食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀

施瑞華東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化內(nèi)科

2015食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀當(dāng)前1頁，總共53頁。當(dāng)前2頁，總共53頁。

食管胃底靜脈曲張

（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

是門脈高壓癥（Portalhypertension,PHT）最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一當(dāng)前3頁，總共53頁。病因--肝內(nèi)病變

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝結(jié)節(jié)狀增生膽汁性肝硬化硬化性膽管炎血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥

(Portalhypertension,PHT)當(dāng)前4頁，總共53頁。病因--肝前性

脾靜脈栓塞門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖門靜脈海綿竇樣病變門脈高壓癥（PHT）當(dāng)前5頁，總共53頁。病因--肝后性布加綜合征肝靜脈閉塞縮窄性心包炎充血性心肌病門脈高壓癥（PHT）當(dāng)前6頁，總共53頁。

EGV--門脈高壓癥（PHT）最常見的臨床表現(xiàn)之一酒精性肝硬化EGV（50%）

EGV（70～80%）肝炎后肝硬化EGV（30%）2Y6Y7-8Y

食管胃底靜脈曲張(EGV)當(dāng)前7頁，總共53頁。內(nèi)鏡診斷EGV的金標準不足：對I級EGV的觀察者間信度一致率不等膠囊內(nèi)鏡用于拒絕行胃鏡的患者瞬間彈性圖最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%）預(yù)測EGV尚有爭議放射及血清學(xué)指標有研究表明，PLT計數(shù)∕脾臟體積≤909可預(yù)示EGV發(fā)生

EGV的診斷方法當(dāng)前8頁，總共53頁。食管胃底靜脈曲張破裂出血

(Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB)

EGV最嚴重的并發(fā)癥EGVBEGVEGVB

25-40%第1年

20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVBEGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期間死亡率40-50%15%

內(nèi)鏡、藥物、介入技術(shù)的提高，尤其是TIPPS技術(shù)當(dāng)前9頁，總共53頁。預(yù)測EGVB的危險因素門脈壓力(HVPG＞10mmHgEGV發(fā)生)

——篩查需要治療的患者及評估療效曲張靜脈的體積曲張靜脈血管壁及張力

——內(nèi)鏡見紅色征肝臟疾病的嚴重程度(ChildC)及出血指數(shù)當(dāng)前10頁，總共53頁。EGVB的診斷臨床表現(xiàn)門脈高壓病因＋上消化道出血癥狀內(nèi)鏡檢查確診方法(出血48小時內(nèi))充分準備、血流動力學(xué)穩(wěn)定時施行見曲張靜脈活動性出血（噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。當(dāng)前11頁，總共53頁。EGVB----近年的診治指南07年美國胃腸病學(xué)會AGA肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南

06年中華消化病學(xué)會食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)05年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會ASGE內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用03年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案AmJGastroenterol,2007,102(9)GastrointestinalEndoscopy,2005,62(5)中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3)中華內(nèi)科雜志,2006,45(6)15年英國胃腸病學(xué)會BSG肝硬化靜脈曲張出血防治指南

Gut2015;0:1–25.doi:10.113609年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案中華消化內(nèi)鏡雜志2010.1當(dāng)前12頁，總共53頁。EGVB----遵循的基本治療原則預(yù)防初次出血：一級預(yù)防急性靜脈曲張出血的治療預(yù)防再次出血：二級預(yù)防當(dāng)前13頁，總共53頁。當(dāng)前14頁，總共53頁。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈的大小IIIIII注氣時食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔

EGVB的一級預(yù)防當(dāng)前15頁，總共53頁。普萘洛爾應(yīng)作為一線藥物（）VBL適用于伴有NSBB禁忌癥的人群（1a，A級）選擇NSBB或VBL應(yīng)參考患者意愿（1a，A級）建議肝硬化患者診斷EGV須行內(nèi)鏡檢查（

1a，A級）

EGVB的一級預(yù)防

最佳方案：

NSBB

和靜脈曲張?zhí)自g(shù)

