沉默的法則感想

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對醫(yī)院里存在的各種問題，看得最領(lǐng)會的就是醫(yī)生。正是由于自己也是既得利益者，或曾經(jīng)有醫(yī)生因“敢說話”而遇到打擊報復，當面對不正?，F(xiàn)象時，醫(yī)生往往選擇沉靜，一些問題就被暗藏和掩蓋了。

不久前，以陳曉蘭為仆人公的報告文學《天使在作戰(zhàn)》獲得了第四屆魯迅文學獎。衛(wèi)生部主管的一份權(quán)威學術(shù)期刊也曾將其評比為“影響醫(yī)提升程的20人”之一。由于不斷舉報醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)存在的欺詐性醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象，一些同行將陳曉蘭視為“叛徒”，但她報告《新民周刊》，自己之所以堅持了10年打假，正是出于醫(yī)生的責任感。

新民周刊：您開初為什么選擇醫(yī)生這個職業(yè)？

陳曉蘭：我很小的時候，有一次看到爸爸、媽媽在搶著讀《新民晚報》上轉(zhuǎn)載的長篇通訊《為了六十一個階級兄弟》，為這種接力賽一樣的生命大營救沖動不已。后來最起勁的就是看醫(yī)院里急診室里的搶救，哪里傳出哭聲跑得比誰都積極。我覺得沒有什么比那個年頭急診室里的大夫更像醫(yī)生。他們走路像帶風一樣，麻利得不得了。病人抬進來時慘不忍睹，在他們手下不一會兒活了，過兩天自己就能端起碗來吃飯。

在我心目中，沒有什么工作比醫(yī)生更神圣。我為什么從小想當外科大夫，就是由于有這份神圣感。假設(shè)像今天這樣，我的夢想不會是做醫(yī)生。我有次在北京坐出租，當?shù)負从岩簧宪嚲徒淮仪f不能說自己是醫(yī)生，由于有的出租司機覺得醫(yī)生老拿昧心錢，會帶他們繞遠路。

新民周刊：作為一位有著30余年醫(yī)齡的醫(yī)生，您認為這些年我們的醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了哪些變化？

陳曉蘭：我感覺越來越“亂”了。不該檢查的在檢查，不該使用的藥品在使用，不能混合的藥品在亂用，理應(yīng)監(jiān)管的不監(jiān)管……“亂”的問題不解決，國家投入的錢再多，或許也解決不了“看病貴”和醫(yī)患沖突尖銳的問題。

新民周刊：從什么時候開頭“亂”起來的？

陳曉蘭：在我印象中醫(yī)院的亂是從“以物代藥”開頭的。當年在全國的基層醫(yī)院較為普遍地存在著一種現(xiàn)象：享受勞保制度的單位職工，往往以藥的名義從醫(yī)院里配出西洋參、蜂王漿、短褲、襪子、按摩器、電飯鍋等與治病毫無關(guān)系的物品。

新民周刊：剛開頭的時候，斷定有好多醫(yī)生不愿開這些物品，后來為什么開了？

陳曉蘭：隨著院長責任制的實行和醫(yī)改的深入，醫(yī)院也要講“經(jīng)濟規(guī)律”。譬如院長規(guī)定完不成工作量指標的醫(yī)生可以開西洋參或和其他物品來沖抵，每箱西洋參可折合成各科室指標，完成指標的就直接拿100元現(xiàn)金回扣。

在醫(yī)院內(nèi)部，回扣與獎金是不一樣的，獎金通常是按病人人次計算，而回扣那么是直接根據(jù)病人開單費金額多少計算提成。這種獎金計算法意味著醫(yī)務(wù)人員的收入開頭直接與病人開支掛鉤。

