頸、腰椎間盤(pán)突出癥的診斷及鑒別診斷

頸、腰椎間盤(pán)突出癥的診斷及鑒別診斷當(dāng)前1頁(yè)，總共81頁(yè)。概述頸腰背痛不是一種獨(dú)立的疾病，而是一組可以引起頸腰背部疼痛的脊柱、神經(jīng)根和軟組織疾患的總稱(chēng)。頸、腰椎間盤(pán)突出癥是引起頸腰背痛最為常見(jiàn)的疾病之一頸腰背痛疾病常被誤診為頸、腰椎間盤(pán)突出癥。當(dāng)前2頁(yè)，總共81頁(yè)。頸椎間盤(pán)突出癥的診斷流行病學(xué)資料多發(fā)年齡：40～50歲多發(fā)部位：C4/5，C5/6首發(fā)癥狀：頸、肩胛角內(nèi)上區(qū)及上肢痛當(dāng)前3頁(yè)，總共81頁(yè)。臨床分型及表現(xiàn)目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi)方法根據(jù)突出的部位：上位頸間盤(pán)突出和下位頸間盤(pán)突出，以C3/4為界根據(jù)突出的方向：前突出、后突出、椎體內(nèi)突出、側(cè)突出根據(jù)突出節(jié)段多寡：?jiǎn)喂?jié)段突出和多節(jié)段突出突出的位置：側(cè)方突出、極外側(cè)突出、中央型突出當(dāng)前4頁(yè)，總共81頁(yè)。根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：易于掌握和指導(dǎo)臨床治療神經(jīng)根型：發(fā)病率約為椎間盤(pán)突出癥的90%。早期癥狀，頸痛，急性斜頸，反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間“落枕”。常見(jiàn)的癥狀：上肢和手麻，頸部酸軟無(wú)力脹痛。頸痛劇烈不敢轉(zhuǎn)頭，伴有肩胛區(qū)內(nèi)上角針刺樣、放電樣、抽搐樣疼痛，枕后，耳后疼痛。頸部側(cè)曲過(guò)伸、咳嗽、打噴嚏，甚至大聲說(shuō)話時(shí)均能誘發(fā)頸肩臂的疼痛加劇。嚴(yán)重者手部肌肉萎縮，動(dòng)作笨拙，精細(xì)動(dòng)作困難。當(dāng)前5頁(yè)，總共81頁(yè)。頸椎間盤(pán)突出癥神經(jīng)根型的癥狀和體征突出間隙受損神經(jīng)根疼痛部位感覺(jué)異常肌力減退腱反射減弱C4/5C5頸肩胛內(nèi)上緣肩部和上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌肱三角肌和二頭肌肱二頭肌C5/6C6頸、肩、肩胛內(nèi)緣，上臂外側(cè)，前臂橈側(cè)，偶前胸前臂橈側(cè)拇指肱二頭肌肱二頭肌橈骨膜C6/7C7與上相似，前臂背側(cè)前臂外側(cè)中，示指肱三頭肌橈側(cè)伸腕肌肱二頭肌橈骨膜C8~T1C8累及前臂尺側(cè)小指及四指尺側(cè)手內(nèi)在肌及尺側(cè)伸腕肌無(wú)當(dāng)前6頁(yè)，總共81頁(yè)。常用檢查臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaton征）椎間孔加壓試驗(yàn)（Sperling征）椎間孔分離試驗(yàn)當(dāng)前7頁(yè)，總共81頁(yè)。脊髓型：四肢不全癱，或下肢無(wú)力，發(fā)緊，行走困難。占頸椎間盤(pán)突出癥的5%～9%。中年人多見(jiàn)。90%患者為隱匿緩慢發(fā)病，無(wú)頸痛史和頸部活動(dòng)受限。先雙腳麻木繼之膝關(guān)節(jié)發(fā)軟，無(wú)力，走路似“無(wú)根”，踏棉花感。一般麻木從腿開(kāi)始逐漸發(fā)展到上肢，該型病人均表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)，當(dāng)前8頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前9頁(yè)，總共81頁(yè)。頸性眩暈型：多節(jié)段間盤(pán)突出或外側(cè)突出型患者常會(huì)出現(xiàn)眩暈，頭痛，四肢無(wú)力，猝倒等一系列-基底動(dòng)脈供血不全癥狀。過(guò)去多強(qiáng)調(diào)這種頸性眩暈系由鉤突關(guān)節(jié)增生肥大直接壓迫椎動(dòng)脈所致。近年來(lái)研究結(jié)果表明間盤(pán)退變，頸椎失穩(wěn)和間盤(pán)突出，激惹椎旁交感神經(jīng)叢導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣是更常見(jiàn)。間歇性發(fā)作，牽引可緩解癥狀，臨床表現(xiàn)也支持和符合頸椎間盤(pán)突出的流行病學(xué)特點(diǎn)。當(dāng)前10頁(yè)，總共81頁(yè)。頸性眩暈癥的臨床表現(xiàn)：除眩暈外還合并耳鳴，耳聾，甚至失聽(tīng)，視物一過(guò)性障礙（復(fù)視，花眼，眼球震顫，視物模糊），心慌，心前區(qū)難受，偏頭痛以及聲音嘶啞，下頜酸脹等下頜抑制相或興奮相臨床表現(xiàn)。