全面的骨科講義

全面的骨科講義當前1頁，總共366頁。

2.內(nèi)因

(1)年齡和健康狀況

(2)骨的解剖位置和結(jié)構(gòu)狀況

(3)受傷姿勢

(4)骨骼病變代謝性：佝僂病、甲旁亢；遺傳性：脆骨病；感染性；腫瘤

當前2頁，總共366頁。

3.骨折的位移1)成角(對線)

中軸為準，按角頂方向定義2)側(cè)方(對位)近心為準，按遠段移位定義3)短縮(脊柱以骶骨為準，按上位的4)分離移位方向定義)5)旋轉(zhuǎn)決定移位的因素：

1暴力(大小、方向、作用點)；2肢體姿勢；3傷處解剖（重力、肌止）；4.病人活動、搬運當前3頁，總共366頁。當前4頁，總共366頁。

第二節(jié)分類

1.骨折是否與外界相通?(1)閉合性(2)開放性2.骨折損傷程度?

是否累及其他結(jié)構(gòu)(1)單純性(2)復(fù)雜性是否完全(3)不完全性(4)完全性3.骨折線形態(tài)?(1)橫斷(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性(5)青枝(6)嵌插(7)裂縫(8)壓縮(9)骨骺

當前5頁，總共366頁。4.是否穩(wěn)定?(1)穩(wěn)定性(2)不穩(wěn)定性

5.骨折發(fā)生時間

(1)新鮮骨折,(2)陳舊骨折,2-3周后

6.骨質(zhì)是否正常

(1)外傷性骨折(2)病理性骨折

當前6頁，總共366頁。第三節(jié)骨折的診斷

病史暴力大小、方向、作用部位、性質(zhì)、形式、作用點；可能受損傷的部位、程度、可能的合并傷；時間（預(yù)后）、傷口、出血量；全身的變化（昏迷？嘔吐）、已行治療；2.臨床表現(xiàn)

(1)全身情況ABCDE(2)局部情況一般情況（疼痛、腫脹、功能障礙）骨折特征（畸形、骨擦音、異常活動）、脫位特征（畸形、彈性固定、移位關(guān)節(jié)頭、關(guān)節(jié)盂空虛）骨組織情況、軟組織情況（開閉、貫通、穿透）（摔、挫、扭、切、刺、撕裂、擠壓、火器）

當前7頁，總共366頁。

3.實驗室檢查

X（方位，切線位、應(yīng)力位、點放大）、CT（三維重建）、MRI、超聲波、ECT等

CEA、AKP、Ca、P

骨密度其他以體檢為指導(dǎo)、反復(fù)（二個以上方位、前后多次、雙側(cè)）、對比、參照

當前8頁，總共366頁。骨折的創(chuàng)傷解剖部位血供、肌止、肌肉的作用、鄰近器官、韌帶、骨膜（下肢的負重行走、肌力分配不均衡、血液回流與腫脹）類型機制、位置（體位）、搬運、已有移位、穩(wěn)定性愈合血運、接觸當前9頁，總共366頁。

第四節(jié)骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥一全身并發(fā)癥

1休克

2脂肪栓塞二局部并發(fā)癥

4感染

5血管損傷

6缺血性肌孿縮當前10頁，總共366頁。7神經(jīng)干損傷

8臟器損傷肺（血氣胸、反常呼吸）；肝脾破裂；膀胱、尿道、直腸損傷；顱腦損傷；脊髓損傷；晚期并發(fā)癥一全身9墜積性肺炎10褥瘡11泌尿系感染與積石當前11頁，總共366頁。

二.局部12創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13關(guān)節(jié)強直(不是僵直)14.遲發(fā)性神經(jīng)炎15骨壞死16異位骨化（骨化性肌炎）17延遲連接18不連接19畸形連接(遲發(fā)性、骨骺)當前12頁，總共366頁。骨的愈合（healing）

再生（regeneration）1.撞擊期外力作用－消散S2.誘導(dǎo)期出血(血腫)6-8h3.炎癥期D4.軟骨痂期W5.硬骨痂期W-M臨床愈合6.模造期M-Y當前13頁，總共366頁。形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細胞學(xué))二.骨、髓腔、軟組織的血管破裂；骨膜下、髓腔內(nèi)、筋膜間隔內(nèi)血腫形成；6－8h；血凝塊內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀纖維，PO2與pH下降；骨細胞壞死、吸收；釋放激肽、前列腺素、非膠原蛋白、組胺、乙酰膽堿；局部血管擴張、充血、誘發(fā)產(chǎn)生及導(dǎo)入細胞因子；間充質(zhì)細胞活躍、增生；巨噬細胞、肥大細胞當前14頁，總共366頁。形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細胞學(xué))三.——清理？中性粒細胞、巨噬、肥大、破骨細胞；單核細胞——再生？間充質(zhì)細胞——血腫機化，成纖維細胞、血管纖維性肉芽組織、Ⅰ型膠原纖絲、Ⅱ型、2－3W，鈣鹽、PG、其他炎性介質(zhì)、骨吸收刺激劑、血管與骨細胞增殖當前15頁，總共366頁。形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細胞學(xué))三.

二物質(zhì)會抑制PG:皮質(zhì)類固醇抑制從磷脂儲存中釋放脂肪酸前體NSAID抑止環(huán)氧化酶,阻滯前列腺素合成四.

骨折間隙細胞與血管增多,骨膜肥厚,生發(fā)層的成骨細胞、膜內(nèi)成骨與軟骨細胞參與軟骨內(nèi)成骨；纖維軟骨性成骨；當前16頁，總共366頁。形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細胞學(xué))具體表現(xiàn)：90％細胞內(nèi)鈣為線粒體內(nèi)的顆粒鈣，出線粒體膜缺口，經(jīng)Golgi’s復(fù)合體，以基質(zhì)小泡出細胞，在胞旁有高電子密度的游離鈣，基質(zhì)鈣化?；|(zhì)小泡（matrixvesicle）磷酸酰絲氨酸、ATP等與Ca結(jié)合，細針輻射狀叢毛球。成纖維細胞演變?yōu)殁}化基質(zhì)或為骨細胞。骨折端重復(fù)微動是軟骨痂的重要力學(xué)刺激當前17頁，總共366頁。形態(tài)學(xué)(組織學(xué)、細胞學(xué))五.硬骨痂–軟骨痂演變?yōu)槌跫壦少|(zhì)骨與交織骨成骨細胞合成并分泌溶膠原、蛋白多糖、糖蛋白、板層骨、中性蛋白酶、蛋白水解酶（D<3000）、8－12W成骨細胞不帶電荷，金屬離子依賴性，1，25－（OH）2D3、PTH、降鈣素調(diào)節(jié)。六.

當前18頁，總共366頁。術(shù)語募集collectiondeterminedosteoprogenitorcell定向骨祖細胞inducibleosteoprogenitorcell誘導(dǎo)骨祖細胞調(diào)整modulation骨誘導(dǎo)osteo-conduction引導(dǎo)性骨再生guidingboneregeneration以硅膜包裹骨折處,屏蔽干擾,bFGF,TGF-β出現(xiàn)早、濃，有利骨折愈合。當前19頁，總共366頁。術(shù)語5.滲液fractureexudate化學(xué)趨化劑生血管因子、生長因子FGF,TGF-β、PDGF,手術(shù)清除滲液，微動促滲液6.原始骨痂反應(yīng)primarycallusrespose當前20頁，總共366頁。生化學(xué)骨生長因子自分泌autocrine;旁分泌paracrineFGF牛腦垂體多肽,13-18kDPDGFAB雙肽鏈,二硫鍵相連的二聚體28-35kDTGF-β二肽鏈,25kD,單鏈112aaBMPUrist(‘65)0.6N鹽酸脫鈣骨基質(zhì),疏水,酸性,糖蛋白,主要有谷、絲、天門冬、甘等。濃度1－2ng/g,內(nèi)源,無種系特異性，抗原性弱當前21頁，總共366頁。生化學(xué)IL－1PG強大的骨吸收刺激劑，也伴著新生細胞內(nèi)：Alp、丙氨酰－β-萘胺酶ananyl-β-napthyamidase、氨肽酶aminopeptidase、內(nèi)肽酶endopeptidase酸性（－）充血？感染？堿性（＋）Alp重新審視當前22頁，總共366頁。其他電生理學(xué)壓電效應(yīng)生物力學(xué)當前23頁，總共366頁。直接愈合一期愈合斷端切割性錐體（cuttingcone）鉆頭、增生層（closingcone）接觸愈合contacthealing當前24頁，總共366頁。間接愈合二期愈合

gapheaking其他愈合？當前25頁，總共366頁。愈合條件一.穩(wěn)定固定

AO？BO？CO？生物學(xué)固定間接復(fù)位、韌帶導(dǎo)向外固定支架、橋接鋼板（LC－DCP限制接觸動力加壓鋼板）PC－Fix點接觸固定微動0.5H,1-2mm