1993年7月，我的工資記錄第一次展現(xiàn)了藥品回扣收入――10元，是院長直接交到我手里的。她有一本黑硬面抄，記錄著全院每個醫(yī)生“回扣賬”即所謂的勞務(wù)費，由她本人計算并親自發(fā)放。當時我有條件多拿些“回扣”，不允許我拿的不是良心、道德，僅僅是我的職業(yè)尊嚴。此外由于前來就診的病人好多，我根本上都能超額完成指標，獎金在全院經(jīng)常是最高的，所以我用不著賺這些來路不正的錢。但是有不少醫(yī)生病人少、完不成工作量，就不得不靠“西洋參”了。

新民周刊：公眾經(jīng)常把“藥價虛高”、“看不起病”的矛頭指向醫(yī)生吃藥品和器械的回扣。您認為這種指責合理嗎？

陳曉蘭：在藥品、器械回扣的鏈條上，普遍醫(yī)務(wù)人員只是結(jié)果的被動一環(huán)，不少醫(yī)院的院長、藥房主任、設(shè)備科長和某些行政主管官員才是最大獲利者。為了激勵醫(yī)生開單，他們務(wù)必制定各種不合理的規(guī)章增加一個“分成機制”。

在醫(yī)院的現(xiàn)實環(huán)境下，醫(yī)生不開回扣藥是不成能的，但醫(yī)務(wù)人員也是既得利益者。近年來，醫(yī)務(wù)人員各種灰色收入越來越高。實習醫(yī)生沒有工資，但是有個別大學生在醫(yī)院實習一年后，是開著私家車離開的。對醫(yī)院里存在的各種問題，看得最領(lǐng)會的就是醫(yī)生。正是由于自己也是既得利益者，或曾經(jīng)有醫(yī)生因“敢說話”而遇到打擊報復，當面對不正?，F(xiàn)象時，醫(yī)生往往選擇沉靜，一些問題就被暗藏和掩蓋了。

新民周刊：從外觀上看，“以物代藥”是一個“雙贏”：醫(yī)生為自己增加了“工分”，患者以治病的名義從醫(yī)院免費得了好多走親訪友時的禮品和大量家庭日常物品。您認為它的危害是什么？

陳曉蘭：受損失的是國家和企業(yè)，受影響的是國家醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)的制訂和落實。

當時醫(yī)生給“患者”開出的全體這些價格不菲的物品，最終都要與患者所在的單位結(jié)算，導致這些單位背上了沉重的醫(yī)療費包袱。大量效益良好的企業(yè)也因此苦不堪言，有的甚至破產(chǎn)，而醫(yī)療改革最初的直接目的就是扶助企業(yè)脫困。但是決策者并沒有看到，導致企業(yè)醫(yī)藥費居高不下的一個重要理由，是大量醫(yī)療費通過醫(yī)院的轉(zhuǎn)換變成了與醫(yī)療無關(guān)的各種物品流失。在為各醫(yī)院定醫(yī)?；鶖?shù)時，往往是“以物代藥”越泛濫的醫(yī)院，分到的醫(yī)保“蛋糕”反而越大。

醫(yī)院為合作“以物代藥”也滋生了弄虛作假。假設(shè)想在藥房配出那些與治病毫無關(guān)系的物品，醫(yī)生就不得不制造假病史，再以處方藥品的名義開給病人。1995年開頭，為了保證醫(yī)改的順遂舉行，“以物代藥”逐步退出了歷史舞臺。但是這些弄虛作假的壞習慣卻留存了下來，并滲透到以后的醫(yī)改實踐中。而“以物代藥”的始作俑者也沒有受到真正的查處。這些醫(yī)療犯罪和腐敗最原始的構(gòu)建者此后逐步結(jié)成了網(wǎng)絡(luò)，繼而牟取話語權(quán)甚至立法權(quán)，成為將醫(yī)改引向歧途的一股重要勢力。