當(dāng)前11頁(yè)，總共81頁(yè)。影像學(xué)檢查X線檢查：正側(cè)，雙斜位。發(fā)現(xiàn)異常改變部位和臨床體征相符合者，加做CT和MRICT掃描：可顯示間盤(pán)突出的類(lèi)型，骨贅形成與否，是否合并后縱韌帶骨化和黃韌帶鈣化或骨化，小關(guān)節(jié)突的增生肥大程度。使用軟組織窗和骨窗成像來(lái)觀察間盤(pán)和骨性結(jié)構(gòu)的異常表現(xiàn)。矢狀位和脊髓問(wèn)題，椎動(dòng)脈三維CT血管成像擴(kuò)展了CT臨床應(yīng)用的價(jià)值。當(dāng)前12頁(yè)，總共81頁(yè)。MRI檢查：是一種無(wú)創(chuàng)性無(wú)反射性損傷的有診斷及鑒別意義的直觀而清楚的一項(xiàng)檢查?？蓮氖笭钗患拜S位，三維立體的對(duì)間盤(pán)突出的節(jié)段，程度，形態(tài)及脊髓受壓損害的病理改變進(jìn)行影像學(xué)檢測(cè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共81頁(yè)。磁共振血管成像(MRA)：是一種利用流體效應(yīng)和相位效應(yīng)兩個(gè)基本成像原理的時(shí)間飛躍法和相對(duì)對(duì)比法進(jìn)行頸部血管成像的一種磁共振新技術(shù)。同CT血管造影（CTA），數(shù)字減影血管造影（DSA）相比，MRA不須應(yīng)用任何含碘造影劑，無(wú)放射性損害，無(wú)介入性損傷。當(dāng)前14頁(yè)，總共81頁(yè)。椎間盤(pán)造影肌電圖檢查：鑒別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病與脊髓性頸椎間盤(pán)突出癥方面有一定的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)前15頁(yè)，總共81頁(yè)。診斷典型的頸椎間盤(pán)突出癥的各型臨床表現(xiàn)和頸椎影像學(xué)表現(xiàn)相符，診斷即可確立。當(dāng)前16頁(yè)，總共81頁(yè)。鑒別診斷肩關(guān)節(jié)周?chē)祝杭s1/3神經(jīng)根型頸椎間盤(pán)突出癥患者，因肩關(guān)節(jié)失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)而合并肩關(guān)節(jié)周?chē)?。此種患者除肩關(guān)節(jié)周?chē)妆憩F(xiàn)外，尚有頸痛，上肢神經(jīng)學(xué)檢查有異常表現(xiàn)。當(dāng)前17頁(yè)，總共81頁(yè)。胸廓出口綜合征：多為前斜角肌肥大，纖維化或頸肋卡壓臂叢神經(jīng)和（或）鎖骨下動(dòng)脈所致，偶爾也可由第七頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)引起。臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)和（或）正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛，麻木，無(wú)力，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，淺感覺(jué)異常，皮膚發(fā)涼蒼白等?；贾獕航档?，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，尤其令患者深吸氣后屏氣，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，上肢高舉時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失（Adson試驗(yàn)）。當(dāng)前18頁(yè)，總共81頁(yè)。肺癌：肺尖部非典型肺癌可浸襲臂叢，出現(xiàn)肩部和上肢疼痛麻木，疼痛較劇烈。若胸片顯示肺癌征象和出現(xiàn)Horner征，鑒別診斷并不困難，頸椎MRI可以區(qū)別兩類(lèi)疾病。當(dāng)前19頁(yè)，總共81頁(yè)。椎管內(nèi)腫瘤：早期可存在神經(jīng)根刺激癥狀，后期出現(xiàn)因腫瘤體椎管內(nèi)占位導(dǎo)致脊髓損害的臨床表現(xiàn)。盡憑物理檢查難以區(qū)分，頸椎MRI可資鑒別當(dāng)前20頁(yè)，總共81頁(yè)。右側(cè)椎間孔神經(jīng)源性腫瘤當(dāng)前21頁(yè)，總共81頁(yè)。后縱韌帶骨化（OPLL）：神經(jīng)根受累，脊髓受損表現(xiàn)同頸椎間盤(pán)突出癥難以區(qū)別。頸椎CT具有診斷及鑒別診斷的價(jià)值。OPLL患者頸椎MRI常常顯示多間盤(pán)退變或突出，但脊髓受壓變形的前緣和突出退變間盤(pán)尾端并不直接相觸，之間有一不規(guī)則低信號(hào)或無(wú)信號(hào)區(qū)。當(dāng)前22頁(yè)，總共81頁(yè)。

