腹痛待查診斷思路

腹痛待查診斷思路當(dāng)前1頁，總共34頁。一、概念

急性腹痛是消化道最常見的癥狀，病因很多，常涉及內(nèi)科、外科、婦科等，鑒別診斷比較困難。當(dāng)前2頁，總共34頁。

二、原因

腹痛是由于各種原因所致空腔臟器擴(kuò)張和肌肉收縮，引起器官功能紊亂，刺激內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生腹痛。尤其是機(jī)械損傷、飲食不節(jié)、病原感染等引起的腹腔臟器出血、炎癥、機(jī)能障礙、梗阻、穿孔、淤血等可產(chǎn)生一系列病理改變導(dǎo)致臨床腹痛。當(dāng)前3頁，總共34頁。

三、病因分類：

1、腹腔臟器病變性腹痛2、腹腔外臟器或全身性疾病引起的腹痛當(dāng)前4頁，總共34頁。常見原因：1.腹腔臟器病變性腹痛（1）腹腔臟器的炎癥，如急性胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、梗阻性化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎，以及急性原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎；（2）胃腸急性穿孔，如胃及十二指腸潰瘍穿孔、胃癌穿孔、腸穿孔等；（3）腹腔臟器血管病阻塞或扭轉(zhuǎn)、如急性胃扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽絞痛、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、輸尿管結(jié)石絞痛；（4）腹腔臟器破裂出血，如肝臟、脾、異位妊娠和卵巢破裂等；（5）腹腔臟器血管病變，如腸系膜動(dòng)脈急性梗阻、腸系膜動(dòng)脈血栓形成、脾栓塞、腎梗塞、腹主動(dòng)脈瘤等；（6）腹腔臟器其他疾病，如急性胃擴(kuò)張、胃痙攣以及婦科的痛經(jīng)等。當(dāng)前5頁，總共34頁。2.腹腔外臟器或全身性疾病引起的腹痛

1、胸部疾病，如急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎；2、變態(tài)反應(yīng)性疾病，如腹型紫癜和腹型風(fēng)濕熱；3、中毒及代謝性疾病，包括慢性中毒性鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、血紫質(zhì)病、低鈣血癥等4、急性溶血5、腹型癲癇6、神經(jīng)官能癥當(dāng)前6頁，總共34頁。四、診斷思路1.病史采集病史是診斷急性腹痛的重要手段，病史詢問應(yīng)全面詳細(xì)，重點(diǎn)放在與腹痛有關(guān)的內(nèi)容上，切忌主觀片面。當(dāng)前7頁，總共34頁。⑴年齡與性別幼年期急腹癥以先天性畸形（腸閉鎖、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲病、腸套疊及嵌頓絞窄疝為多見，青壯年期以闌尾炎、潰瘍病急性穿孔及膽道蛔蟲等多見。中老年則以膽囊炎、膽石癥、腫瘤等發(fā)病率為高。從性別來看，潰瘍性急性穿孔、必尿系結(jié)石，男性多于女性，而急性胰腺炎則女性多于男性。當(dāng)前8頁，總共34頁。⑵過去病史不少急腹痛是慢性疾病的急性發(fā)作，了解疾病的過去，有助于對現(xiàn)病史作出正確的判斷。如潰瘍病急性穿孔者往往有慢性潰瘍病史，鉛中毒絞痛有長期鉛接觸史。既往手術(shù)史、月經(jīng)史、生育史對急腹癥的診斷與鑒別診斷均能提供重要線索。當(dāng)前9頁，總共34頁。⑶起病情況起病的緩急以及有否誘發(fā)因素對疾病的診斷有很大幫助。起病急劇并迅速惡化者，多見于實(shí)質(zhì)性臟器破裂，空臟器穿孔或急性梗阻、急性出血壞死性胰腺炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂等。先發(fā)熱后腹痛往往以內(nèi)科疾病為主，而先腹痛后發(fā)熱為外科急腹癥。開始腹痛較輕但進(jìn)行性加重者炎癥性病變。當(dāng)前10頁，總共34頁。⑷腹痛部位一般來說，疼痛顯著且有固定的部位，多數(shù)即病變所在部位，因此根據(jù)腹腔臟器解剖位置可以作出疾病的初步判斷（見表2-4）。關(guān)于腹痛部位還應(yīng)注意以下情況：①放射性腹痛，腹腔外病變由于刺激肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)分支，可引起所屬腹部反射性疼痛;②轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎疼痛開始可在上腹部或臍周，經(jīng)一定時(shí)間后轉(zhuǎn)移至右下腹；③異位內(nèi)臟病變引起的腹痛，如肝下闌尾、左下腹闌尾、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。當(dāng)前11頁，總共34頁。部位臟器腹內(nèi)病變腹外病變右上腹肝、膽、胃、十二指腸、結(jié)腸肝曲、右腎肝膿腫、肝癌、干海綿狀血管瘤破裂、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、右膈下膿腫、結(jié)腸肝曲病變右下大葉性肺炎、右下胸膜炎、右腎結(jié)石中上腹胃、十二指腸、肝膽道、胰腺、網(wǎng)膜、腹主動(dòng)脈、橫結(jié)腸膽道蛔蟲、膽道感染、膽石癥、潰瘍病穿孔、胃炎、胃癌、胰腺炎、胰腺癌、肝癌、食管及賁門病變、橫結(jié)腸病變急性心肌梗塞、心包炎、心絞痛左上腹胰尾、、胃、脾、結(jié)腸脾曲、左腎急性胰腺炎、胰腺癌、結(jié)腸脾曲病變、脾周圍炎、脾膿腫、脾梗塞左下大葉性肺炎、左下胸膜炎、心絞痛、心肌梗塞、左腎結(jié)石臍周小腸、網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、腸系膜、腹主動(dòng)脈、橫結(jié)腸腸蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、腸梗阻、早期急性闌尾炎糖尿病酮中毒、尿毒癥、血紫質(zhì)病、鉛中毒、汞中毒、藥物中毒右下腹闌尾、盲腸、升結(jié)腸、回場、右輸尿管、右卵巢急性闌尾炎、右腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、壞死性小腸炎、腸腫瘤、子宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)右側(cè)腎或輸尿管結(jié)石中下腹小腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、輸尿管、子宮盆腔炎、盆腔膿腫、急性腹膜炎痛經(jīng)左下腹乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、左輸尿管、左卵巢左腹股溝嵌頓疝、急性乙狀結(jié)腸憩室炎、左輸尿管炎、左卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)左側(cè)腎或輸尿管結(jié)石、精索炎部位不定或彌漫性

