腦梗死講解課件

腦梗死濟(jì)南神經(jīng)康復(fù)醫(yī)院2014.09.10概念:腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死:包括腦血栓形成\腔隙性梗死和腦栓塞等。約占全部腦卒中的70%一、腦血栓形成：是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損斑塊破裂泡沫細(xì)胞單核細(xì)胞黏附分子膽固醇病因和發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈粥樣硬化：發(fā)生在管徑500m以上高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化。常見(jiàn)部位：頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈分叉處大腦前、中動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動(dòng)脈起始段和分叉部椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部病因和發(fā)病機(jī)制2.動(dòng)脈炎：動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌、病毒、螺旋體感染等)3.少見(jiàn)原因：藥源性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶Ⅲ缺乏、高凝狀態(tài)等）；蛋白C和蛋白S異常；腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動(dòng)脈瘤等病理和病理生理1.病理：閉塞血管內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，血管炎，血栓形成和栓子。梗死區(qū)腦組織軟化、壞死，伴腦水腫和毛細(xì)血管周?chē)c(diǎn)狀出血。

大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。腦梗死發(fā)生率：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%，

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20%病變血管部位依次為：

頸內(nèi)A大腦中A大腦

后A大腦前A椎-基底A病理和病理生理腦缺血性病變病理分期：①超早期(1-6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化。②急性期(6-24h):缺血腦組織蒼白、輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變。③壞死期(24-48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織水腫④軟化期(3d-3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3-4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊病理和病理生理腦組織對(duì)缺血、缺氧損害極敏感；阻斷血流30秒腦代謝發(fā)生改變；缺血1分鐘神經(jīng)元功能活動(dòng)停止；完全性腦缺血>5分鐘→腦梗死。神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血：僅某些神經(jīng)元喪失；完全缺血：神經(jīng)元、膠質(zhì)C、內(nèi)皮C均壞死。病理和病理生理急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周?chē)毖氚祹В捍嬖趥?cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)、腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。病理和病理生理缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即：治療時(shí)間窗，腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)。腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈系統(tǒng)模式圖基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大腦前A大腦中A椎-基底A系統(tǒng)大腦后A病理和病理生理再灌注損傷機(jī)制：自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載；興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒等；搶救缺血半暗帶，關(guān)鍵是超早期溶栓；減輕再灌注損傷，應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)；缺血半暗帶和再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念。臨床表現(xiàn)腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。他們病理表現(xiàn)相同，但起病形式有所區(qū)別：腦血栓形成：多于安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征在發(fā)病后10余小或1-2天達(dá)高峰。腦栓塞：常于活動(dòng)中突然發(fā)病，可立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。腔隙性腦梗死：可毫無(wú)征兆或有輕度癥狀體征。均可有TIA前驅(qū)癥狀：如言語(yǔ)不清、肢麻、無(wú)力等。一般意識(shí)清楚，基底動(dòng)脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán));單眼一過(guò)性黑矇;偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血);Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損);伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血);優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙;頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和血管雜音.臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和對(duì)側(cè)均等性偏癱，偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲(三偏)。優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙。臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞

①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)；病灶對(duì)側(cè)面部、手、上肢輕偏癱和感覺(jué)缺失；優(yōu)勢(shì)半球伴運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球伴體象障礙；無(wú)同向性偏盲。臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞

②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)；對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)明顯受損(圖形覺(jué)\實(shí)體辨別覺(jué))；病覺(jué)缺失、穿衣失用、結(jié)構(gòu)性失用等,無(wú)偏癱；優(yōu)勢(shì)半球感覺(jué)性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)。臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱;對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙,可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲;優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)（音量小、語(yǔ)調(diào)低）.臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞

前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償)前交通動(dòng)脈后閉塞--對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和下肢癱；尿潴留、尿急(旁中央小葉受損)；淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等(額極\胼胝體受損)；強(qiáng)握、吸吮反射(額葉受損)；優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和上肢失用。臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)中樞性下肢癱；可伴感覺(jué)障礙(胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞)；對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀(眶動(dòng)脈和額極動(dòng)脈閉塞)。深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上肢近端輕癱。(累及內(nèi)囊膝部和部分前肢)臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)；黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)；優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)、失讀、不伴失寫(xiě)。臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞：垂直性凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹；眼球垂直性反向偏斜；雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞：皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉)；

