白）。尿內(nèi)出現(xiàn)的蛋白主要來自血漿蛋白，另外腎小管也分泌少量蛋白。蛋白尿的產(chǎn)生與腎小球毛細(xì)血管的組織結(jié)構(gòu)和腎小管的生理特性有關(guān)。另外，血流動力也是必不可少的參與因素。當(dāng)前7頁，總共97頁。三、尿蛋白組成血漿蛋白腎小球?yàn)V出近曲小管回吸收99%，（白蛋白，血漿蛋白的小片段）免疫球蛋白片斷其他血漿蛋白腎和泌尿生殖系組織蛋白40%15%5%40%當(dāng)前8頁，總共97頁。蛋白尿與腎臟損害蛋白尿(proteinuria)是腎臟病的標(biāo)志，尿蛋白測定有助于腎臟病的診斷、可預(yù)測疾病的變化以及對治療的反應(yīng)。蛋白尿不僅是腎臟疾病最常見的病理生理改變，而且作為一個(gè)獨(dú)立因素參與腎臟病變過程。是腎損害的標(biāo)志物,是腎衰發(fā)生發(fā)展中起決定作用的因素之一。持續(xù)性蛋白尿會造成慢性腎臟?。–KD）的進(jìn)展，蛋白尿水平與慢性腎衰竭（CRF）進(jìn)展速度密切相關(guān)，在腎臟慢性病變的進(jìn)展中起重要作用。大量蛋白尿本身除反映腎臟組織損害程度外，對腎小管間質(zhì)可造成嚴(yán)重?fù)p害。腎小管間質(zhì)損害與否以及其損害的程度是決定各種腎臟疾病進(jìn)展和預(yù)后的主要因素。當(dāng)前9頁，總共97頁。蛋白尿促進(jìn)腎臟病發(fā)展：依據(jù)1蛋白尿程度與腎臟病預(yù)后相關(guān)2動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：大量蛋白尿可導(dǎo)致腎組織損害和纖維化3尿蛋白中含有多種促使腎臟炎癥、或纖維化反應(yīng)的物質(zhì)，尤其對腎小管造成損害。當(dāng)前10頁，總共97頁。蛋白尿和進(jìn)展性腎臟疾病臨床實(shí)驗(yàn)REIN（RamiprilEfficacyinNephropathy）試驗(yàn)?zāi)虻鞍譯/24hGFRml/min/mo/1.73m2腎存活率/年1g0.130.2197%2g0.480.2287.5%4g0.900.3778.5%4g1年透析當(dāng)前11頁，總共97頁。蛋白尿是糖尿病總體死亡率

和心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(總體死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿當(dāng)前12頁，總共97頁。

定義正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽性或尿定量試驗(yàn)超150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等價(jià)于++++5.0當(dāng)前13頁，總共97頁。暫時(shí)增加發(fā)熱、劇烈運(yùn)動、心衰、急輸高滲白蛋白加壓藥物（AngII）健康成人尿中排出蛋白總量〈150mg/24h,青少年可略高，上限為300mg/24h當(dāng)前14頁，總共97頁。（二）蛋白尿定義（1）蛋白尿-尿蛋白量>150mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢測蛋白陽性。（2）微量白蛋白尿-尿白蛋白量>30mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢測蛋白陰性。（3）大量蛋白尿3.5g/day/1.73m2體表面積（成人） 40mg/m2/day （兒童） 尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0（任意一尿）以3.5g分類本身沒有診斷價(jià)值，但大量蛋白尿如20g要考慮腎小球疾病淀粉樣變、局灶節(jié)段腎小球硬化、膜性腎病，而且大量蛋白尿影響預(yù)后。當(dāng)前15頁，總共97頁。四、蛋白尿分類類型腎小球發(fā)生機(jī)理選擇通透性破壞蛋白性質(zhì)白蛋白和球蛋白腎小管重吸收障礙低分子量蛋白（2-M等）溢出濾過重吸收血紅、肌紅、Ig組織分泌、破壞組織蛋白當(dāng)前16頁，總共97頁。