新民周刊：提及當前醫(yī)療體制的弊端，“以藥養(yǎng)醫(yī)”被詬病最多，您怎么看？

陳曉蘭：其實早在醫(yī)改的前10年，由于大家都把留神力放在藥費上，衛(wèi)生主管部門決心變更“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，試圖表達醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值，醫(yī)院已經(jīng)開頭從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以療養(yǎng)醫(yī)”和“以械養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)化。當時為了限制醫(yī)院多開藥，衛(wèi)生主管部門規(guī)定醫(yī)院藥費不得超過確定比例；為了限制醫(yī)院過量開單，醫(yī)保部門對醫(yī)院每年的可使用醫(yī)保資金舉行總量操縱。

沒想到在實踐過程中，這些愿望良好的政策措施展現(xiàn)了變形。就像是壓蹺蹺板一樣，醫(yī)院里的各種治療、檢查費開頭直線上升，“以療養(yǎng)醫(yī)”被異化為“以查養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”。真正有技術(shù)、有水平的醫(yī)生，其技術(shù)和勞務(wù)價值并沒有表達出來，那些膽大的、擅于開單的醫(yī)生卻受益頗豐。

隨著獲利者越來越貪婪，“以物代療”粉墨登場。各種假劣、無證醫(yī)械套著“檢查”、“治療”的外衣紛紛展現(xiàn)在各地各級的醫(yī)院里。真正讓老百姓看不起病的，正是“以療養(yǎng)醫(yī)”盛行的醫(yī)改后10年，這也是醫(yī)患沖突日趨慌張的10年。

新民周刊：給病人檢查時“開大單”是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象，您認為醫(yī)生為什么對此“情有獨鐘”？

陳曉蘭：1992年前后醫(yī)院尚沒有對“開單費”的賞賜，檢查科室還有“陽性率”要求，即醫(yī)生務(wù)必在視、觸、叩、聽物理診斷，或望、聞、問、切四診及中醫(yī)辨證的根基上，對患者病情舉行初步確診。如還需使用儀器設(shè)備對病人采取進一步輔佐檢查，才能再填寫檢查申請單。假設(shè)醫(yī)生開單讓三個病人檢查癌癥，而事實上沒有一個病人被確診出陽性，這個醫(yī)生就要被點名，同時被扣獎金。

可是后來檢查科室也與創(chuàng)收掛了鉤，自然夢想醫(yī)生開出的檢查單子越多越好，他們與各科室醫(yī)生也由監(jiān)視關(guān)系變成了利益共同體。

醫(yī)院為了激勵醫(yī)生開單，也制定出了相應(yīng)措施。譬如某醫(yī)院領(lǐng)導新到任就下達指標：一是每天看40個病人；二是每月務(wù)必完成10萬元開單費?開檢查單、治療單及各種材料費單?。（1、2規(guī)定之間可以相互折抵）；三是完成后可以得到300元左右的根本獎金；四是超出片面按6％提取超產(chǎn)獎。醫(yī)生本人，臨床診斷技術(shù)越荒廢，就越是要憑借儀器。假冒偽劣醫(yī)療器械的泛濫，那么加劇了過度憑借醫(yī)療器械問題的嚴重性和繁雜性。

新民周刊：對于因醫(yī)療器械本身存在假冒偽劣問題而帶來的“假檢查”、“假治療”，乃至醫(yī)療事故，好多醫(yī)生表示他們不應(yīng)為此負責。

陳曉蘭：好多醫(yī)務(wù)人員不知道他使用的醫(yī)療器械有問題。2022年10月國家藥監(jiān)局正式發(fā)文取締了一種商品名為“靜舒氧”的醫(yī)用自動輸氣器，但其實際上的處理結(jié)果只是在藥監(jiān)系統(tǒng)的內(nèi)部網(wǎng)舉行公示。有一次我到外地某醫(yī)院去查“靜輸氧”，兩位男醫(yī)生直截了當?shù)刭|(zhì)問我：“靜輸氧不是加拿大技術(shù)生產(chǎn)并進口的嗎？你憑什么說它是假劣器械，有什么理論支撐？”我細致地解釋后他們才恍然大悟。