(varicealbandligation，VBL)當(dāng)前16頁，總共53頁。肝硬化患者曲張靜脈II/III度曲張靜脈I度無靜脈曲張內(nèi)鏡隨訪(1年后)內(nèi)鏡套扎治療普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪(2~3年后)不耐受內(nèi)鏡檢查

EGVB的一級預(yù)防復(fù)查內(nèi)鏡時機（2a，B級）當(dāng)前17頁，總共53頁。一級預(yù)防人群：I級靜脈曲張且紅色征陽性II~III級靜脈曲張以上兩類人群，無論肝功能如何均應(yīng)行一級預(yù)防（1a，A級）預(yù)防措施以藥物預(yù)防為主慎用內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)EGVB的一級預(yù)防當(dāng)前18頁，總共53頁。VBLvsNSSBEGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡&藥物預(yù)防當(dāng)前19頁，總共53頁。EGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭議早期研究的結(jié)果令人鼓舞最近的研究顯示沒有益處一項多中心RCT提示硬化治療組的死亡率明顯比對照組高建議：硬化治療不應(yīng)用于EGVB一級預(yù)防當(dāng)前20頁，總共53頁。不推薦作為一級預(yù)防的治療措施質(zhì)子泵抑制劑單硝酸異山梨酯內(nèi)鏡硬化劑治療TIPSS和外科分流術(shù)EGVB的一級預(yù)防

不推薦！當(dāng)前21頁，總共53頁。當(dāng)前22頁，總共53頁。急性EGVB的治療復(fù)蘇和初步治療藥物治療內(nèi)鏡治療介入治療預(yù)防并發(fā)癥當(dāng)前23頁，總共53頁。急性EGVB的治療

對患者進行評估采集病史（基礎(chǔ)疾病、酗酒史等）查體（生命體征、血流動力學(xué)、陽性體征）輔助檢查（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲）復(fù)蘇和初步治療

液體復(fù)蘇及血制品限制性液體復(fù)蘇（首選代血漿，確保收縮壓>100mmHg）血流動力學(xué)穩(wěn)定且Hb≥80g/L者，無需輸血

NICE推薦：出血量大時進行大量輸血，PLT<50輸血小板，INR>1.5倍輸凝血因子當(dāng)前24頁，總共53頁。急性EGVB的治療血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合用藥可降低UGB治療失敗率，但無生存受益

特利加壓素（1a，A級）VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無生存受益

生長抑素和奧曲肽（1a，A級）與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無差別

抗生素

所有懷疑或確診EGVB的患者均應(yīng)使用（1a，A級）

質(zhì)子泵抑制劑不推薦使用，除非伴消化性潰瘍（1b，B級）藥物治療當(dāng)前25頁，總共53頁。上消化道內(nèi)鏡的時機嚴重急性UGB、病情不穩(wěn)定者，復(fù)蘇后立即內(nèi)鏡（5，A級）其余UGB患者，應(yīng)入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡（2b，A級）

控制出血----內(nèi)鏡及介入治療急性EGVB的治療優(yōu)先選擇VBL

作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級）

可移除的覆膜金屬食管支架(SX-EllaDanis)可放置兩周

急性出血72h內(nèi)、有效止血后,盡早行TIPSS（1b，B級）有急性出血的ChildB級或Child評分<14分的ChildC級患者當(dāng)前26頁，總共53頁。內(nèi)鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委煟╒BL）急性EGVB的治療優(yōu)先選擇

VBL

作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級）當(dāng)前27頁，總共53頁。內(nèi)鏡治療方法急性EGVB的治療曲張靜脈注射治療(EIS)已被VBL取代，不作為急性EGVB的標準治療當(dāng)前28頁，總共53頁。急性EGVB的治療內(nèi)鏡治療方法可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX-EllaDanis)

可在原位放置兩周當(dāng)前29頁，總共53頁。三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內(nèi)鏡、TIPSS或外科手術(shù)贏得時間當(dāng)前30頁，總共53頁。TIPSS急性EGVB的治療有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高放射介入---經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）當(dāng)前31頁，總共53頁。放射介入---TIPSS

