從感染控制角談抗菌藥物的合理應(yīng)用西安

從感染控制角談抗菌藥物的合理應(yīng)用西安第1頁/共33頁2023/3/182從…角度，談…微生態(tài)?藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)？預(yù)防感染？控制耐藥？第2頁/共33頁2023/3/183AntimicrobialStewardship

抗菌藥物管理

vs

AppropriateAntimicrobialUse

抗菌藥物合理使用第3頁/共33頁2023/3/184WhatCanHospitalsDotoManageResistance?

在管理耐藥菌方面，醫(yī)院能做什么InfectionPreventionandControlHandwashing!（HH）AppropriatecathetermanagementSepsisandVAP“Bundles”Prospectiveandretrospectiveisolation/precautionsDisinfectionAntimicrobialStewardship–

AppropriateAntimicrobialUse第4頁/共33頁2023/3/185抗菌藥物使用需要關(guān)注的問題提高抗菌治療的效果選擇敏感的抗菌藥物優(yōu)化抗菌藥物治療策略減少耐藥菌的誘導(dǎo)選擇使用低誘導(dǎo)耐藥的藥物減少抗菌藥物使用量：短程…降低醫(yī)藥費(fèi)用第5頁/共33頁2023/3/186

WHO促進(jìn)合理用藥的主要措施1、建立具有一定授權(quán)的多學(xué)科合理用藥協(xié)調(diào)實(shí)體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會(huì)；5、在大學(xué)設(shè)立藥物治療學(xué)課程；6、強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育；7、監(jiān)督、審查與反饋機(jī)制；8、藥品信息的客觀公正地獲取；9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經(jīng)濟(jì)利益的直接關(guān)系；11、適當(dāng)與強(qiáng)制性法規(guī)；12、足夠的政府預(yù)算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。第6頁/共33頁2023/3/1872023/3/18Dr.HUBijie7全球患者安全聯(lián)盟-行動(dòng)項(xiàng)目2005年CleanCareissafercare2007年SafeSurgerySavesLives2009年抗擊細(xì)菌耐藥第7頁/共33頁2023/3/188(美國)國家衛(wèi)生保健安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)第8頁/共33頁2023/3/1892004年8月19日頒發(fā)

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則在制度上和技術(shù)層面上科學(xué)、全面地規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用各個(gè)品種、各個(gè)劑型的抗菌藥物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越來越嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象、節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和減低抗菌藥物的毒副反應(yīng)有多少醫(yī)院真正已經(jīng)實(shí)施？第9頁/共33頁2023/3/1810衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日中國的行動(dòng)方案第10頁/共33頁2023/3/1811如何執(zhí)行？

抗菌藥物對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%：應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員40%：應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥50%：應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用75%：應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知第11頁/共33頁2023/3/1812關(guān)注抗菌藥物管理的執(zhí)行力

如何落實(shí)科學(xué)、合理的措施？第12頁/共33頁2023/3/1813制訂指南與教育培訓(xùn)第13頁/共33頁2023/3/1814WhatisAppropriateAntimicrobialUse?

什么是抗菌藥物合理使用Appropriate合理使用Selection(accordingtotheclinicalsyndrome)Dosing/route劑量/途徑Streamlining/De-escalation流程/降階梯Duration時(shí)間第14頁/共33頁2023/3/1815循證醫(yī)學(xué)的新證據(jù)

改寫或顛覆部分傳統(tǒng)的抗感染方法抗菌藥物的類型（時(shí)間或濃度依賴型）決定給藥頻度對(duì)不少感染，提倡短程治療對(duì)重癥感染應(yīng)采用治療降階梯治療推廣附加損害小的抗菌藥物強(qiáng)調(diào)快速予以經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療第15頁/共33頁2023/3/1816重癥感染抗菌治療的優(yōu)化策略優(yōu)化策略的方法聯(lián)合治療序貫治療輪換治療降階梯治療優(yōu)化給藥方法（狹義）……第16頁/共33頁2023/3/1817組建理想的抗菌藥物管理小組第17頁/共33頁2023/3/1818第18頁/共33頁2023/3/1819IDSARecommendations

理想的抗菌藥物管理小組的核心成員infectiousdiseasesphysicianclinicalpharmacistwithinfectiousdiseasestrainingclinicalmicrobiologistinformationsystemspecialistinfectioncontrolprofessionalhospitalepidemiologistCID2007;44:159-177

第19頁/共33頁2023/3/1820HospitalEpidemiologyServices

醫(yī)院流行病學(xué)服務(wù)Infectioncontrol感染控制performanceassessmentandquality行為評(píng)估和質(zhì)量employeehealth職工健康riskmanagement危險(xiǎn)管理microbiologyconsultation微生物學(xué)的顧問pharmacyconsultation藥學(xué)顧問medicaleconomics醫(yī)療經(jīng)濟(jì)patients'education病人教育培育醫(yī)院流行病學(xué)家，提高醫(yī)院感染綜合管理和控制能力中國大陸有醫(yī)院流行病學(xué)家嗎？第20頁/共33頁2023/3/1821培育感染病專家，承擔(dān)抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診第21頁/共33頁2023/3/1822三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知第22頁/共33頁2023/3/1823“特殊使用”類別管理的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

第23頁/共33頁2023/3/1824目前中國大陸多數(shù)醫(yī)院的感染性疾病科，尚無能力承擔(dān)抗菌藥物的會(huì)診、咨詢，怎么辦？第24頁/共33頁2023/3/1825加強(qiáng)微生物科建設(shè)，提高病原學(xué)診斷水平第25頁/共33頁2023/3/18262023/3/18Dr.HUBijie26第26頁/共33頁2023/3/1827政府應(yīng)加大投入，

做為公共衛(wèi)生建設(shè)的組成部分快速確定是否感染？是細(xì)菌、病毒，還是其他病原體感染？是否耐藥菌感染？第27頁/共33頁2023/3/1828四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知第28頁/共33頁2023/3/1829設(shè)計(jì)科學(xué)的抗菌藥物管理指標(biāo)第29頁/共33頁2023/3/1830這些監(jiān)測(cè)（或評(píng)價(jià)）指標(biāo)合理嗎？每100張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤咕幬锫?lián)合使用的比例是否根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗生素住院病人抗生素使用率住院病人使用藥品抗菌藥物所占的比例第30頁/共33頁2023/3/1831良好監(jiān)測(cè)指標(biāo)(indicators)的基本要素重要性客觀性（