負重軸向壓縮剪力牽引

當前26頁，總共366頁。愈合條件二.血供滋養(yǎng)動脈、骨骺動脈、骨膜小動脈骨血流量laserDopplerflowmetry,PETTe99-MDP三.氧分壓四.壓電效應(yīng)電磁場?流動電位?間隙<1/2直徑陰極,<1v,PO2低,pH高有利于骨化五.超聲波當前27頁，總共366頁。愈合條件及早去除固定物低彈性模量材料(裝置)生物降解材料聚丙交酯(PLA)、聚乙交酯（PGA）應(yīng)力松弛接骨板

stressrelaxationplate當前28頁，總共366頁。影響愈合的因素一.全身1.年齡2.活動全身制動、宇航3.營養(yǎng)4.激素GH(生長激素)、類固醇（微血管，缺血壞死）、TH（甲狀腺素）、雌激素、雄激素、CT（降鈣素）、PTH、PG5.疾病糖尿病、貧血、神經(jīng)病變、脊髓癆當前29頁，總共366頁。影響愈合的因素一.6.維生素VitA、C、D、K7.藥物NSAIDs、抗凝劑、XⅢ因子、鈣通道阻滯劑8.其他尼古丁、酒精9.O2

過多10.溫度環(huán)境11.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷當前30頁，總共366頁。影響愈合的因素一.6.維生素VitA、C、D、K7.藥物NSAIDs、抗凝劑、XⅢ因子、鈣通道阻滯劑8.其他尼古丁、酒精9.O2

過多10.溫度環(huán)境11.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷當前31頁，總共366頁。影響愈合的因素二.局部1.與損傷組織有關(guān)

1）骨類型

2）骨異常

3）去神經(jīng)2.與損傷程度有關(guān)

1)損傷程度復(fù)合骨折、粉碎骨折、損傷速度

2)骨、軟組織血供破壞程度、范圍當前32頁，總共366頁。影響愈合的因素二.2.3)骨折類型及部位

4)骨丟失

5)軟組織嵌入

6)局部生長因子3.與治療有關(guān)

1)手術(shù)血供、熱

2)植入物當前33頁，總共366頁。影響愈合的因素二.3.3)內(nèi)、外固定類型、堅固度、范圍、持續(xù)時間

4)負荷導(dǎo)致骨與軟組織變形程度、時間

5)骨折間隙

6)局部生長因子植骨、BMP、電刺激、手術(shù)技術(shù)

7)合并癥感染、淤血、金屬過敏當前34頁，總共366頁。促進骨折愈合方法主動功能鍛煉脫鈣骨基質(zhì)（DBM）骨基質(zhì)細胞（BMG）生長因子復(fù)合物電刺激超聲波刺激當前35頁，總共366頁。骨替代物相容骨水泥（聚甲基甲酯）金屬不銹鋼、鈦與鈦合金惰性鋁、碳纖維生物活性玻璃陶瓷、磷酸鈣陶瓷、羰基磷灰石陶瓷當前36頁，總共366頁。骨替代物1.珊瑚coral羥基磷灰石2.高分子降解材料polylactide,(聚丙交酯)polyglycolide(聚乙交酯)3.β-三磷酸鈣+BMP4.自體骨autograft5.異體骨allograft6.組織工程與基因工程當前37頁，總共366頁。骨骺損傷骨骺1.胚胎5-6w,中段軟骨干,兩端為骺軟骨。血管長入,軟骨干骨化,初級骨化中心,衣領(lǐng)樣。骨干兩端喇叭口樣擴張,皮質(zhì)骨薄,干骺端。塑型區(qū)。骺軟骨，兩級骨化中心，卵園形化骨核。骺板，骨骺面向干骺端的骨壁。當前38頁，總共366頁。骺板骨骺與干骺端之間軟骨板，球殼－板狀。1.Restingcells2.Proliferatingcells3.Hypertrophyingcells4.Endochondralossification3-4層薄弱,易損傷血運:一般,脛骨平臺,直接,多支,軟組織覆蓋特殊,股骨頭,間接,軟骨覆蓋當前39頁，總共366頁。骨骺肩80%20%肘25%75%腕40%10%--10%40%髖39%70%膝55%45%踝15%40%--27%18%♀>♂1-3Y出現(xiàn)個體差4-5Y,閉合個體差5-6Y當前40頁，總共366頁。骨骺<5Y,腕;6-11Y肘;12-15Y骨盆先出現(xiàn)的骨骺后閉合后出現(xiàn)的骨骺先閉合當前41頁，總共366頁。骨骺損傷本質(zhì):骨折問題:影響骨骼生長分類:1.Salter-Marnis(1963)Ⅰ骨骺分離;

Ⅱ分離骨骺帶有干骺端骨片

Ⅲ骨骺劈裂,未逾骺板

Ⅳ骨骺與干骺端劈裂

Ⅴ骺板劈裂

ⅥRanvier帶損傷撕脫,骨橋形成當前42頁，總共366頁。骨骺損傷分類:2.Osden1A分離在骺板軟骨細胞退化區(qū)

1B分離在骺板軟骨轉(zhuǎn)化骨化區(qū)

1C1A＋部分軟骨生長區(qū)損傷

2A退化區(qū)折向干骺端

2B2A＋張力側(cè)干骺端骨片

2C干骺端松質(zhì)骨區(qū)

2D2A＋軟骨生長區(qū)損傷當前43頁，總共366頁。骨骺損傷分類:2.Osden3A骨骺

3B累及干骺端

3C3A＋軟骨膜環(huán)受壓或撕脫

3D不涉及關(guān)節(jié)，如坐骨結(jié)節(jié)骨骺撕脫

4A4B4A＋3A（骨骺與干骺端骨片分離）

4C骨骺－骺板－干骺端（股骨頸）

4D單或雙髁，各含骨骺骺板干骺端當前44頁，總共366頁。骨骺損傷分類:2.Osden5壓縮

6軟骨膜環(huán)骨折缺損

7A單純骨骺，不涉及骺板，X線見化骨核分裂

7B化骨核外軟骨損傷，X（－），內(nèi)外踝、肱小頭、股骨髁

8干骺端橫形損傷，短暫

9骨膜大范圍破壞、缺損，膜內(nèi)成骨塑形當前45頁，總共366頁。骨骺損傷診斷1.兒童近關(guān)節(jié)損傷必須考慮骨骺2.X線僅為線索,體檢-X-體檢-X-健側(cè)對照3.臨床4.特點(各部位骨骺一般形態(tài)、功能、受力特點、骨化時間等)當前46頁，總共366頁。各部位骨骺特點肩：肱骨頭、大、小結(jié)節(jié)出現(xiàn)0.5,3,4Y

大結(jié)節(jié)與頭5Y融合常見Ⅱ型,一般在10Y以上,內(nèi)收型,三角骨片與軟組織鉸鏈位于內(nèi)后方肘:1.學(xué)齡前外髁骨折,常有旋轉(zhuǎn)(伸肌肌止)2.內(nèi)上髁5、6Y及學(xué)齡后，撕脫；注意Ⅲ度骨折片嵌入肱尺間隙，非滑車化骨核當前47頁，總共366頁。各部位骨骺特點

