先天性高位肩胛癥

關(guān)于先天性高位肩胛癥第一頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、病例分析33床，黃佳祥，男，3歲，住院427464，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)高位肩胛骨、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3年，為行手術(shù)治療于2010年5月4日入科，完善各項(xiàng)檢查后患兒于2010年5月8日在全麻下行雙側(cè)肩胛骨下移術(shù)。CompanyLogo第二頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、臨床分類畸形很輕,兩側(cè)肩關(guān)節(jié)在同一水平，外觀不明顯

I度:兩側(cè)肩關(guān)節(jié)近乎同一水平,穿衣時(shí)可以看到畸形Ⅱ度:肩關(guān)節(jié)高于對(duì)側(cè)2～5cm,畸形明顯。Ⅲ度:十分嚴(yán)重,肩胛骨可上達(dá)枕骨。IV度:CompanyLogo第三頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、輔助檢查

X線檢查，肩椎骨的形態(tài)與周圍組織的關(guān)系，螺旋CT掃描和三維重建成像，能夠提供病變部位立體測(cè)圖像，有助于術(shù)前全面了解病理改變。CompanyLogo第四頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日五、治療方法

關(guān)于先天性高肩胛癥手術(shù)適宜年齡，以往的文獻(xiàn)上報(bào)道多贊同年齡較小時(shí)手術(shù)，3～6歲效果較好。小于3歲，由于解剖并不十分清楚，給手術(shù)增加了難度。大于6歲，畸形發(fā)展已相當(dāng)嚴(yán)重，肌組織彈性差，攣縮重，強(qiáng)行手術(shù)牽拉下移將會(huì)增加臂叢神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)主張4歲以內(nèi)行手術(shù)為宜。也有文獻(xiàn)報(bào)道:手術(shù)時(shí)患兒的年齡對(duì)術(shù)后的效果沒有影響，而并發(fā)的頸椎畸形對(duì)預(yù)后有不良的影響。發(fā)現(xiàn)年齡小的患兒術(shù)后外觀及功能改善均優(yōu)于年齡大的患兒，亦主張?jiān)缙谑中g(shù)矯正。CompanyLogo第五頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日六、術(shù)前護(hù)理

術(shù)前嚴(yán)密觀察患兒全身情況，預(yù)防上呼吸道感染，配合醫(yī)生做好血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、胸透、心電圖等各項(xiàng)檢查，配血、備皮，術(shù)前8h禁食、禁飲，術(shù)前清潔灌腸、修剪患肢指甲、備皮2次，按醫(yī)囑注射術(shù)前藥。CompanyLogo第六頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日七、術(shù)后護(hù)理