不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))、幻視、行為綜合征。臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征：病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，意向性震顫；舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙。丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征：對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙，自發(fā)性疼痛，感覺(jué)過(guò)度；輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命。眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱；中腦受累--中等大固定瞳孔；腦橋病變--針尖樣瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。娃娃頭，冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱(chēng)；眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損。臨床表現(xiàn)

椎-基底動(dòng)脈中腦支閉塞

Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)。Benedit綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱伴對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)。臨床表現(xiàn)

椎-基底動(dòng)脈腦橋支雙側(cè)閉塞閉鎖綜合征:意識(shí)清醒，但只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，眼球水平運(yùn)動(dòng)以下的一切運(yùn)動(dòng)都不能。腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersynd.）：同側(cè)外展和面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱。腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Fovillesyndrome)：同側(cè)凝視麻痹、周?chē)悦姘c伴對(duì)側(cè)偏癱。

臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖綜合征：基底動(dòng)脈尖是指以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)5條血管交叉的部位,即左右大腦后動(dòng)脈、左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端,形成一個(gè)“干”字。主要供血中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉。臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖綜合征是特殊類(lèi)型的腦干血管病,病變累及的供血部位包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)以及丘腦下部等,其病死率、致殘率高,發(fā)病迅速,治療效果差,發(fā)病率約占腦梗死的4-10%,其中以丘腦及中腦缺血最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)

血栓多見(jiàn)于基底動(dòng)脈中部,栓塞多在基底動(dòng)脈尖。臨床表現(xiàn)多樣：Facon等認(rèn)為基底動(dòng)脈尖梗死的病人,最突出癥狀為睡眠過(guò)長(zhǎng)與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；一過(guò)性或持續(xù)數(shù)日意識(shí)障礙；眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常；幻覺(jué)，主要表現(xiàn)為幻聽(tīng)、幻視；對(duì)側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲(枕葉受累)；嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。臨床表現(xiàn)

基底動(dòng)脈尖綜合征診斷：中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)；瞳孔改變，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，垂直注視障礙；無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)障礙；皮質(zhì)盲和偏盲；嚴(yán)重記憶障礙。確診--CT和MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶臨床表現(xiàn)小腦后下動(dòng)脈閉塞（延髓背外側(cè)-Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見(jiàn)類(lèi)型眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)；交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核和對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)；同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)；飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞(疑核)；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體和小腦受損)。臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的腦梗死1.大面積腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干及皮質(zhì)支完全性卒中；病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱；偏身感覺(jué)障礙；向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重；明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝。臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死是相鄰血管供血區(qū)分界處和邊緣帶(borderzone)缺血；典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞伴血壓降低；心源性和動(dòng)脈源性栓塞；卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快。臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死

①皮質(zhì)前型--大腦前、大腦中動(dòng)脈分水嶺梗死：病灶位于額中回；以上肢為主的偏癱和偏身感覺(jué)障礙；情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇；主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死

②皮質(zhì)后型：大腦中、大腦后動(dòng)脈，大腦前、大腦中、大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死：病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)；偏盲,下象限盲為主；皮質(zhì)性感覺(jué)障礙,無(wú)偏癱或較輕；情感淡漠、記憶力減退和Gerstmann綜合征（朊病毒感染，小腦共濟(jì)失調(diào)伴有癡呆和腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積，多為家族性）；主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ),非主側(cè)--體象障礙。臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死

③皮質(zhì)下型--大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺梗死；

或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死。病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等；純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。

臨床表現(xiàn)3出血性腦梗死腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出并繼發(fā)出血；常見(jiàn)于大面積腦梗死后。

4多發(fā)性腦梗死

2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死：反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。輔助檢查1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶，

病后2-15d見(jiàn)均勻片狀和楔形低密度灶；大面積腦梗死伴腦水腫和占位效應(yīng)；出血性梗死呈混雜密度；病后2-3w“模糊效應(yīng)”，

CT難以分辨病灶；梗死吸收期,水腫消失和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)小時(shí)：

T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶，出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感。

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變。圖：

MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1,B:T2)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失。輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞部位；顯示動(dòng)脈炎、Moyamoya病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。圖：DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈輔助檢查2.腰穿檢查無(wú)條件做CT檢查和臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓和CSF常規(guī)正常。3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑、血栓形成。4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂。5.血液化驗(yàn)和心電圖檢查。診斷中年以上，有高血壓及動(dòng)脈硬化患者；靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)病；一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征；可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征；