（區(qū)別：化骨核在干骺端，骨折片在關(guān)節(jié)間隙）

3.全骺分離<3-4Y如年齡更小,因無外髁骨骺易誤診肘脫位,但X線上肱骨頭不會旋轉(zhuǎn),肱橈關(guān)系正常。臨床：肘三角

4.外上髁骨折,存在時間短,少見。

5.橈小頭分離化骨核出現(xiàn)前,診斷困難。腫、前臂旋轉(zhuǎn)障礙關(guān)節(jié)造影與超聲波

6.尺骨鷹嘴雙骨化中心,近側(cè)無肌腱,少骨折

當前48頁，總共366頁。各部位骨骺特點腕:小Colles’,注意側(cè)位片髖:股骨頭骨骺滑脫膝:股遠端ⅡⅢⅣ型多見,雙側(cè)對比,張力位有幫助脛近端Ⅲ,以及Osgood-Schelatter’s

髕下極套狀撕脫,非髕腱斷裂踝:雙踝OgdenⅦ

脛下Tillaux’s即前外骨骺分離,Ⅲ型骨片有韌帶與外踝相連,移位小.Ⅳ矢、冠、額面，干骺端骨片在后，注意側(cè)位，或斜位與CT當前49頁，總共366頁。治療原則ⅠⅡ型保守治療，ⅢⅣ需手術(shù)，Ⅴ易漏診，可疑時制動3－4周，下肢1－2個月不負重閉合復(fù)位，推薦全麻，手法輕柔手術(shù)：勿剝離骺板周圍的軟骨膜，勿損傷Ranvier‘s區(qū)軟骨細胞及其血運，勿用器械撬、壓，如以克氏針固定，從中心穿過較好。勿橫向穿過骺板。螺釘僅用于干骺端或較大的二次骨化中心（以免取釘后的局部骨橋）當前50頁，總共366頁。治療原則宜早取釘，下肢先活動后負重，小心不穩(wěn)定的Ⅳ形骨折；注意長期隨訪。并發(fā)癥生長受抑制，提前閉合，肢體短縮部分骨橋，造成畸形（彎曲）當前51頁，總共366頁。病理性骨折與損傷性骨折原因不同（已有骨質(zhì)病變）診斷不同（需明確原發(fā)疾病的程度，范圍，階段，預(yù)后等）治療目的不同（止痛、盡早恢復(fù)功能而骨折愈合并不一定是其目的）內(nèi)固定物不同（范圍大、取代性）二磷酸鹽大大降低了病理性骨折的發(fā)生率脊柱病理性骨折須注意脊髓當前52頁，總共366頁。

病理性骨折臨床癥狀疼痛、腫塊、病理性骨折診斷骨折的診斷原發(fā)情況的診斷當前53頁，總共366頁。病理性骨折概念狹義轉(zhuǎn)移性腫瘤廣義骨質(zhì)地性能異常（如廢用）；代謝性、內(nèi)分泌性、感染性、退行性(骨質(zhì)疏松癥)、新生性(良性、惡性<原發(fā)、轉(zhuǎn)移>、腫瘤樣）

當前54頁，總共366頁。病理性骨折“轉(zhuǎn)移動力學(xué)”“種子與土壤”Paget1.原發(fā)瘤細胞脫落、移動細胞黏附分子(CAM)先降后升;血管生成因子

2.宿主脊柱、骨盆、股骨近端、肱骨肘、膝以下少見，肺？前－腰；乳－胸骨僅受10％心輸出，但如接種特殊細胞到皮下，皮下也會發(fā)生轉(zhuǎn)移。當前55頁，總共366頁。病理性骨折的發(fā)生率因二磷酸鹽類藥物應(yīng)用而下降轉(zhuǎn)移發(fā)生與危害：1.肺2.肝3.骨骨轉(zhuǎn)移骨折>骨原發(fā)病骨折尸檢:實體瘤70%有骨轉(zhuǎn)移,

其時僅20%有癥狀當前56頁，總共366頁。病理性骨折“植入”？蛋白水解酶、Ⅳ性膠原、金屬蛋白酶骨鈣對“種子”有趨化作用其他還有再吸收骨或Ⅰ型膠原破骨細胞？

當前57頁，總共366頁。病理性骨折疼痛：瘤體壓迫神經(jīng)或骨破壞無骨皮質(zhì)破壞的轉(zhuǎn)移瘤對放療、化療效果好有骨皮質(zhì)破壞的脊柱、骨盆轉(zhuǎn)移瘤對放療、化療不敏感當前58頁，總共366頁。癥狀：疼痛、腫塊、病理性骨折診斷骨折的診斷原發(fā)情況的診斷易骨轉(zhuǎn)移性：乳腺癌（80％）、前列腺癌（85％）、甲狀腺癌（50％）、腎癌（30％）、肺癌（44％）

75％骨轉(zhuǎn)移來自乳、前、肺、腎當前59頁，總共366頁。病理性骨質(zhì)改變的分類轉(zhuǎn)移的腫瘤骨：破骨、成骨、混合性成骨：基質(zhì)性“種子”刺激成骨細胞，由體液因子介導(dǎo)產(chǎn)生；反應(yīng)性薄弱骨質(zhì)對應(yīng)力的反應(yīng)骨髓瘤、淋巴瘤、白血病很少反應(yīng)性新骨前列腺癌易有基質(zhì)性新骨破骨：通過破骨細胞或腫瘤細胞直接破骨（乳、表皮樣瘤、肺、腺癌等）轉(zhuǎn)移瘤對神經(jīng)或脊髓的破壞或壓迫當前60頁，總共366頁。

病理性骨折的診斷病史詢問

1.已知原發(fā)瘤（骨已改變）

2.已知原發(fā)瘤（骨未變）

3.未知原發(fā)瘤家族史與煙、酒、疾病史、職業(yè)（苯、石棉）系統(tǒng)回顧體格檢查體表、呼吸道、消化道、神經(jīng)當前61頁，總共366頁。病理性骨折的診斷實驗室影像學(xué)

X平片骨的質(zhì)地（侵蝕？壓迫？）、骨折線（橫形、鈍、移位不明顯）、軟組織特殊位，點片

CT、MRI、ECT、PET：單發(fā)？多發(fā)？彌漫？

當前62頁，總共366頁。

病理性骨折的診斷血清學(xué)Ca、P、AKP、PTH免疫學(xué)腫瘤因子（CEA、Ca125、Ca19-9、Ig）診斷？無特異性；監(jiān)測？其他尿Ben－Jones蛋白B超穿刺原發(fā)性<75%,繼發(fā)性>80%手術(shù)原則:診斷為治療；痛、生活質(zhì)量當前63頁，總共366頁。病理性骨折的治療化療對無癥狀腫瘤進展者較有效，對疼痛作用較小。聯(lián)合激素與化療對骨轉(zhuǎn)移及骨修復(fù)有效。乳癌、前列腺癌：雌激素、乙烯雌酚、亮丙瑞林、氟他胺（80％）當前64頁，總共366頁。病理性骨折的治療放療（外照射、內(nèi)照射）療效與骨結(jié)構(gòu)損傷程度成反比，

90％在治療初4周可止痛，但平均較好緩解僅6個月，促進骨愈合的作用有限。放療主要可止痛及腫瘤局部控制，當前65頁，總共366頁。病理性骨折的治療

病理性骨折前放療較有效；骨折后作用有限，手術(shù)結(jié)合放療可最大限度局部控制腫瘤。二磷酸鹽降低轉(zhuǎn)移性骨并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)防、治病理性骨折有效而必要預(yù)防性固定當前66頁，總共366頁。病理性骨折的治療病理性骨折6個月愈合率：骨髓瘤67％腎癌44％乳癌37％肺癌<10%.非手術(shù)治療并發(fā)癥多（肺栓塞、皮膚、骨量、高鈣血癥）、疼痛難控制、骨愈合差。手術(shù)創(chuàng)傷小、固定確切、固定廣泛、恢覆快；腫瘤局部清除？大范圍假體、骨水泥。當前67頁，總共366頁。病理性骨折的治療脊柱的病理性骨折無癥狀無骨折；骨折、疼痛；脊髓損傷放療椎體成形術(shù)（骨水泥）內(nèi)固定椎板減壓術(shù)對神經(jīng)恢復(fù)相對無效（30％？）當前68頁，總共366頁。第一章