控制出血有效增加肝性腦病的危險

適用于藥物和內(nèi)鏡治療無效

EGV等待肝移植的患者急性EGVB的治療當(dāng)前32頁，總共53頁。其他介入治療經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術(shù)（BORTO）

*

適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例脾動脈栓塞術(shù)急性EGVB的治療當(dāng)前33頁，總共53頁。外科手術(shù)門體靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)急性EGVB的治療當(dāng)前34頁，總共53頁?？刂艵GV急性出血、預(yù)防再出血均有效適用于藥物及內(nèi)鏡治療無效，無法TIPS圍手術(shù)期病死率高術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高急性EGVB的治療外科手術(shù)當(dāng)前35頁，總共53頁。肝移植術(shù)急性EGVB的治療ChildC級肝硬化，其他治療無法控制EGV急性出血

ChildC級肝硬化，預(yù)防再出血當(dāng)前36頁，總共53頁。保護氣道預(yù)防感染預(yù)防肝性腦病保護腎臟功能防治水與電解質(zhì)、代謝紊亂急性EGVB的治療預(yù)防并發(fā)癥當(dāng)前37頁，總共53頁。靜脈曲張出血善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天觀察制定預(yù)防方案早期復(fù)發(fā)再次急診內(nèi)鏡治療反復(fù)或不能控制出血氣囊壓迫考慮TIPS急性EGVB的治療流程當(dāng)前38頁，總共53頁。當(dāng)前39頁，總共53頁。EGVB二級預(yù)防有EGVB病史的患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療急性EGVB終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療預(yù)防目的：根除曲張靜脈。當(dāng)前40頁，總共53頁。EGVB二級預(yù)防藥物預(yù)防NSBB

普萘洛爾可明顯降低出血率

卡維地洛降低門脈壓力的作用更強硝酸酯類

ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但無生存受益辛伐他汀

有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(ChildA、B級)質(zhì)子泵抑制劑

有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積當(dāng)前41頁，總共53頁。EGVB二級預(yù)防內(nèi)鏡治療VBL比EIS更適合作為內(nèi)鏡下預(yù)防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少當(dāng)前42頁，總共53頁。急性出血時視野欠清，影響操作方法:從食管胃結(jié)合部開始套扎，螺旋形向口側(cè)移動進行套扎每根靜脈按需結(jié)扎多個套扎圈，兩個環(huán)之間間隔1.5cm左右曲張靜脈套扎術(shù)（VBL）EGVB二級預(yù)防當(dāng)前43頁，總共53頁。EGVB二級預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)用？推薦NSBB+VBL聯(lián)合治療作為二級預(yù)防（1a，A級）結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇NSBB或VBL單一治療作為二級預(yù)防（1a，B級）卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物（1b，B級）NSBB單藥時，無需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征（1a，A級）患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應(yīng)使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈。當(dāng)前44頁，總共53頁。EGVB二級預(yù)防VBL最佳方案每隔2~4周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個月后復(fù)查內(nèi)鏡；對于所有復(fù)發(fā)的曲張靜脈，應(yīng)立即行VBL，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）不推薦使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B級)當(dāng)前45頁，總共53頁。VBL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPSS，支架考慮四氟乙烯覆膜支架（1a，A級）ChildA級或B級無法行TIPSS，可予外科分流術(shù)（1b，B級）EGVB二級預(yù)防介入或外科手術(shù)當(dāng)前46頁，總共53頁。當(dāng)前47頁，總共53頁。急性胃靜脈曲張出血的治療最佳治療方案胃-食管靜脈曲張(gastroesophagealvarices,GOV)-1

遵循食管靜脈曲張治療策略（2b，B級）GOV-2和孤立胃靜脈曲張(isolatedgastricvarices,IGV）早期內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)（1a，A級）

凝血酶（4，C級）也可行TIPSS（3a，B級）當(dāng)前48頁，總