腎小球性腎小管性溢出性分泌性尿蛋白量+～++++±～++

不一

很少

可達(dá)30g/d

1g/d

+～+++尿蛋白電泳高、中分子低分子低分子中分子分子量6～100萬1500～4萬＜4.5萬＞10萬尿溶菌酶不增高↑↑不高不高尿C3

可增高（一）

（一）

（一）尿β2

微量↑↑

（一）

（一）尿FDP可增高（一）（－）或（＋）（－）四、蛋白尿分類當(dāng)前17頁，總共97頁。2.時(shí)間和體位

雖然診斷價(jià)值不大，但對預(yù)后判斷可能有意義。一過性：是指尿蛋白呈暫時(shí)性增加，數(shù)天內(nèi)可消失，這種情況多見于兒童或青年。間隙性：有病理意義，尤其發(fā)作時(shí)蛋白量大。持續(xù)性：更嚴(yán)重疾病，病理性應(yīng)作尿蛋白定量及組成成份分析，并結(jié)合臨床進(jìn)一步分析原因，是腎前性的，腎性的，還是腎后性的；注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血壓、肥胖、淀粉樣變性等體位型：直立產(chǎn)生蛋白尿，臥位消失。10~60%病人腎活檢呈非特異損傷。70~80%多年后正常，長期預(yù)后佳（伴血尿、高血壓預(yù)后差）。恒定型：病理意義較體位性大得多。孤立性：尿檢（+）其他均（-），見于小球、小管、溢出、組織。原發(fā)和繼發(fā)性腎小球腎炎:如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。原發(fā)性腎小管間質(zhì)疾病:如反流腎病、腎發(fā)育不良、急性間質(zhì)性腎炎等。當(dāng)前18頁，總共97頁。

發(fā)生機(jī)制√腎小球?yàn)V過膜損傷或通透性增加

√腎小管重吸收減少

√蛋白溢出增多√腎小管和尿路細(xì)胞的排泄增多√腎組織破壞√體位和運(yùn)動的影響

當(dāng)前19頁，總共97頁。診斷流程當(dāng)前20頁，總共97頁。分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應(yīng)，尿沉渣中可見多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。尿液長時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別。有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。淋巴尿：當(dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時(shí)，不一定呈乳糜狀。當(dāng)前21頁，總共97頁。判斷蛋白尿是生理性或病理性當(dāng)前22頁，總共97頁。生理性蛋白尿⑴功能性蛋白尿一般為暫時(shí)性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在劇烈運(yùn)動后或發(fā)熱過程中，過度寒冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。以往無腎臟病史，尿蛋白陰性腎功能正常。當(dāng)前23頁，總共97頁。⑵體位性蛋白尿一般小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續(xù)測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立位時(shí)壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。直立試驗(yàn)：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位，后枕及足跟靠墻，后腰部墊一小枕使腰部前挺，直立15～20分鐘后再留尿，檢測直立前后尿蛋白量。試驗(yàn)陽性者：直立前尿蛋白陰性，直立后尿蛋白顯著增加。當(dāng)前24頁，總共97頁。⑶運(yùn)動后蛋白尿

正常人在運(yùn)動后會出現(xiàn)蛋白尿。運(yùn)動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運(yùn)動停止后0.5h內(nèi)出現(xiàn)尿蛋白量的最高峰。當(dāng)前25頁，總共97頁。病理性蛋白尿

指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點(diǎn)是尿蛋白持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。當(dāng)前26頁，總共97頁。1.腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）是由于腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見的類型,見于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。是由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點(diǎn)一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

當(dāng)前27頁，總共97頁。2.腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由于腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。

當(dāng)前28頁，總共97頁。3.溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是由于血循環(huán)中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，并超過腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點(diǎn)：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；③是早期腎小球功能正常。