傷科發(fā)展簡史

防治骨、關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學(xué)科

當前69頁，總共366頁。

1.起源（遠古－BC2000）火、石器

2.萌芽（BC2000-BC476）夏（BC2000-BC1500）：瘍醫(yī)、酒商（BC1500-BC1066）：青銅、醫(yī)學(xué)的基本概念(疾手、疾肘、疾脛)、湯藥

當前70頁，總共366頁。

西周、春秋（BC1066-BC476）

分科（周禮天官冢宰：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”、食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)、其中瘍醫(yī)“掌腫瘤、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、刖殺之齊。凡療瘍以五毒攻之，以五氣養(yǎng)之，以五藥療之，以五味節(jié)之。”）禮記月令孟秋：“命理瞻傷，察創(chuàng)，視折，審斷，決獄訟必端平?！辈嚏咦ⅲ浩ぴ粋?，肉曰創(chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷。當前71頁，總共366頁。jingle

3.基礎(chǔ)理論形成（BC476-BC220）

足臂十一脈灸經(jīng)、五十二病方（痙，破傷風(fēng)）、

黃帝內(nèi)經(jīng)傷寒雜病論（大承氣湯、大黃牡丹湯、桃仁承氣湯）（人工呼吸、胸外心臟按摩）當前72頁，總共366頁。4.診療技術(shù)進步（BC220-AD960）

晉葛洪《肘后救卒方》（下頜關(guān)節(jié)脫臼手法整復(fù)、竹片夾板固定骨折）隋巢元方《諸病源侯論》唐孫思邈《備急千金要方》、《千金翼方》唐藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》（現(xiàn)存最早傷科專著開放骨折處置與髖關(guān)節(jié)前后脫位，復(fù)位法）當前73頁，總共366頁?！胺布缒[骨出，相度如何整?用椅當圈住肋，仍以軟衣被盛董。使一人促定，兩人掘伸，卻墜下手腕，又著曲著手腕絹六縛之?！?/p>

(唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方·醫(yī)治整理補接次第口訣》)當前74頁，總共366頁。“凡胯骨，從臀上出者，可用三兩人．挺定腿拔伸，乃用腳膀入。如胯骨從襠內(nèi)出者，不可整矣?！?/p>

(唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方·醫(yī)治整理補接次第口訣》)當前75頁，總共366頁。5.傷科發(fā)展（960-1368）宋太醫(yī)局瘡腫兼折瘍科元太醫(yī)院的正骨科和金鏃兼瘡腫科宋張從正《儒門事親》攻下逐瘀法治傷李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》“惡血必歸于肝”創(chuàng)“復(fù)元活血湯”。元危亦林《醫(yī)世得效方》（懸吊復(fù)位治療脊柱骨折）當前76頁，總共366頁。“凡傷脊骨、不可用手整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使之歸巢。”

(元·危亦林《世醫(yī)得效方·正骨兼金鏃科·秘論》當前77頁，總共366頁。6.傷科興盛（1368－1840）明薛己《正體類要》

清吳謙《醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨》

7.傷科的危機（1840-1949）

8.傷科的新生

（1949-）當前78頁，總共366頁?！爸滦叵荻恢闭?，先今病人以兩手攀繩，足踏磚上，將后腰拿住，備抽去磚一個，今病人直身挺胸，少頃又各去磚一個，……”

(吳謙等《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》)當前79頁，總共366頁?！坝么笊Ｆひ黄?，放任肯皮上，杉樹片兩三片、安在桑皮上。用軟物纏夾定。

（元·危亦林《世醫(yī)得效方·正骨兼金鏃科·秘論》）

當前80頁，總共366頁。第二章?lián)p傷分類及病因病機當前81頁，總共366頁。第一節(jié)損傷的分類

分類是為了指導(dǎo)處理（治療）按損傷部位外傷：皮、肉、筋（傷筋）、骨（骨折、脫位）、脈內(nèi)傷：氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)按損傷性質(zhì)急性、慢性當前82頁，總共366頁。按局部部破損情況閉合性、開放性按受傷程度輕傷、重傷按受傷環(huán)境生活損傷、工業(yè)損傷、農(nóng)業(yè)損傷、交通損傷、運動損傷等按致傷因素按時間新傷（2-3周）、陳傷（宿傷）物理（外力、高溫、冷凍、電流）化學(xué)、生物當前83頁，總共366頁。

第二節(jié)損傷的病因

一外因

（一）外傷直接暴力、間接暴力、肌肉收縮、持續(xù)勞損

（二）外感六淫

（三）邪毒感染

二內(nèi)因年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、

先天因素、病理因素、職業(yè)工種、七情內(nèi)傷當前84頁，總共366頁。當前85頁，總共366頁。第三節(jié)損傷的病機

損傷影響的部位，組織；這些受傷組織間的相互影響、作用、轉(zhuǎn)歸

明.薛己“正體類要.序”：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！?/p>

當前86頁，總共366頁。皮肉筋骨病機

皮肉為外壁，衛(wèi)氣充之。肺主氣，達三焦，循肌肉，充皮毛。“肉為墻”（靈樞.經(jīng)脈）筋：筋絡(luò)、筋膜、肌腱、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨的總稱。其功能為連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)掇形體，司肢體運動?！敖顬閯偂?靈樞.經(jīng)脈)“諸筋骨皆屬于節(jié)”(素問.五臟生成)

骨奇恒之府,“骨為干”(靈樞.經(jīng)脈),“腎主身之骨髓”(素問.痿論),“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”(素問.脈要精微論)

骨為立身之主干,內(nèi)藏精髓,合骨者腎也。當前87頁，總共366頁。皮肉筋骨病機（2）

1.傷皮肉門破邪入（感染）；氣血逆滯于肉理，營衛(wèi)不從，郁而化熱（感染）；肺氣不固、脾虛不運（肢痿）、肝風(fēng)內(nèi)動

2.傷筋筋急則拘攣筋弛則萎弱不用

3.傷骨“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”（靈樞.本經(jīng)）當前88頁，總共366頁。

二氣血津液病機

傷氣：氣滯（氣機不通，痛無定處）、氣虛、氣閉（重傷氣血錯亂，氣為血壅，氣閉不宣，不省人事）、氣脫（嚴重氣虛）、氣逆當前89頁，總共366頁。2.傷血：血瘀、血虛、血脫、血熱

3.津液病機

津液：體內(nèi)一切正常水液的總稱，清而稀薄者為津，濁而濃稠者為液。功能：充盈空竅、潤澤皮膚、滑利關(guān)節(jié)、填精補髓。當前90頁，總共366頁。三臟腑經(jīng)絡(luò)病機

1.肝、腎肝主筋，肝藏血，腎主骨，腎藏精

2.脾、胃脾主肌肉四肢

3.心、肺

4.經(jīng)絡(luò)當前91頁，總共366頁。第三章

臨床檢查當前92頁，總共366頁。第一節(jié)損傷的癥狀體征

一全身情況二局部情況（一）一般癥狀體征疼痛、腫脹青紫、功能障礙（二）特殊癥狀體征畸形、骨擦音、異常活動、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定當前93頁，總共366頁。當前94頁，總共366頁。當前95頁，總共366頁。當前96頁，總共366頁。

第二節(jié)骨病的癥狀體癥一全身癥狀體征二局部癥狀體（一）疼痛、腫脹、功能障礙（二）畸形、肌肉萎縮、肌肉攣縮、腫塊、瘡口與肢體功能

第三節(jié)四診

望神色、形態(tài)、畸形、腫脹瘀斑、創(chuàng)口、肢體功能；聞骨擦音、傳導(dǎo)音、關(guān)節(jié)入臼聲、彈響聲、摩擦音、肌腱彈響聲、捻發(fā)聲、啼哭聲、聞嗅氣味當前97頁，總共366頁。第四節(jié)骨與關(guān)節(jié)檢查法一檢查方法與順序二測量肢長、周徑、關(guān)節(jié)活動范圍三肌力肌力、肌張力四特殊檢查法頸部擠壓、分離、臂叢牽拉腰背直腿高舉、拾物試驗、仰臥挺腹試驗肩部搭肩試驗、二頭肌抗阻、疼痛弧腕和手握拳試驗、三角軟骨擠壓髖部Thomas’、Ortolani’s、望遠鏡試驗、