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診；有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎致血栓形成的可能。鑒別診斷(1)腦出血：腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多年齡偏大（60歲以上）多年齡偏?。?0歲以下）起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10min至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干和皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)鑒別診斷(2)腦栓塞起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰；心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫；大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)→大面積腦梗死→腦水腫和顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作。

鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變：卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤,硬膜下血腫,腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征。顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆。

CT和MRI可鑒別。治療要點(diǎn)提示：急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥；時(shí)間就是生命；應(yīng)用溶栓藥、抗血小板藥、抗凝藥、外科手術(shù)治療可取得較好療效；早期診斷、超早期治療至關(guān)重要。急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥和急救意識(shí)；了解超早期治療重要性和必要性；力爭(zhēng)發(fā)病后3-6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療。②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡、卒中類(lèi)型、病情和基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煛＜毙云谥委熢瓌t③防治并發(fā)癥：

感染；腦心綜合征；下丘腦損傷；卒中后焦慮和抑郁癥；抗利尿激素分泌異常綜合征；多器官衰竭。④整體化治療,降低病殘率和復(fù)發(fā)率；支持療法、對(duì)癥治療、早期康復(fù)；干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)。

一般治療:維持生命功能和處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無(wú)須緊急處理高血壓切忌過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低，病后24-48hBp>220/120mmHg，平均動(dòng)脈壓>130mmHg的病人，可服用卡托普利6.25-12.5mg。②意識(shí)障礙和呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、吸氧、防治肺炎，預(yù)防尿路感染&褥瘡。

一般治療③發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期，臨床觀察和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，

20%甘露醇125～250ml,iv.gtt,1次/6-12h，

速尿40mg,i.v注射,2次/d,

甘油果糖250～500ml，1～2次/日,

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日。必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況來(lái)選用脫水劑的種類(lèi)和劑量。④臥床病人預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，低分子肝素4000IU皮下注射,1-2次/d。一般治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)和猝死；必要時(shí)給予鈣拮抗劑，β-受體阻滯劑治療。⑥控制血糖(6-9

mmol/L)

過(guò)高或過(guò)低均加重缺血性腦損傷，

>10mmol/L宜用胰島素。⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁和焦慮障礙。一般治療⑧防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍；⑨注意水電解質(zhì)平衡紊亂：糾正低鈉時(shí)不宜過(guò)快，以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥；⑩中樞性發(fā)熱：提倡物理降溫。特殊治療超早期溶栓治療，恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。1)靜脈溶栓療法：①尿激酶(UK)：50-150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注。②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)：0.9mg/kg,最大劑量<90mg，10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注。特殊治療注意：用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑和抗血小板藥；

UK和rt-PA溶栓必須在專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行；用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT溶栓適應(yīng)證。適應(yīng)癥：①年齡18-80歲，②臨床明確急性缺血性卒中,NIHSS評(píng)分＞4分，③發(fā)病＜3h，④卒中癥狀持續(xù)至少30min，⑤患者本人或家屬知情同意。絕對(duì)禁忌證①CT證實(shí)顱內(nèi)出血；②神經(jīng)功能障礙非常輕微且迅速好轉(zhuǎn)；③發(fā)病超過(guò)3h或無(wú)法確定；④伴有明確癲癇發(fā)作；⑤既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史；⑥最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷、卒中史；3周內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；2周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；1周內(nèi)腰穿或動(dòng)脈穿刺；⑦有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)<100109/L；48h內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療INR>1.5；⑧血糖<2.7mmol/L,Bp>185/100mmHg；⑨

CT顯示低密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血：

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑；激活血栓和血漿內(nèi)纖溶酶原；有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)和凝血酶原時(shí)間。②溶栓可引起再灌注損傷和腦水腫。③溶栓再閉塞率高達(dá)10%-20%,機(jī)制不清。

特殊治療2)動(dòng)脈溶栓療法發(fā)病時(shí)間＜6h；DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓；尿激酶和rt-PA。3)抗血小板治療急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),阿司匹林0.1-0.3/d，

氯吡格雷75mg/d；

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率；與溶栓和抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。特殊治療4)抗凝治療短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中或溶栓后再閉塞；肝素、低分子肝素、華法令等；監(jiān)測(cè)INR、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間；準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚(yú)精蛋白)。5)降纖