后縱韌帶骨化黃韌帶肥厚當(dāng)前23頁(yè)，總共81頁(yè)。頸椎管狹窄：其臨床癥狀與體征酷似頸椎間盤(pán)突出癥，但其多間盤(pán)退變膨出，后縱韌帶及黃韌帶肥厚鈣化，關(guān)節(jié)突肥大，脊髓多節(jié)段前后受壓等，椎管矢狀徑<10mm當(dāng)前24頁(yè)，總共81頁(yè)。中立前屈后伸中立當(dāng)前25頁(yè)，總共81頁(yè)。肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥：此病系脊髓前角細(xì)胞，腦干運(yùn)動(dòng)核和皮質(zhì)脊髓束受損害的一種原因不明性疾病，因其發(fā)生在頸膨大處，不典型者易與頸椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的脊髓病相混淆，影像學(xué)有時(shí)難以區(qū)分，前者僅表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)，但缺乏軀干部淺感覺(jué)障礙，有明顯上肢肌肉萎縮伴肌束震顫，侵犯延髓者吞咽困難，電生理異常。當(dāng)前26頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥當(dāng)前27頁(yè)，總共81頁(yè)。概述腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核，軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。腰椎間盤(pán)是臨床上的常見(jiàn)病或多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見(jiàn)的原因。當(dāng)前28頁(yè)，總共81頁(yè)。DiscClassificationProtrusionExtrusionCanalDiscBonyEndplate

NormalBulge當(dāng)前29頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前30頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)腰骶痛下肢放射痛（坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)）馬尾綜合征下肢麻或/和冷涼脊柱姿勢(shì)改變及壓痛點(diǎn)神經(jīng)根功能改變直腿抬高試驗(yàn)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)，屈頸試驗(yàn)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)當(dāng)前31頁(yè)，總共81頁(yè)。常見(jiàn)的腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)突出部位腰3/4腰4/5腰5/骶1受累神經(jīng)腰4神經(jīng)根腰5神經(jīng)根骶1神經(jīng)根疼痛部位骶髂部，髖部，大腿前外側(cè)，小腿前側(cè)骶髂部，髖部，大腿和小腿后外側(cè)骶髂部，髖部大腿，小腿及足外側(cè)麻木部位小腿前內(nèi)側(cè)小腿或足背內(nèi)側(cè)，包括踇趾大腿及足外側(cè)包括外側(cè)3個(gè)足趾肌力改變伸膝無(wú)力踇趾背伸無(wú)力偶有足拓屈及屈踇無(wú)力反射改變膝反射減弱或消失無(wú)改變踝反射減弱或消失當(dāng)前32頁(yè)，總共81頁(yè)。

腰椎間盤(pán)膨出

椎間盤(pán)纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤(pán)組織沒(méi)有呈局限性突出。