新民周刊：這兩位醫(yī)生了解了靜輸氧的貓膩后，還會給患者持續(xù)使用嗎？

陳曉蘭：這就很難說了。靜輸氧能為醫(yī)院帶來巨大的利潤，我同學的父親住院，“靜舒氧”的費用占到治療費總額的80％以上。假設(shè)醫(yī)院管理者有指標壓下去，醫(yī)生迫不得已可能還會持續(xù)給患者使用。有醫(yī)生曾對我說：“以前我們寧可少拿，或者不拿獎金，也不去干那些違背職業(yè)道德的事，現(xiàn)在做不到了，完不成指標你得下崗回家?！备螞r他知道使用這種醫(yī)療器械只是謀財，并不會害命。

有位藥監(jiān)部門的領(lǐng)導對我說，他需要面對企業(yè)、醫(yī)院、患者三個利益主體。我舉報的假劣醫(yī)療器械，他首先要看對患者是不是會造成生命危害，沒有的話就要考慮企業(yè)和醫(yī)院的利益。

新民周刊：有什么方法可以杜絕這種現(xiàn)象？

陳曉蘭：欺詐性醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療詐騙展現(xiàn)和泛濫，是醫(yī)改走上歧途的最主要理由。醫(yī)藥監(jiān)管事實上的分家、藥品銷售使用的監(jiān)管失控、假劣問題醫(yī)療器械在全國范圍內(nèi)泛濫，最終在醫(yī)院內(nèi)形成了畸形的運行機制，并導致好多人看不起病和怕看病，同時使醫(yī)患沖突日益繁雜尖銳。在這個過程當中，夾雜著大量的刑事犯罪，可是我國至今尚無對醫(yī)療欺詐行為以至醫(yī)療詐騙事實有明確認定，這些發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的犯罪現(xiàn)象也就無法得到真正、肅穆的懲罰，確定程度上縱容了它的曼延。我認為醫(yī)院不應(yīng)成為“世外桃源”，要把醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)通過醫(yī)療服務(wù)達成欺詐目的的犯罪事實，從普遍的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故剝離出來，加以刑法追究，并引入公益性訴訟和第三方監(jiān)視機構(gòu)，讓犯罪從醫(yī)院走開。

新民周刊：從上世紀90年頭到本世紀初，醫(yī)改的主導觀點一向是“市場化”，直到2022年突然變奏。在北京大學最近提出的醫(yī)改新方案中，強化了政府的責任和投入。您怎么認為？

陳曉蘭：誰都看得出來政府對醫(yī)院投入不夠，我以前也是這么認為。但我后來熟悉到，假設(shè)不分析導致醫(yī)改走上歧路的最根本理由，政府再多的投入也不夠。正如醫(yī)生面對失血的病人，假設(shè)不查查失血理由光知道輸血擴容，輸進再多的血也于事無補。

新民周刊：在醫(yī)改方案中，另一個爭執(zhí)不下的焦點在于“醫(yī)藥”是否要分家，您怎么認為？

陳曉蘭：在我看來，就監(jiān)管而言，醫(yī)藥從1998年國家藥監(jiān)局成立時就已經(jīng)分了家。藥監(jiān)局的成立是為了更好地監(jiān)視藥品和醫(yī)院器械，可事實上，10年了，《醫(yī)療器械管理條例》至今也沒有“假冒偽劣”產(chǎn)品的概念。衛(wèi)生部已經(jīng)從安好性、有效性上否決了某些醫(yī)療器械存在的前提條件，但是藥監(jiān)局就是不予取締，質(zhì)監(jiān)部門的法律法規(guī)也對它無效。醫(yī)院也很少會合作有執(zhí)法權(quán)限的藥監(jiān)局在醫(yī)院執(zhí)法。醫(yī)改不盡如人意，有一個重要