Trendelenburg’s

當前98頁，總共366頁。握拳試驗：病人將拇指握于掌心令其尺側(cè)傾斜活動時可引起惋骨莖突處劇痛，這個試驗又稱Finkelstein氏征陽性。當前99頁，總共366頁。疼痛?。杭绶逑碌募缧溆胁∽儠r，在肩外展60一120度范圍內(nèi)有疼痛，因為在此范圍內(nèi)該肌腱與肩峰下面摩擦、撞擊。在此范

圍以外則無疼痛。

當前100頁，總共366頁。髖關(guān)節(jié)承重機能實驗：又稱特倫德倫伯格(Trendelenburg)氏征，如檢查右髖，囑病人抬起左腿；此時，如能單獨用右下肢站立，同時左臀皺襞及髂骨翼均上提，即為待倫德倫伯格氏征陰性；如左側(cè)臀皺襞及髂骨翼均下降，即為此征陽性。先天性或外傷性髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭頸缺損或骨折、臀中、小肌麻痹時此征均呈陽性。當前101頁，總共366頁。仰臥挺腹試驗：本試驗通過增加椎管內(nèi)壓力，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛，以診斷推間盤突出癥。

當前102頁，總共366頁。拾物試驗：檢查患者的脊柱活動，可使拾取一件放在地上的物品，觀察脊柱的活動是否正常。腰椎有病變拾物要屈曲兩側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)而腰挺直。

當前103頁，總共366頁。直腿抬高試驗：檢查者以一手握病人足跟．另手保持膝關(guān)節(jié)在伸直位，將下肢抬高，一般能自動直腿拾高80－90度，除腘部感覺緊外無其他不適者為正常。舉高不能達到正常角度且沿坐骨神經(jīng)有放射性疼痛者，是為陽性。

當前104頁，總共366頁。臂叢神經(jīng)牽拉試驗又稱Eaten試驗。此試驗的機制是使神經(jīng)根受到牽拉，觀察是否發(fā)生上肢反射性串痛。檢查時，讓患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部患側(cè)，另一手握住患肢的腕部，向反方向牽拉，如感覺思肢有疼痛，麻木則為陽性。見于頸椎病或頸椎間盤突出癥。

當前105頁，總共366頁。側(cè)屈位惟間孔擠壓試驗(spurlingtest)病人坐位，頭稍向后仰并向患側(cè)屈曲，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，醫(yī)生以一手扶患側(cè)肩部，穩(wěn)定軀干，另一手按病人健側(cè)頭頂部，向患側(cè)下方擠壓，引起頸痛并向上肢放射為陽性。當前106頁，總共366頁。

膝部回旋研磨試驗

(Mcmurry’s），擠壓研磨試驗，抽屜試驗，側(cè)方擠壓試驗，浮髕試驗踝部踝關(guān)節(jié)背伸試驗，伸踝試驗當前107頁，總共366頁?；匦龜D壓試驗(McMurray氏征)：平臥位，檢查右膝外側(cè)半月板時,檢查者左手放于膝關(guān)節(jié)上以穩(wěn)定大腿并感覺異常響聲。左手握足跟,先使小腿在內(nèi)旋位充分內(nèi)收、極度屈膝，然后外展、伸直。伸直過程中有響聲與疼痛為陽性。檢查內(nèi)側(cè)半月板時，先使小腿在外旋位充分外展、屈膝，然后內(nèi)收、伸直。于一定角度上的清脆響聲為外側(cè)半月板損傷。聲音大且伴有彈跳者多為盤狀半月板。

當前108頁，總共366頁。浮髕試驗：關(guān)節(jié)內(nèi)積液有波動感．如以一手壓迫髕上囊，將液體擠入髕股關(guān)節(jié)腔，另一手反復(fù)按壓髕骨，在髕上囊處可感到波動；也可感覺下壓時，髕骨碰觸股骨，不壓時即浮起，此為浮髕試驗陽性。髕前粘液囊的積液與關(guān)節(jié)不通，可在髕前方觸及，同時浮髕試驗陰性。

當前109頁，總共366頁。第五節(jié)影像學(xué)檢查

一X線檢查投照位置:正、側(cè)位；斜位；開口位；張力位；動力位；斷層閱讀：X片質(zhì)量評價；一般資料；軟組織；骨結(jié)構(gòu)；關(guān)節(jié)間隙；骨骺；脊椎二CT

三MRI

四放射性核素當前110頁，總共366頁。

五超聲波B超，多普勒，骨密度六骨密度雙能X，CT值

當前111頁，總共366頁。第四章治療方法

第一節(jié)藥物一內(nèi)治法根據(jù)損傷“專從血論”、“惡血必歸于肝”、“肝主筋、腎主骨”以及‘客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之’等理論應(yīng)用下、消、清、開、和、續(xù)、補、舒等法。骨傷內(nèi)治

1.損傷三期辯證（1）初期當前112頁，總共366頁。

攻下逐瘀行氣消瘀清熱涼血開竅活血（2）中期和營止痛接骨續(xù)筋（3）后期補氣養(yǎng)血補益肝腎

當前113頁，總共366頁。

補養(yǎng)脾胃舒筋活絡(luò)損傷部位辯證如上焦犀角地黃湯，中焦桃紅承氣湯，下焦抵擋湯等，或主方加部位引經(jīng)藥骨病內(nèi)治清熱解毒溫陽驅(qū)寒驅(qū)痰散結(jié)

驅(qū)邪通絡(luò)當前114頁，總共366頁。二外治法（一）敷貼藥

1.藥膏（敷藥、軟膏）研藥為末，選加飴糖、蜜、油、水、鮮草藥汁、酒、醋等調(diào)如糊狀敷之。

2.膏藥（薄貼）藥末配油、黃丹（Pb3O4）、蜂蠟熬煉。

3.藥散（二）搽擦藥酒劑、油膏或油劑當前115頁，總共366頁。

（三）熏洗濕敷藥熱敷熏洗、濕敷洗滌

（四）熱熨藥坎離砂、熨藥、其他如鹽等

當前116頁，總共366頁。第二節(jié)手法

是傷科四大療法之一（藥物、固定、手法、練功）注意事項：明確診斷、注意全身、掌握標準、抓住時機、適當麻醉。當前117頁，總共366頁。當前118頁，總共366頁。第三節(jié)固定

一外固定（一）夾板

1.機理夾板、壓墊和扎帶動外部作用力；內(nèi)部肌力以及肢體的位置。

2.適應(yīng)癥四肢閉合骨折（股骨干骨折因肌力較大，須配合牽引）；四肢開放骨折，創(chuàng)口較小或已處理閉合者；陳舊性骨折應(yīng)用手法整復(fù)者。

3.