（bulging）當(dāng)前33頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前34頁(yè)，總共81頁(yè)。椎間盤(pán)突出

椎間盤(pán)組織局限性移位超過(guò)椎間隙。移位椎間盤(pán)組織尚與原椎間盤(pán)組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤(pán)部分。

髓核突出方向前突出后突出椎體內(nèi)突出不引起癥狀

壓迫神經(jīng)根

發(fā)生在青年期

突出的程度凸起型破裂型游離型

內(nèi)層破裂、外層完整

內(nèi)外層均破裂

游離與椎管內(nèi)腰椎間盤(pán)突出（

protrude）

當(dāng)前35頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前36頁(yè)，總共81頁(yè)。（extruded）

移位椎間盤(pán)組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤(pán)組織塊大于破裂的椎間盤(pán)間隙，并通過(guò)此裂隙位于椎管內(nèi)。

腰椎間盤(pán)脫出當(dāng)前37頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前38頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前39頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前40頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前41頁(yè)，總共81頁(yè)。Classificationof

NerveRoots

NormalContactedDisplacedCompressed當(dāng)前42頁(yè)，總共81頁(yè)。NormalNerveRoots當(dāng)前43頁(yè)，總共81頁(yè)。ContactedNerveRoot當(dāng)前44頁(yè)，總共81頁(yè)。ContactedNerveRoot當(dāng)前45頁(yè)，總共81頁(yè)。DisplacedNerveRoot當(dāng)前46頁(yè)，總共81頁(yè)。CompressedNerveRoot當(dāng)前47頁(yè)，總共81頁(yè)。Displaced&CompressedNerveRoot當(dāng)前48頁(yè)，總共81頁(yè)。DisplacedandCompressedNerveRoot當(dāng)前49頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診斷腰椎間盤(pán)突出癥的診斷主要依靠病史，體格檢查及影像學(xué)檢查等綜合分析作出。不能忽視病史及體格檢查的重要性，千萬(wàn)不要單純依賴(lài)一些特殊檢查。當(dāng)前50頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的鑒別診斷Lewis曾列舉了158種引起腰腿痛的因素，強(qiáng)調(diào)鑒別診斷非常重要腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿痛的最常見(jiàn)的病因，因此腰腿痛疾病常被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥當(dāng)前51頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎椎管狹窄中央型：骨性主椎管（硬膜囊狹窄）正常>12mm10-12mm,可疑<10mm，確定外周型：側(cè)隱窩神經(jīng)孔正常>5.0mm2.0-3.0mm可疑<2.0mm確定當(dāng)前52頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎管狹窄當(dāng)前53頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎管狹窄當(dāng)前54頁(yè)，總共81頁(yè)。黃韌帶鈣化當(dāng)前55頁(yè)，總共81頁(yè)。側(cè)隱窩狹窄當(dāng)前56頁(yè)，總共81頁(yè)。側(cè)隱窩狹窄當(dāng)前57頁(yè)，總共81頁(yè)。椎間孔狹窄當(dāng)前58頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎椎體滑脫除一般下腰痛癥狀外還有:腰部軟弱無(wú)力突然疼痛，戲劇性消失腰部即時(shí)僵硬受阻間斷性腰腿神經(jīng)癥狀出現(xiàn)體瘦者站立時(shí)棘突出現(xiàn)“階梯”或過(guò)度活動(dòng)當(dāng)前59頁(yè)，總共81頁(yè)。崩裂性滑脫當(dāng)前60頁(yè)，總共81頁(yè)。MRI示L4-5不穩(wěn)當(dāng)前61頁(yè)，總共81頁(yè)。骶骨骨折當(dāng)前62頁(yè)，總共81頁(yè)。極外側(cè)型椎間盤(pán)突出當(dāng)前63頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前64頁(yè)，總共81頁(yè)。椎間隙感染當(dāng)前65頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前66頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前67頁(yè)，總共81頁(yè)。腰椎結(jié)核當(dāng)前68頁(yè)，總共81頁(yè)。椎管內(nèi)腫瘤當(dāng)前69頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前70頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前71頁(yè)，總共81頁(yè)。椎旁腫瘤當(dāng)前72頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前73頁(yè)，總共81頁(yè)。當(dāng)前74頁(yè)，總共81頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)前75頁(yè)，總共81頁(yè)。腰脊神