當(dāng)前29頁，總共97頁。4.分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）

指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質(zhì)所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿的基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所產(chǎn)生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。當(dāng)前30頁，總共97頁。5.組織性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時(shí)，含量可增加。如腎小球腎炎時(shí)尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時(shí)尿中可查到與中流有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。當(dāng)前31頁，總共97頁。確定尿蛋白質(zhì)的組成成分血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球?yàn)V過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。當(dāng)前32頁，總共97頁。確定蛋白尿的程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g當(dāng)前33頁，總共97頁。確定蛋白尿的選擇性蛋白質(zhì)小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球?yàn)V過膜損傷輕腎小球?yàn)V過膜損傷較重分子量大小

當(dāng)前34頁，總共97頁。蛋白尿定量及病因的確定

腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時(shí)通常有腎小球病變引起的蛋白尿當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時(shí)稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變當(dāng)前35頁，總共97頁。確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌見于腎盂腎炎當(dāng)前36頁，總共97頁。高尿酸血癥見于痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟應(yīng)用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥或其它化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿考慮為藥物性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史考慮為遺傳性腎炎當(dāng)前37頁，總共97頁。腎性蛋白尿的鑒別診斷一般根據(jù)病史、體查及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，進(jìn)行綜合分析，可得出初步診斷。當(dāng)前38頁，總共97頁。

①尿蛋白含量一般較多，常在1g/24h以上②常伴血尿、水腫、高血壓或腎小球?yàn)V過功能低下等。③伴低蛋白血癥和高脂血癥

腎小球性蛋白尿

當(dāng)前39頁，總共97頁。1.原發(fā)性腎小球疾病⑴腎病綜合征大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低蛋白血癥（30g/L）水腫高脂血癥當(dāng)前40頁，總共97頁。⑵急性鏈球菌感染后腎炎常見于兒童咽炎后6-10d發(fā)病起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿伴蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿，尿少、伴不同程度的氮質(zhì)血癥當(dāng)前41頁，總共97頁。鏈球菌感染后腎炎以β溶血性鏈球菌感染為最常見。該型鏈球菌可產(chǎn)生使內(nèi)源性IgG成為免疫原的涎酸苷酶，從而產(chǎn)生IgG抗體?？笽gG抗體復(fù)合物在腎臟沉積而引起增殖性腎小球腎炎。這類腎炎最突出的表現(xiàn)之一即尿內(nèi)蛋白量一般不超過3．5g／d，多伴有血尿和紅細(xì)胞管型。當(dāng)前42頁，總共97頁。當(dāng)前43頁，總共97頁。當(dāng)前44頁，總共97頁。⑶急進(jìn)性腎小球腎炎起病急少尿甚至無尿、血尿明顯出現(xiàn)蛋白尿，量不大血壓升高常迅速發(fā)生和發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化當(dāng)前45頁，總共97頁。⑷IgA腎病起病前多有感染，常為上呼吸道感染臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎綜、高血壓、慢性腎衰等血清IgA增高，補(bǔ)體正常當(dāng)前46頁，總共97頁。當(dāng)前47頁，總共97頁。當(dāng)前48頁，總共97頁。2.繼發(fā)性腎小球疾?、爬钳徯阅I炎臨床表現(xiàn)為蛋白尿（尿蛋白定量>0.5g/24h）、細(xì)胞管型尿、高血壓、水腫及腎功能不全常伴有溶血性貧血或全血細(xì)胞減少，血沉增快，血漿丙種球蛋白升高，抗核抗體陽性伴低補(bǔ)體血癥當(dāng)前49頁，總共97頁。⑵紫癜性腎炎常有腹痛、關(guān)節(jié)痛、紫癜等癥狀，或分別出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，蛋白尿、水腫當(dāng)前50頁，總共97頁。⑶糖尿病腎病多見于中老年人常見于病程10年以上的糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改變當(dāng)前51頁，總共97頁。糖尿病腎病糖尿病性腎病患者蛋白尿的發(fā)生除了有電荷屏障的變化，孔徑屏障也有改變。這種患者的蛋白尿選擇性差，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。當(dāng)發(fā)生孔徑屏障變化時(shí)，大分子物質(zhì)可通過濾膜，在腎小球基底膜可見裂隙或局部斷裂，上皮細(xì)胞的局部脫落或因蛋白碎片物質(zhì)沉積而導(dǎo)致局部扭曲。這說明腎小球毛細(xì)血管壁的完整性受到了損害。當(dāng)前52頁，總共97頁。