禁忌癥嚴重開放骨折、難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、難以固定的骨折（髕骨、股骨頸、骨盆等）、嚴重腫脹且有水泡者、肢體循環(huán)有疑問者。當前119頁，總共366頁。當前120頁，總共366頁。

夾板壓墊扎帶（扎妥后能提起上下移動1cm，即壓力為800g）操作步驟注意事項：1.抬高患肢，以利消腫。2.觀察血運。3.注意骨突處有無疼痛。4.調(diào)節(jié)扎帶松緊度。5.定期X線復(fù)查，了解對位情況。6.指導(dǎo)患者功能鍛煉。當前121頁，總共366頁。當前122頁，總共366頁。（二）石膏固定硫酸鈣（Ca2SO4·H2O）襯墊、用法、肢體位置。注意事項：1.石膏定型后干燥。2.勿使石膏變形。3.抬高患肢，觀察血運。4.保持石膏清潔干燥。5.保溫。6.石膏如有松動折損應(yīng)即更換。7.鼓勵與指導(dǎo)功能鍛煉。8.注意畸形的矯正。當前123頁，總共366頁。（三）牽引療法牽引是利用牽引力、反牽引力通過一定的牽引裝置作用于肢體，以達到緩解肌肉緊張、整復(fù)與維持骨折移位與關(guān)節(jié)脫位、預(yù)防和糾正軟組織攣縮以及某些手術(shù)的術(shù)前準備及術(shù)后制動的治療方法。當前124頁，總共366頁。1.皮膚牽引

適應(yīng)癥不需要大力牽引者及不能行骨骼牽引者。禁忌癥皮膚有損傷及炎癥者；肢體血循環(huán)障礙（靜脈曲張、慢性潰瘍等）；骨折移位明顯需較大力量牽引者。方法保護皮膚、骨突；擴張板；牽引架；重量注意事項牽引是否有效；皮膚；血運2.骨骼牽引（直接牽引）

適應(yīng)癥成人開放性、不穩(wěn)定骨折；骨盆骨折；髖關(guān)節(jié)中央型脫位；頸椎骨折脫位；關(guān)節(jié)攣縮畸形；其他需要牽引但又無法行皮膚牽引者當前125頁，總共366頁。當前126頁，總共366頁。當前127頁，總共366頁。

禁忌牽引處有感染或損傷嚴重者、兒童方法顱骨牽引定位重量：4kg+1kg?椎體尺骨鷹嘴牽引定位重量2-4kg股骨髁上牽引定位重量1/6W-1/8W脛骨結(jié)節(jié)牽引定位重量7-8kg跟骨牽引定位重量3-5kg肋骨牽引重量2-3kg注意針尖、牽引有效正確、調(diào)節(jié)重量方向、針眼、血運、功能鍛煉當前128頁，總共366頁。3.布托牽引

（1）頜枕帶3-5kg

（2）骨盆帶3-5kg四外固定器類型單邊架、雙邊架、三角架、半園架、環(huán)狀架、梯形架等適應(yīng)癥肢體嚴重開發(fā)骨折；不穩(wěn)定新鮮骨折；軟組織損傷、明顯腫脹者；多發(fā)性骨折；病員需多次搬動者；關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)；畸形矯正術(shù)后、肢體延長術(shù)后當前129頁，總共366頁。當前130頁，總共366頁。

注意事項針眼護理；固定是否正確有效；肢體血運；定期X線復(fù)查

內(nèi)固定

適應(yīng)癥手法整復(fù)未能達到復(fù)位標準者；骨折端有軟組織嵌入者；血液循環(huán)不良的部位；移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、撕脫骨折；合并血管神經(jīng)肌腱韌帶損傷者；開放骨折；多發(fā)骨折、多段骨折；骨折延遲連接、不連接、畸形連接者。切開復(fù)位的弊端損害血運；粘連；創(chuàng)傷（多次創(chuàng)傷）；可能的誤傷、感染；對材料與技術(shù)有較高要求

當前131頁，總共366頁。

內(nèi)固定的材料要求內(nèi)固定的器材和種類鋼絲、螺絲釘、鋼板、髓內(nèi)釘?shù)?/p>

第四節(jié)練功

練功又稱功能鍛煉，古稱“導(dǎo)引”，即通過自身運動防治疾病，增進健康，促進肢體功能恢復(fù)的治療方法練功的作用1.活血化瘀，消腫定痛2.濡養(yǎng)患肢關(guān)節(jié)筋絡(luò)3.防治筋肉萎縮4.促進骨折愈合5.避免關(guān)節(jié)粘連和骨質(zhì)疏松6.扶正驅(qū)邪當前132頁，總共366頁。注意事項內(nèi)容與運動強度；動作要領(lǐng)；循序漸進；隨訪。練功時應(yīng)思想集中，動作緩慢，堅持2-3次/日，還可配合外用中藥、理療等。當前133頁，總共366頁。第五章創(chuàng)傷急救當前134頁，總共366頁。第一節(jié)急救技術(shù)現(xiàn)場急救五項技術(shù)1.保持呼吸道通暢2.止血一般止血、指壓止血、加壓包扎、填止血、止血帶止血（部位、鋪墊、壓力、時間）、屈肢加墊止血3.包扎可壓迫止血、保護創(chuàng)面、減少污染、固定肢體減輕疼痛、方便搬運4.固定減輕痛苦、防止并發(fā)癥、便利搬運5.搬運體位、適當制動、觀察與護理當前135頁，總共366頁。二創(chuàng)傷的處理傷口可分為創(chuàng)緣、創(chuàng)面、創(chuàng)腔、創(chuàng)底創(chuàng)傷的性質(zhì)（創(chuàng)緣不齊的鈍器傷、整齊的銳器傷、創(chuàng)口小而深的刺傷、入口小出口大創(chuàng)緣褐色的火器傷）出血急色澤鮮者為動脈出血、色澤黯出血慢者為靜脈傷清創(chuàng)術(shù)準備、清創(chuàng)、修復(fù)、閉合術(shù)后處理適當固定、抬高患肢、更換敷料、觀察、合理用藥、感染的處理內(nèi)治辯證施治當前136頁，總共366頁。第二節(jié)周圍血管損傷血管損傷分類：1.管壁完全或不完全斷裂2.血管痙攣3.內(nèi)膜損傷4.血管受壓5.創(chuàng)傷性動脈瘤和動靜脈瘺臨床表現(xiàn)：外傷史、出血、血腫、血供障礙檢查：X線、造影、多普勒治療：急救止血、全身處理、痙攣處理、清創(chuàng)探查血管手術(shù)的原則：1.限4-6小時，否則血栓蔓延、缺血區(qū)域擴大、肢體萎縮、壞死。2.移植－吻合－修補－結(jié)扎－截肢血管損傷的術(shù)后處理：制動；抗凝；觀察；預(yù)防感染、再出血；當前137頁，總共366頁。第三節(jié)周圍神經(jīng)損傷解剖：12對腦神經(jīng)、31對脊神經(jīng)，外膜、束膜、內(nèi)膜；Ranvier’s結(jié)節(jié);損傷原因：開放性（銳性、撕脫、火器）；閉合性（牽拉、挫傷、擠壓、斷裂）病理分期：神經(jīng)斷裂、軸突斷裂、神經(jīng)失用、神經(jīng)刺激損傷的病理過程：Waller’s變性，神經(jīng)的再生、Tinel’s現(xiàn)象當前138頁，總共366頁。神經(jīng)損傷的檢查：畸形（垂腕、猿手、爪形指）感覺（獨管區(qū)或絕對區(qū)）運動（主動肌、協(xié)同肌、拮抗?。┓瓷渲参锷窠?jīng)功能

Tinel’征電生理檢查：

EMG（動作電位消失、2-4周纖顫電位、再生后的新生電位及主動電位）誘發(fā)電位（SNAP感覺神經(jīng)動作電位、MAP肌肉動作電位、SEP體感誘發(fā)電位）

當前139頁，總共366頁。當前140頁，總共366頁。治療非手術(shù)治療：

1.保護患肢，避免受傷

2.整復(fù)、解除壓迫

3.固定（保護肢體、防止畸形）

4.手法和功能鍛煉

5.藥物

6.針灸

當前141頁，總共366頁。手術(shù)：

1.手術(shù)時機早、Ⅰ期還是Ⅱ期

2.Ⅰ期指征：a.無菌術(shù)中b.開放傷c.銳利傷d.手術(shù)條件好

3.Ⅱ期手術(shù)

a.神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)外松解與內(nèi)松解

b.神經(jīng)吻合術(shù)無張力、對合好。

c.神經(jīng)移植與轉(zhuǎn)移術(shù)

d.肌腱轉(zhuǎn)移與關(guān)節(jié)融合術(shù)

當前142頁，總共366頁。第四節(jié)創(chuàng)傷性休克

病因病機

1.失血正常血容量75ml/kg,總量4500-5000ml;

一般代償能力＜＜15%（750ml）失血＝25%（1250ml）輕度休克；＝35%(1750ml)中度休克；＝45%（2250ml）重度休克

2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂（疼痛、恐懼、焦慮、寒冷）

3.組織破壞

4.細菌毒素當前143頁，總共366頁。診斷

1.病史

2.癥狀體征表情淡漠、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓差＜30mmHg、少尿（＜25ml/h）／3.實驗室檢查血紅蛋白與紅細胞壓積、尿常規(guī)與比重、電介質(zhì)、血小板計數(shù)凝血酶原時間纖維蛋白原時間（三者均延長提示已達到DIC）、血氣分析、EKG、胸片與胸腔穿刺分型