急性彌漫性腹膜炎、急性腸穿孔、機(jī)型機(jī)械性腸梗阻、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)尿毒癥、腹型過敏型紫癜、腹型癲癇、神經(jīng)官能癥表2-4急性腹痛部位與疾病的關(guān)系當(dāng)前12頁，總共34頁。⑸腹痛的性質(zhì)不同性質(zhì)的疾病可引起不同性質(zhì)的腹痛。通常將腹痛性質(zhì)分為三類；持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性腹痛、持續(xù)性腹痛陣發(fā)加劇。持續(xù)性腹痛或鈍痛往往以麻痹性腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤所致；而陣發(fā)性腹痛則由于空腔臟器急性梗阻管腔平滑肌痙攣性收縮所致，如陣發(fā)性絞痛考慮尿路結(jié)石引起腎絞痛，而陣發(fā)性鉆頂痛則為膽道蛔蟲癥的臨床特點(diǎn)；持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇則有可能既有炎癥又有梗阻。當(dāng)然，同性質(zhì)的腹痛往往可以為同一疾病的不同階段，如闌尾腔內(nèi)梗阻時(shí)表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性痛，繼發(fā)細(xì)菌感染蘭尾化膿壞疽時(shí)可轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛。當(dāng)前13頁，總共34頁。⑹腹痛的程度腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、空腔臟器急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛為劇烈疼痛；而出血性腹痛，如脾破裂、宮外孕破裂等稍次，急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎的腹痛程度更次之。由于個(gè)人痛值不同、差異很大。當(dāng)前14頁，總共34頁。⑺腹痛的放射腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定的參考價(jià)值。腹腔臟器炎癥、出血可刺激左右膈肌，疼痛向左右肩背部放射，如急性膽囊炎、膽石癥疼痛放射至右肩部。刺激后腹膜的疼痛則向腰部放射，如急性胰腺炎疼痛常有左腰背部帶狀放射，尿路結(jié)石的腹痛常向下腹部及會陰部放射。當(dāng)前15頁，總共34頁。⑻腹部伴隨癥狀①腹痛伴嘔吐，腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐，一般不需特殊處理，但明顯嘔吐為胃腸道梗阻的表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液則為高偉梗阻。嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣；②腹痛伴發(fā)熱。劇烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)、黃疸，應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。腹痛開始使體溫正常，隨著炎癥發(fā)展后出現(xiàn)發(fā)熱一般為外科性腹痛；先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多；③腹痛伴尿路刺激癥狀及血尿常為泌尿系結(jié)石合并感染，腹痛伴血性粘液便是腸套疊的特征，腹痛伴果醬樣大便為出血壞死性小腸炎可能。當(dāng)前16頁，總共34頁。2.體征全面體檢對急腹癥的診斷有更重要價(jià)值，首先要了解一般情況，體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺情況等。如血壓變化在急腹癥診治中有重要意義脈壓差低除心血管疾病外，說明血量不足；血壓降低伴休克癥狀，在腹痛早期出現(xiàn)，表明患者有急性出血性壞死性胰腺炎及空腔臟器穿孔的可能；在腹痛晚期出現(xiàn)，提示彌漫性腹膜炎伴中毒性休克可能。當(dāng)前17頁，總共34頁。⑴急性腹痛體征重點(diǎn)在腹部檢查急性腹痛體征重點(diǎn)在腹部檢查，在病人的密切配合下，按視、觸、叩、聽四診進(jìn)行，檢查時(shí)應(yīng)暴露全腹及兩側(cè)腹股溝，以免漏診、誤診。當(dāng)前18頁，總共34頁。視診視診腹部視診應(yīng)觀察；腹壁切口瘢痕，腹股溝嵌頓疝，腸型及腸蠕動(dòng)波。腹式呼吸的減弱或是消失可能為彌漫性腹膜炎，腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T靜脈高壓癥，舟狀腹常為急性胃、十二指腸穿孔的早期表現(xiàn)，全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及急性內(nèi)臟出血的表現(xiàn)，上腹部脹滿可能為急性胃擴(kuò)張，腸型和蠕動(dòng)波出現(xiàn)提示腸梗阻。當(dāng)前19頁，總共34頁。觸診觸診是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)，檢查時(shí)應(yīng)取得病人的密切配合，動(dòng)作要輕柔，先檢查腹部其他部位，最后檢查主訴疼痛部位，觸診的檢查重點(diǎn)就是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位及程度。如觸及包塊則需要描寫其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度及有否壓痛。有壓痛、反跳痛及腹肌緊張呈板狀腹者常為急性胃穿孔早期表現(xiàn)。局限性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)局部肌緊張，彌漫性腹膜炎全腹如板狀，結(jié)核性腹膜炎的腹壁呈柔韌感，急性膽囊炎時(shí)右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有明顯壓痛。當(dāng)然，老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯，在是檢查者應(yīng)該注意的。當(dāng)前20頁，總共34頁。叩診腹部叩診如肝濁音界消失和縮小，提示胃腸穿孔可能，腹部移動(dòng)性濁音說明有腹水存在，當(dāng)內(nèi)臟出血或腹膜炎時(shí)有大量炎性液滲出也可有移動(dòng)性濁音。當(dāng)前21頁，總共34頁。聽診