1、全麻術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患兒送入病房，此時(shí)患兒尚未清醒，應(yīng)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸引起窒息。如有嘔吐物及分泌物應(yīng)及時(shí)吸出，保證呼吸道通暢此期護(hù)理重點(diǎn)是觀察生命體征是否平穩(wěn)，每30m測(cè)量脈搏、血壓1次。因患兒術(shù)后氣管插管的刺激可發(fā)生喉頭水腫，應(yīng)特別注意呼吸情況。為避免因誤吸嘔吐物及口腔分泌物引起肺部感染，麻醉清醒后我們用慶大霉素4萬(wàn)單位，地塞米松5mg，a-糜蛋白酶5mg加生理鹽水20ml稀釋后，超聲或氧氣霧化吸入，連用3d，2次/d，起到很好的預(yù)防作用。CompanyLogo第七頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日2、肢端血運(yùn)及神經(jīng)功能的觀察：臂叢神經(jīng)損傷是本病手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,各種術(shù)式均可發(fā)生。本手術(shù)后用“8”字繃帶固定,如固定過緊或因局部水腫壓迫,會(huì)使同側(cè)肢端血運(yùn)障礙。術(shù)后應(yīng)注意觀察肢端血運(yùn)和神經(jīng)功能情況。我們主要觀察以下幾個(gè)指征：皮膚的色澤、溫度、濕度、周圍靜脈及甲床的充盈度，橈動(dòng)脈的搏動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)皮膚呈現(xiàn)蠟白色、手淺表靜脈不充盈、甲床充盈時(shí)間延長(zhǎng),皮膚濕冷、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等,表示肢端血運(yùn)較差,如出現(xiàn)肢端皮膚感覺遲鈍或喪失,手指活動(dòng)障礙,則提示臂叢神經(jīng)損傷。如果患兒手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)輕度肢端血運(yùn)障礙,考慮是由于手術(shù)部位組織腫脹所致,在嚴(yán)密觀察的同時(shí)進(jìn)行局部熱敷等對(duì)癥處理,24h后肢端血運(yùn)可逐漸恢復(fù)正常。CompanyLogo第八頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日3、功能鍛煉：本病術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),必須依靠持久的、正確的功能鍛煉。患兒年幼,對(duì)刻板單調(diào)而且需要有一定毅力的功能鍛煉缺乏主動(dòng),也難以堅(jiān)持,故正確的執(zhí)導(dǎo)和督促,并制定科學(xué)的適合患兒年齡的鍛煉措施是必須的。我們根據(jù)患兒的具體情況,在醫(yī)生的指導(dǎo)下,進(jìn)行以下訓(xùn)練方法。CompanyLogo第九頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.1手指訓(xùn)練：我們稱之為“猴子爬山”練習(xí)，即利用手指的力量克服地心引力，順著墻壁或家具等的平面向上爬行，帶動(dòng)前臂、上臂向上運(yùn)動(dòng)，最終牽引肩關(guān)節(jié)外展。術(shù)后10d傷口拆線即開始進(jìn)行手指訓(xùn)練，囑患兒站立，患側(cè)朝墻壁面，以患側(cè)食、中指順墻壁交替“爬行”，直到可能達(dá)到的高度，反復(fù)進(jìn)行。開始時(shí)每天堅(jiān)持30min～1h，逐漸達(dá)2～3h，可分次進(jìn)行。該訓(xùn)練必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能達(dá)到目的。CompanyLogo第十頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.2負(fù)重訓(xùn)練：本病術(shù)后肩胛骨已還原到正常位置，但由于長(zhǎng)期疾病造成頸部部分肌群發(fā)育異常，患兒的習(xí)慣性姿勢(shì)以及手術(shù)創(chuàng)傷及牽拉等原因，患側(cè)肩部外觀上仍高于健側(cè)，極為影響美觀。為此，要進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。即在患側(cè)肩施以一定重量壓迫，利用患兒生長(zhǎng)發(fā)育期間身體可塑性強(qiáng)的特點(diǎn)，人為的將抬高的肩部柔和地向下壓，使之與健側(cè)平行。方法是用一小挎包，挎于患兒患側(cè)肩部，包內(nèi)容物重量為患兒體重的1/10～1/8，每天負(fù)重2次，每次2h。負(fù)重訓(xùn)練亦需長(zhǎng)期堅(jiān)持，直到兩肩高度平行為止。CompanyLogo第十一頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日4、留置尿管的護(hù)理：4.1留置尿管作為一種浸入性操作，本身就會(huì)損傷尿道黏膜，而尿管對(duì)人體來(lái)說，是一種異物，刺激尿道與膀胱黏膜，引起尿道水腫?；純号c成人相比尿道發(fā)育尚不完善，黏膜嬌嫩，男性患兒尿道細(xì)長(zhǎng)彎曲，受到機(jī)械刺激更易于損傷?；純簩?duì)留置尿管的反應(yīng)缺乏，對(duì)尿道口疼痛、進(jìn)入生理性彎曲、膀胱刺激癥狀沒有反應(yīng)，操作者無(wú)法掌握患兒的忍受程度，主觀上認(rèn)為患兒無(wú)痛苦，易使操作者放松警惕，插管時(shí)動(dòng)作過重，造成黏膜的損傷。CompanyLogo第十二頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日4.2插尿管時(shí)應(yīng)該選擇粗細(xì)適宜的尿管，插管的動(dòng)作要輕柔，操作要熟練，用5-10ml無(wú)菌液體固定氣囊，減少局部的損傷。術(shù)后應(yīng)該及時(shí)拔除尿管，減少對(duì)局部組織的刺激。拔尿管時(shí)，應(yīng)該把氣囊的液體完全抽出來(lái)，再拔管。

CompanyLogo第十三頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日如遇到拔除困難的情況，怎么辦？1要看氣囊的液體有無(wú)完全抽出，再看尿道分泌物是否異常，分析是否有感染的情況。2同時(shí)做好家長(zhǎng)及患兒的心理護(hù)理，要放松。3給予相應(yīng)的處理。CompanyLogo第十四頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日處理經(jīng)驗(yàn)紅霉素軟膏涂抹

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