氣脫、血脫、亡陰、亡陽當前144頁，總共366頁。治療

抓主要矛盾、搶救生命、補充血容量、調(diào)整機體功能、預(yù)防并發(fā)癥、糾正體液電介質(zhì)和酸堿度的紊亂。

1.搶救生命止血、包扎、固定、正確及時轉(zhuǎn)送。

2.去除原發(fā)病因止血、補充血容量、止痛等

3.處理創(chuàng)傷

4.擴容

5.血管活性藥

6.糾正水/鹽/酸堿紊亂

7.防止并發(fā)癥(心、肺、腎、DIC、感染)當前145頁，總共366頁。第五節(jié)筋膜間隔區(qū)綜合癥筋膜間隔區(qū)內(nèi)缺血水腫、組織內(nèi)壓升高、循環(huán)障礙、神經(jīng)與肌肉缺血壞死。病因

1.外部受壓2.內(nèi)部腫脹3.血管損傷診斷

1.病史

2.癥狀painpallorpanesthsiaparalysispulselessness4.測壓前臂9mmHg小腿15mmHg>20-30須嚴密觀察，當舒張壓與組織壓的壓差為10-20mmHg,時應(yīng)緊急切開筋膜減壓。

5.影像學(xué)檢查超聲多普勒

6.實驗室檢查當前146頁，總共366頁。治療

1.改善血運

2.減壓當前147頁，總共366頁。第六節(jié)擠壓綜合癥肌紅蛋白血、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎病因診斷外傷史、茶尿、少尿、＋休克實驗室血、尿常規(guī)檢查提示：代謝性酸中毒、高血鉀、肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿癥腎功能損害治療全身：及早解除壓迫、制動、降低氧耗、避免影響血液循環(huán)、堿化尿液局部：及早減壓、必要時截肢當前148頁，總共366頁。

第六章骨折第一節(jié)骨折概論

病因

1.外因

(1)直接暴力

(2)間接暴力

(3)筋肉牽拉

(4)疲勞骨折當前149頁，總共366頁。2.內(nèi)因

(1)年齡和健康狀況

(2)骨的解剖位置和結(jié)構(gòu)狀況

(3)骨骼病變

3.骨折位移

(1)成角(對線)(2)側(cè)方(對位)(3)短縮

(4)分離

(5)旋轉(zhuǎn)當前150頁，總共366頁。分類

當前151頁，總共366頁。1.骨折是否與外界相通?(1)閉合性(2)開放性

2.骨折損傷程度?

是否累及其他結(jié)構(gòu)(1)單純性(2)復(fù)雜性是否完全(3)不完全性(4)完全性

3.骨折線形態(tài)?(1)橫斷(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性

(5)青枝(6)嵌插(7)裂縫(8)壓縮(9)骨骺

當前152頁，總共366頁。當前153頁，總共366頁。

4.是否穩(wěn)定?(1)穩(wěn)定性

(2)不穩(wěn)定性

5.骨折發(fā)生時間

(1)新鮮骨折,2-3周內(nèi)

(2)陳舊骨折,2-3周后

6.骨質(zhì)是否正常

(1)外傷性骨折(2)病理性骨折

當前154頁，總共366頁。

骨折的診斷

1.病史暴力大小、方向、性質(zhì)、形式、作用部位等

2.臨床表現(xiàn)

(1)全身情況

(2)局部情況一般情況、骨折特征（畸形、骨擦音、異常活動）

3.實驗室檢查

X、CT、MRI、超聲波等以體檢為指導(dǎo)、反復(fù)、對比、參照當前155頁，總共366頁。

骨折的并發(fā)癥

1.外傷性休克9.墜積性肺炎

2.感染10.褥瘡

3.內(nèi)臟損傷11.尿路感染及積石

4.血管損傷12.損傷性骨化

5.缺血性肌攣縮13.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

6.脊髓損傷14.缺血性骨壞死

7.周圍神經(jīng)損傷15.遲發(fā)性畸形

8.脂肪栓16.骨延遲連接

17.骨不連接當前156頁，總共366頁。

骨折的愈合過程瘀去、新生、骨合

1.血腫機化期（2－3周）出血,炎性反應(yīng)、纖維化

2.原始骨痂期(4-8周)3.骨痂改造塑形期(8-12周)當前157頁，總共366頁。骨折的愈合標準骨折的臨床愈合標準無局部壓痛,無縱向扣擊痛,無局部異常活動

X片顯示骨折線模糊,有連續(xù)骨痂通過骨折線無外固定,上肢平舉1kg達1min;下肢徒手連續(xù)步行3min,不少于30步連續(xù)觀察2周骨折處不變形(觀察的首日為骨折愈合日)

行后二者時須注意防止再骨折當前158頁，總共366頁。骨折的骨性愈合標準骨折臨床愈合,X線片示骨小梁通過骨折線3.影響骨折愈合的因素（1）全身因素年齡、健康情況（2）局部因素斷端血運與接觸、損傷程度、感染與否、固定與運動當前159頁，總共366頁。骨折的治療動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作1.整復(fù)手法整復(fù)、手術(shù)整復(fù)整復(fù)標準解剖復(fù)位、功能復(fù)位(旋轉(zhuǎn)移位完全糾正;成角移位在關(guān)節(jié)活動方向上，成人<100,兒童<150);對外長干骨>1/3,干骺端>2/3;短縮成人<1cm,兒童<2cm。整復(fù)準備:麻醉、觸摸、原則（子求母）、方法2.固定3.功能鍛煉(練功)

早期消瘀退腫,肌肉舒縮,關(guān)節(jié)不動。中期祛瘀生新，和營續(xù)骨；開始活動關(guān)節(jié)晚期強勁筋骨，滑利關(guān)節(jié)當前160頁，總共366頁。4.藥物外用、內(nèi)服分早、中、晚期5.骨折畸形愈合、延遲連接、不連接（1）畸形愈合的預(yù)防、折骨矯正與手術(shù)（2）延遲連接的診斷與治療（控制感染、加強固定、植骨手術(shù)）（3）骨折不連接（骨端硬化、髓腔封閉）治療需要手術(shù)植骨當前161頁，總共366頁。第三節(jié)下肢骨折股骨頸骨折定義內(nèi)傾角(頸干角)1300髖內(nèi)翻、髖外翻前傾角150

血供

1旋股內(nèi)、外動脈、臀下動脈、閉孔動脈經(jīng)由關(guān)節(jié)囊；當前162頁，總共366頁。2股骨干滋養(yǎng)動脈

3園韌帶動脈分型

按部位分：頭下、經(jīng)頸、基底按關(guān)節(jié)囊分：囊內(nèi)、囊外按移位分：1、2、3、4型（Garden’s）內(nèi)收、外展型；以Pawel’s角、Linton’s角等判斷當前163頁，總共366頁。診斷要點：臨床癥狀體檢Bryant’s三角、Nelaton’s線、Sheomart’s線

X線、造影、CT、MRI、ECT治療：復(fù)位（Leadbetter’s法,Whiteman’法，跟掌試驗）當前164頁，總共366頁。1.牽引、丁字鞋注意3大并發(fā)癥2.內(nèi)固定3不，隨訪警惕缺血性壞死3.人工關(guān)節(jié)(股骨頭、全髖關(guān)節(jié))當前165頁，總共366頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折定義

股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折年齡60代70代畸形中度外旋明顯外旋關(guān)節(jié)囊囊內(nèi)骨折囊外骨折預(yù)后骨不連、壞死較好

分類

1.順轉(zhuǎn)子間骨折（1、2、3度無移位、移位、粉碎）當前166頁，總共366頁。

2.反轉(zhuǎn)子間骨折(4度)3.轉(zhuǎn)子下骨折診查要點治療

1.保守治療注意并發(fā)癥

2.手術(shù)治療

3.藥物

4.練功當前167頁，總共366頁。股骨干骨折一般創(chuàng)傷較大,注意伴隨傷上1/3骨折近端屈曲、外展、外旋中1/3骨折與上1/3相仿下1/3骨折遠端向后旋轉(zhuǎn),危險性診查要點治療小兒皮膚牽引Bryant’s/Russel’s當前168頁，總共366頁。