⑷乙肝(HBV)相關(guān)性腎炎多見于兒童及青少年以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)血清HBV抗原陽性患腎小球腎炎，并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎腎活檢切片中發(fā)現(xiàn)HBV抗原當(dāng)前53頁，總共97頁。⑸腎淀粉樣變

多見于40歲以上者，男多于女。

有慢性感染或炎癥病史

最早期的臨床表現(xiàn)是蛋白尿的出現(xiàn)

蛋白尿?yàn)榇蠓肿?，無選擇性

腎受累時(shí)體積增大當(dāng)前54頁，總共97頁。薄基底膜病持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少腎功能損害少見無IV型膠原異常EM:GBM呈彌漫變薄<250nm，但無分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn)遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳致病基因：COL4A3,COL4A43.先天性腎小球疾病當(dāng)前55頁，總共97頁。

①尿蛋白一般低于1g/24h②成分以溶菌酶及B2-微球蛋白為主③伴多尿、口渴、多飲、肌無力、糖尿及酸中毒等④腎小管功能檢查受損腎小管性蛋白尿當(dāng)前56頁，總共97頁。⑴腎盂腎炎蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h尿白細(xì)胞較多，可見白細(xì)胞管型尿病原學(xué)培養(yǎng)陽性抗菌藥物治療有效當(dāng)前57頁，總共97頁。腎腫大充血，表面散在多數(shù)大小不等的膿腫，

周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。

急性腎盂腎炎當(dāng)前58頁，總共97頁。腎包膜緊張，表面多個(gè)乳白色膿點(diǎn)，腎盂腎盞充血，水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下有細(xì)小的膿腫。

當(dāng)前59頁，總共97頁。上行感染造成的急性腎盂腎炎。在低倍鏡下,中部和左側(cè)的腎小管中充滿了無數(shù)的中性粒細(xì)胞當(dāng)前60頁，總共97頁。在高倍鏡下，可見本例急性腎盂腎炎的腎小管和腎間質(zhì)中有中性粒細(xì)胞。當(dāng)前61頁，總共97頁。有反復(fù)多發(fā)性尿路感染的病人。在低倍鏡下，可見大量慢性炎癥細(xì)胞。慢性腎盂腎炎當(dāng)前62頁，總共97頁。在高倍鏡下，可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。漿細(xì)胞卻是慢性腎盂腎炎的特點(diǎn)。當(dāng)前63頁，總共97頁。當(dāng)前64頁，總共97頁。⑵間質(zhì)性腎炎①急性間質(zhì)性腎炎由急性全身性感染、過敏、中毒等所致少尿、蛋白尿、血尿、管型尿重癥可出現(xiàn)急性腎衰當(dāng)前65頁，總共97頁。②慢性間質(zhì)性腎炎由急性間質(zhì)性腎炎演變而來，也可由代謝障礙疾病、血液病、藥物等引起少量蛋白尿，定量不超過2g/24h可有管型、紅、白細(xì)胞尿腎濃縮功能減退當(dāng)前66頁，總共97頁。多發(fā)性骨髓瘤

√好發(fā)于中老年，男性多見√特征性臨床表現(xiàn)：⊕骨痛⊕血清單株免疫球蛋白增高⊕蛋白電泳有M蛋白⊕尿本周蛋白陽性⊕骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上），并伴有質(zhì)的改變溢出性蛋白尿當(dāng)前67頁，總共97頁。蛋白尿臨床分析時(shí)應(yīng)注意的問題蛋白尿的多少與腎臟病變程度沒有確切的對應(yīng)關(guān)系長期大量的蛋白尿?qū)δI小管有損傷，對大量蛋白尿應(yīng)予重視蛋白尿由少變多時(shí)，通常表示病變加重；治療后，尿蛋白由多變少時(shí)，有兩種可能：治療有效或者腎臟病變惡化，可以通過肌酐清除率鑒別對于體位性蛋白尿宜長期隨訪觀察