腹部聽診主要檢查腸鳴音存在、亢進(jìn)或消失。腸鳴音減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現(xiàn)，腸鳴音亢進(jìn)一般有腸道炎癥引起腸蠕動(dòng)增快所致。如果聽到氣過水聲為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。上腹部震水聲提示幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張可能。當(dāng)前22頁，總共34頁。⑵直腸檢查急腹痛病人應(yīng)足夠重視直腸指檢，注意有無觸痛、腫塊、指套染血等，對盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指檢時(shí)可有觸痛、飽滿感或觸及包塊，對疾病診斷有重要意義。當(dāng)前23頁，總共34頁。3.實(shí)驗(yàn)室和器械檢查⑴血常規(guī)檢查血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示感染性疾病，血紅蛋白、紅細(xì)胞明顯下降提示內(nèi)臟出血可能。⑵血液生化檢查血糖增高、二氧化碳結(jié)合力降低等提示糖尿病酮癥酸中毒，血淀粉酶升高是急性胰腺炎的診斷依據(jù)，但血淀粉酶的增高與疾病嚴(yán)重程度并不成正比，病情嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可反而不增高；血電解質(zhì)測定對糾正水電解質(zhì)平衡有指導(dǎo)意義。當(dāng)前24頁，總共34頁。⑶尿液檢查肉眼血尿或鏡下血尿?qū)υ\斷尿路結(jié)石有價(jià)值；尿糖、尿酮體陽性為糖尿病酮中毒；尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸，紫質(zhì)尿?yàn)榧毙宰腺|(zhì)病。⑷X線檢查胸部透視首先排除由于胸膜炎及下葉肺炎而引起的腹痛。腹部透視示膈下游離氣體為胃腸穿孔的特征，而腸管內(nèi)出現(xiàn)液平面是腸梗阻的X線征象。腹部平片能發(fā)現(xiàn)明顯的尿路結(jié)石。必要時(shí)行胃腸鋇餐檢查，膽囊造影，、尿路造影等檢查，均有一定的診斷價(jià)值。當(dāng)前25頁，總共34頁。⑸超聲波檢查B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石、膽總管擴(kuò)張及膽囊壁厚度和粗糙程度，對診斷膽系疾病正確性較大，同時(shí)又能發(fā)現(xiàn)有無腹水、包塊，能辨別包塊性質(zhì)是實(shí)質(zhì)性還是囊性。B超為非創(chuàng)性檢查，病人接受性高。當(dāng)前26頁，總共34頁。⑹內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查包括纖維胃、十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡及纖維結(jié)腸鏡等。對于胃、十二指腸出血、腫瘤的診斷治療具有重要價(jià)值，特別是逆行胰膽管造影（ERCP）對膽道、胰腺疾患能作出正確診斷，并且通過十二指腸鏡可鉗取異物、蛔蟲以及作壺腹部切開等手術(shù)，能立即解除病人痛苦。由于內(nèi)鏡可作形態(tài)診斷及治療，所取活組織病理檢查可確定病變性質(zhì)，因此是急腹痛臨床研究上的一大進(jìn)展。當(dāng)前27頁，總共34頁。⑺心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心臟疾患引起的腹痛，如心肌梗塞等。⑻診斷性腹腔穿刺穿刺液如為全血常為內(nèi)臟破裂出血，血性液體則見于晚期癌腫、出血壞死性胰腺炎、腸系膜血管梗塞或血栓形成等。潰瘍穿孔、原發(fā)性腹膜炎時(shí)，穿刺液為無臭性膿液，如為糞臭性膿液則應(yīng)考慮腸道穿孔、闌尾穿孔和腹內(nèi)腫瘤等。急性腹痛是一個(gè)復(fù)雜的臨床癥狀，必須全面分析病史，根據(jù)腹痛性質(zhì)、部位、伴隨癥狀及必要的輔助檢查，甚至幾經(jīng)周折，才能作出明確的病因診斷。常見內(nèi)科急腹痛鑒別診斷見表2-5.當(dāng)前28頁，總共34頁。疾病名稱誘因病史腹痛特點(diǎn)腹痛體征實(shí)驗(yàn)室和器械檢查急性胃腸炎不結(jié)飲食史腹痛、腹瀉、可伴惡心嘔吐上腹部及或左下腹疼痛上腹部及或左下腹壓痛、無肌衛(wèi)大便常規(guī)異常，血白細(xì)胞記數(shù)及分類可正?；蛟龈呶腐d攣進(jìn)食刺激性食物、天氣寒冷既往有胃病史中上腹痙攣性腹痛中上腹壓痛，無肌衛(wèi)

