嚴重治療措施六步法

關(guān)于嚴重治療措施六步法第一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六嚴重急性呼吸窘迫綜合征的定義定義并不明確，一般認為肺損傷評分≥3分就是嚴重ARDS肺損傷評分0分1分2分3分4分PaO2/FiO2≥300225-299175-224100-174<100胸片實變無1個象限2個象限3個象限4個象限PEEP≤56-89-1112-14≥15順應(yīng)性≥8060-7940-5920-39≤19第二頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六ARDS基本治療策略肺保護性通氣策略：

A、小潮氣量（可低至4ml/kg）

B、低吸氣壓力（以平臺壓<30cmH2o為目標）

C、中等水平的PEEP（通過氧合指數(shù)指導(dǎo)，其目標是維持約90%的氧飽合度）

D、在實施小潮氣量的情況下，可能需要使用更高的呼吸頻率及允許性高碳酸血癥，同時避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEPF、如果沒有休克，應(yīng)采用限制性輸液血流動力學(xué)管理策略。肺保護性通氣策略作為基礎(chǔ)治療應(yīng)在診斷ARDS的同時立即執(zhí)行。第三頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六挽救性治療措施開始應(yīng)用的時機挽救性治療措施是在基本治療策略無法維持時才開始采用出現(xiàn)下述任何一項，表明肺保護性通氣策略失?。篈、頑固性低氧（吸氧濃度>80%的情況下，SPO2<90%大于1小時）B、頑固性呼吸性酸中毒（pH≤7.1大于1小時）C、盡管已經(jīng)應(yīng)用了4ml/kg理想體重的低潮氣量通氣，氣道壓力仍持續(xù)>30-35cmH2o第四頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六六種挽救性治療措施1、肺復(fù)張和高PEEP2、俯臥位通氣3、高頻振蕩通氣4、吸入一氧化氮（NO）5、糖皮質(zhì)激素6、體外生命支持（ECMO、體外二氧化碳清除）第五頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六選用挽救性治療措施的步驟搶救危及生命的低氧血癥的“六步法”治療策略注意：每一步驟實施后，都應(yīng)仔細評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善不明顯，則進入下一步步驟1測量氣道平臺壓力，如果<30cmH2o，進入步驟2a；如果>30cmH2o，進入步驟2b步驟2a實施肺復(fù)張和（或）單獨使用高PEEP步驟2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善明顯則繼續(xù)治療；如果改善不明顯，則進入下一步步驟4給予吸入NO治療；如果幾小時內(nèi)沒有反應(yīng)，則進入下一步步驟5給予糖皮質(zhì)激素治療；個體化評價患者的風(fēng)險與收益步驟6考慮實施體外生命支持，入選者高壓通氣時間須小于7天第六頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六肺復(fù)張和高PEEP原理：肺復(fù)張（RM）和高PEEP可使陷閉和實變的肺泡恢復(fù)通氣，減少反復(fù)打開和關(guān)閉肺泡產(chǎn)生剪切力導(dǎo)致的肺損傷，改善順應(yīng)性。風(fēng)險：可能使正常通氣肺泡過度充氣、肺泡液體清除率下降、呼吸機相關(guān)性肺損傷、22%RM患者出現(xiàn)低血壓、心律失常、低氧飽和度或氣壓傷。RM結(jié)合高PEEP或單純高PEEP僅用于嚴重ARDS早期，有低氧血癥，但氣道平臺壓<30cmH2o。休克、氣胸或局灶性病變的患者不建議使用RM第七頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六肺復(fù)張和高PEEPRM實施前要進行充足的容量復(fù)蘇和鎮(zhèn)靜以確?；颊吲c呼吸機同步最佳的PEEP應(yīng)設(shè)置高于RM前的PEEP水平約5-10cmH2o以維持肺開放要在實施6-12小時內(nèi)反復(fù)評價氧合和順應(yīng)性是否得到改善。如果沒有改善，或出現(xiàn)低血壓、低氧血癥，甚至病情惡化，那么就不要重復(fù)RM第八頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六俯臥位通氣原理：通過減輕外部壓力，改善肺通氣-血流比，而不信賴高氣道內(nèi)壓風(fēng)險：面部水腫、結(jié)膜出血、壓瘡和一些由于翻身導(dǎo)致的管路脫出臨床實施:可考慮對有生命危險的低氧血癥和(或)高平臺氣道壓力的嚴重ARDS患者進行俯臥位通氣。第九頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六高頻振蕩通氣原理：使用高平均氣道壓，使肺泡復(fù)張并改善氧合。180-900次/分壓力循環(huán)，產(chǎn)生小潮氣量（1-2.5ml/kg）。危險：血流動力學(xué)惡化、氣壓傷或必須使用深度鎮(zhèn)靜和肌松劑以減少呼吸機不同步。臨床實施：在嚴重低氧血癥和（或）高氣道平臺壓力的ARDS患者中早期應(yīng)用。不應(yīng)被用于休克、嚴重呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血或難治性氣壓傷的患者，慎用于嚴重酸中毒，因CO2排泄能力可能是有限的。第十頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六吸入一氧化氮（NO）原理：吸入NO在肺通氣部分誘導(dǎo)血管舒張，使血流重新分配到通氣的肺組織，從而改善氧合。證據(jù)和風(fēng)險：幾個試驗證明無存活率改善。大約60%的患者可表現(xiàn)為長達4天的氧合改善。臨床實施：吸入NO應(yīng)考慮用于前述干預(yù)措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者。第十一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期六糖皮質(zhì)激素原理：可通過掏中性粒細胞活化、成纖維細胞增殖和膠原沉積，阻止病情進展為嚴重和持續(xù)的ALI/ARDS。臨床實施：前述干預(yù)措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。但不應(yīng)該開始于診斷第14天后，可能需要神經(jīng)肌肉阻滯的患者也不應(yīng)使用。建議使用低劑量（1mg/