當(dāng)前68頁，總共97頁。五、尿蛋白檢查1.尿液收集：根據(jù)臨床需要，定性、半定量、定量。24h，任一次尿。

懷疑直立性蛋白尿

起床后 睡覺時(shí)

起床時(shí)比較（1）與（2）蛋白質(zhì)量（1）（2）當(dāng)前69頁，總共97頁。2.定性試驗(yàn)

試帶法 原理：四溴酚藍(lán)作為指示劑，利用PH敏感顏色變化 檢測范圍：白蛋白敏感性10~30mg/dl

假陽性：（高度濃縮，比重1.026或以上，堿性PH8）劇烈運(yùn)動后、高熱、藥物。 假陰性：球蛋白、小管性蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤等小分子蛋白、輕鏈等,稀釋尿。 最簡單篩選方法。當(dāng)前70頁，總共97頁。3.半定量測定原理：蛋白沉淀方法：加熱醋酸，硫柳酸，三氯醋酸 硫柳酸更敏感，3~5mg/dl假陽性：濃縮尿，造影劑，高濃度青霉素或先鋒霉素假陰性：稀釋尿，過堿性尿優(yōu)點(diǎn)：除白蛋白還可測球蛋白，糖蛋白缺點(diǎn)：過于敏感，易假陽性當(dāng)前71頁，總共97頁。4.定量測定好的方法應(yīng)具備： 操作簡單、快速、測量范圍寬、靈敏度高（1）麗春紅-S法 蛋白質(zhì)+麗春紅-S染料 沉淀+堿性溶液紫色 分光光度計(jì)比色，計(jì)算蛋白量 參考范圍46.518.1mg/L（2）考馬斯亮藍(lán)法 酸性考馬斯亮藍(lán)為紅色+尿液蛋白質(zhì)藍(lán)色 與蛋白標(biāo)準(zhǔn)液比色，算出尿液蛋白質(zhì)三氯醋酸當(dāng)前72頁，總共97頁。5，尿蛋白/尿肌酐（尿白蛋白/尿肌酐）任一次尿蛋白：尿蛋白與肌酐比值NKF-K/DOQI認(rèn)為：0.2以上蛋白尿，3以上腎病水平蛋白尿優(yōu)點(diǎn)：留尿有困難或不能留的病人當(dāng)前73頁，總共97頁。24h尿蛋白定量

因正常尿檢中含有蛋白質(zhì)，故尿蛋白定量在臨床上很重要。方法很多，常需留取24h尿，加入甲苯1-2ml作為防腐劑。對一般患者檢驗(yàn)?zāi)虻鞍拙捎秒S機(jī)取尿測蛋白定性，持續(xù)數(shù)次發(fā)現(xiàn)“+”以上，再作24小時(shí)定量檢驗(yàn)。當(dāng)前74頁，總共97頁。7，微量白蛋白尿定義：20~200g/min；30~300mg/24h

白蛋白/肌酐2.5-25mg/mmol（男），3.5-35（女）方法：放射免疫彌散，放射免疫測定，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）意義：早期糖尿病腎病心腦血管病 全身內(nèi)皮功能紊亂注意事項(xiàng)：晨尿，血糖、血壓控制，勿過度運(yùn)動，留尿容器清潔

當(dāng)前75頁，總共97頁。尿微量白蛋白意義常規(guī)尿蛋白：提示腎臟，特別是腎小球局部炎癥或損害，致濾過膜通透性增加所致。尿微量白蛋白：常規(guī)尿蛋白（-），提示腎臟(腎單位)內(nèi)存在高濾過，高灌注的功能改變。主要用于糖尿病腎病和高血壓性腎病的早期診斷，治療。當(dāng)前76頁，總共97頁。