急性膽囊炎膽石癥進(jìn)食油膩食物胃寒、發(fā)熱、黃疸持續(xù)性右上腹痛向右肩背部放射右上腹壓痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高，尿膽紅素陽性，可輕度肝功能異常急性水腫性胰腺炎暴飲暴食酗酒史惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹突然中上腹偏左持續(xù)性劇痛、向腰部放射中上腹及左中上腹壓痛伴肌緊張血、尿淀粉酶增高急性出血壞死性胰腺炎暴飲暴食酗酒史惡心、嘔吐、腹脹伴休克癥狀突然中上腹偏左持續(xù)劇痛、向腰部放射中上腹及左上腹壓痛、反跳痛，肌衛(wèi)明顯血、尿淀粉酶增高，極嚴(yán)重病例可不高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，出現(xiàn)左移現(xiàn)象，血脂酶增高、血鈣降低膽道蛔蟲癥

惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸右上腹陣發(fā)性疼痛，有鉆頂感右上腹輕壓痛嗜酸性白細(xì)胞增高，大便找到蛔蟲卵腹型過敏性紫癜過敏原刺激皮膚紫癜、惡心、嘔吐突然發(fā)作性腹絞痛臍周或下腹部毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性，嗜酸性白細(xì)胞增高心肌梗塞高血壓、心臟病史胸悶、胸痛突然劍下疼痛中上腹輕壓痛心電圖異常肺炎、胸膜炎

發(fā)熱、胸悶、呼吸道癥狀上腹部隱痛壓痛不明顯血白細(xì)胞增高、胸片異常常見內(nèi)科急腹痛鑒別表2-5圖當(dāng)前29頁，總共34頁。4.治療原則(1)病因治療急腹痛一旦明確病因后，必須立即作病因治療（包括手術(shù)治療等），一時(shí)難以確診的，應(yīng)在嚴(yán)密觀察基礎(chǔ)上邊對癥處理，邊輔以必要的檢查，以盡早確定診斷。當(dāng)前