成人骨骼牽引髁上骨折與下1/3骨折用股骨髁上牽引,上1/3與中1/3骨折宜脛骨結(jié)節(jié)牽引手術(shù)藥物練功當前169頁，總共366頁。股骨髁上骨折定義內(nèi)外髁腓腸肌止點上2~4cm間骨折屈曲型、伸直型（骨折線方向）診查要點治療牽引屈曲型股骨髁上牽引伸直型脛骨結(jié)節(jié)牽引手術(shù)

當前170頁，總共366頁。股骨髁間骨折定義T、Y型診查要點關(guān)節(jié)積血治療保守治療手術(shù)當前171頁，總共366頁。髕骨骨折解剖病因病機診查要點治療保守治療外縫合手術(shù)當前172頁，總共366頁。脛骨髁骨折解剖病因病機診查要點負重線（解剖軸線、機械軸線）治療保守治療撬撥手術(shù)當前173頁，總共366頁。脛腓骨骨干骨折病因病機直接暴力間接暴力皮膚覆蓋、力線、血運診查要點

當前174頁，總共366頁。治療保守治療牽引、夾板和石膏手術(shù)治療外固定支架、交鎖髓內(nèi)釘、鋼板

當前175頁，總共366頁。踝部骨折解剖踝穴、后踝病因病機內(nèi)翻外翻診查要點治療保守治療手術(shù)治療當前176頁，總共366頁。距骨骨折解剖血運病因病機診查要點治療當前177頁，總共366頁。跟骨骨折解剖跟距角（結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）病因病機診查要點脊柱與顱腦？關(guān)節(jié)面？跟距角？治療保守撬撥手術(shù)

當前178頁，總共366頁。跖骨骨折病因病機診查要點治療跖骨干骨折多發(fā)無移位保守；移位骨折宜手術(shù)疲勞骨折固定保護第五跖骨基骨折固定當前179頁，總共366頁。趾骨骨折病因病機診查要點治療無移位骨折及早功能鍛煉移位骨折復(fù)位鋼針固定甲下血腫引流當前180頁，總共366頁。脛骨髁（平臺）骨折病因病機診查要點治療手法復(fù)位、撬撥整復(fù)、切開復(fù)位、外固定、內(nèi)固定當前181頁，總共366頁。脛腓骨干骨折病因病機直接暴力軟組織情況間接暴力血管神經(jīng)診查要點治療整復(fù)固定外固定、牽引、外固定支架、內(nèi)固定當前182頁，總共366頁。踝部骨折病因病機：內(nèi)翻內(nèi)旋、內(nèi)翻外旋、外翻外旋、外翻外轉(zhuǎn)診查要點：韌帶、軟組織治療當前183頁，總共366頁。距骨骨折

病因病機脛骨下緣的鑿裂；距骨與脛腓、跟、舟相關(guān)節(jié)，血運差診查要點注意有無脫位；治療復(fù)位屈膝、足外翻，向下后推足部同時向前端提脛骨遠端，使距骨頭與體相合。如脫位，先極度背伸踝關(guān)節(jié)外翻解除載距突距骨體的交鎖，再將距骨體跟骨向前上推壓入踝穴。當前184頁，總共366頁。

距骨體前脫位應(yīng)極度跖屈內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，將距骨體向內(nèi)后推入踝穴復(fù)位困難者可切開復(fù)位。后期有缺血壞死者可考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)（脛距、跟距、三關(guān)節(jié)跟距距舟跟骰）當前185頁，總共366頁。跟骨骨折病因病機墜下診查要點關(guān)節(jié)面、結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角治療鳥嘴骨折螺釘固定結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角撬撥復(fù)位固定關(guān)節(jié)面不平切開復(fù)位內(nèi)固定當前186頁，總共366頁。跖骨骨折病因病機直接暴力：跖骨干骨折間接暴力：第五跖骨基底撕脫骨折、跖骨頸疲勞骨折診查要點治療當前187頁，總共366頁。趾骨骨折病因病機診查要點治療當前188頁，總共366頁。

筋傷概論概念軟組織損傷筋：皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨盤、椎間盤、腱鞘、神經(jīng)、血管與骨折、脫位的關(guān)系病因病機外因直接暴力、間接暴力、慢性勞損內(nèi)因體質(zhì)（內(nèi)、外暴力及風(fēng)寒濕邪）年齡特點（50肩、兒童髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎）解剖部位職業(yè)（末端病）Enthesopytes

當前189頁，總共366頁。

筋傷分類暴力特點（扭傷、挫傷、碾壓傷）病理變化（淤血凝滯、筋位異常、筋斷裂）病程（急、慢－2w）診斷排除（骨折、脫位、骨病等）腰痛－尿路結(jié)石；肩周炎－心絞痛；確定分類并發(fā)癥撕脫骨折、神經(jīng)損傷、骨化鈣化、游離體、骨關(guān)節(jié)炎治療理筋手法、藥物、針灸（小針刀、水針）、固定、物理治療、練功預(yù)防與調(diào)護當前190頁，總共366頁。

頸部筋傷解剖頸部扭挫傷診斷時注意脊髓神經(jīng)落枕頸椎病概念勞損－椎間隙－關(guān)節(jié)、韌帶、椎間盤－血管神經(jīng)－癥狀診斷：頸型神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型鑒別診斷治療

當前191頁，總共366頁。

肩部筋傷解剖肩部扭挫傷肩關(guān)節(jié)周圍炎

病因、診斷、治療岡上肌腱炎

解剖、病因、診斷（疼痛?。╄b別（肌腱斷裂、鈣化、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎）治療當前192頁，總共366頁。

肘部筋傷解剖肘關(guān)節(jié)扭挫傷肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）神經(jīng)嵌壓礦工肘、學(xué)生肘當前193頁，總共366頁。

腕部筋傷解剖腕部扭挫傷橈側(cè)腕伸肌腱周圍炎橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕三角軟骨損傷腱鞘囊腫腕管綜合癥當前194頁，總共366頁。

手部筋傷指間關(guān)節(jié)扭挫傷指伸、屈肌腱斷裂指屈肌腱腱鞘炎當前195頁，總共366頁。

髖部筋傷髖部扭挫傷髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎股骨頭缺血性壞死、結(jié)核當前196頁，總共366頁。

膝部筋傷膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷側(cè)方穩(wěn)定試驗、X片膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷抽屜試驗、MRI膝關(guān)節(jié)半月板損傷解剖、病理、回旋擠壓試驗（McMurray‘s）碾磨試驗（Apley’s）膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎OA、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎髕骨軟骨軟化癥碾磨試驗、挺髕試驗當前197頁，總共366頁。

踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷骨折、應(yīng)力位X片、定位（內(nèi)外脛腓下）、預(yù)防與調(diào)護跟腱損傷跟痛癥當前198頁，總共366頁。

腰部筋傷腰部扭挫傷第三腰椎橫突綜合癥腰椎間盤突出癥

診斷（腰腿痛、腹壓增高誘發(fā)痛、脊柱側(cè)彎、壓痛放射痛、直腿高舉、感覺、運動、反射）、鑒別診斷（外科、泌尿科、婦科；創(chuàng)傷、感染、腫瘤、慢性炎癥；勞損、腰突、狹窄）腰椎椎管狹窄癥梨狀肌綜合癥疼痛弧、屈髖伸膝當前199頁，總共366頁。

內(nèi)傷

概念

暴力致體內(nèi)氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑損傷或功能紊亂內(nèi)科：七情、六欲、勞倦、飲食等所致。

病因病機

外因內(nèi)因體質(zhì)、生理特點、病理因素、職業(yè)工種當前200頁，總共366頁。診查要點

全身癥狀局部癥狀一般癥狀疼痛、青紫腫脹、功能障礙特殊癥狀氣、血、經(jīng)絡(luò)、臟