幫助腎臟病的診斷總/白蛋白檢測 判斷腎臟病進(jìn)展 對治療反應(yīng) 篩查選擇性（大分子/白蛋白）清除比值（IgG/alb）腎小球性選擇性0.1

非選擇性0.5

估計(jì)MCD治療反應(yīng);不能推測病因 糖尿病腎損傷，微白蛋白尿心血管合并癥，高血壓心血管事件死亡率

區(qū)分上、下尿路感染 職業(yè)病監(jiān)測（重金屬中毒）尿2微球測定 診斷腎移植排異意義有限不能鑒別腎臟病的病因 當(dāng)前77頁，總共97頁。尿液小分子蛋白的測定β2-微球蛋白(β2-MG)α1-微球蛋白視網(wǎng)醇結(jié)合蛋白(RBP)尿蛋白-1(Protein-1)當(dāng)前78頁，總共97頁。1.β2-微球蛋白(β2-MG)

尿濃度約為70～80ug/g肌酐。酸性、慶大霉素、細(xì)菌使之降解，需見化堿化尿液，同時(shí)加用抗菌素(慶大酶素除外)。當(dāng)前79頁，總共97頁。β2-MG的特異性較差，許多全身性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)節(jié)病、急性排異、AIDS病等β2-MG的產(chǎn)生均增加。

當(dāng)前80頁，總共97頁。

2.視網(wǎng)醇結(jié)合蛋白(RBP):

尿濃度約為50-70ug/g肌酐。與β2-MG相比RBP有兩大優(yōu)點(diǎn):1.RBP在酸性尿液中穩(wěn)定性較強(qiáng)，尿液標(biāo)本的留取無須任何處理。2.特異性較高，臨床上唯有腎功能衰竭能使血清RBP增高。利尿劑可影響RBP的排出，測定RBP時(shí)病人應(yīng)停用利尿劑。

當(dāng)前81頁，總共97頁。3.α1-微球蛋白(α1-m):

尿濃度低于20mg/g肌酐(30mg/24h)。因其尿內(nèi)濃度顯著高于β2-MG和RBP，使實(shí)驗(yàn)檢測的準(zhǔn)確性和重復(fù)性大為提高，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想的指標(biāo)。

當(dāng)前82頁，總共97頁。β2-MG：穩(wěn)定性，特異性較差。RBP：穩(wěn)定性，特異性較高。α1-MG：尿濃度高，實(shí)驗(yàn)誤差小。Protein-1：敏感性最高。當(dāng)前83頁，總共97頁。尿蛋白電泳十二烷基磺酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS)在一定的PH溶液中，蛋白質(zhì)成為帶電荷的質(zhì)點(diǎn)，在電場中受自身電荷大小、質(zhì)量、溶液的離子強(qiáng)度和粘度、支持物的理化性質(zhì)等影響，具有不同的遷移率，從而達(dá)到不同組分蛋白的分離。蛋白與SDS結(jié)合，形成均帶負(fù)電荷的復(fù)合物，加之聚丙烯酰胺交聯(lián)網(wǎng)的分子篩效應(yīng)，使蛋白尿在電場中達(dá)到按分子大小分離。當(dāng)前84頁，總共97頁。結(jié)果判斷小分子量蛋白尿：Mr10000~70000中分子量蛋白尿:Mr50000~70000大分子量蛋白尿:Mr50000~100000混合性蛋白尿:Mr10000~100000當(dāng)前85頁，總共97頁。選擇性蛋白尿意義與臨床應(yīng)用當(dāng)腎小球受損較輕時(shí)，具有中、小分子量白蛋白濾出，說明腎小球?yàn)V過膜的選擇性好，稱為選擇性蛋白尿。常見于微小病變型腎病。當(dāng)腎小球損傷嚴(yán)重時(shí)，則大分子量的蛋白質(zhì)便出現(xiàn)于尿