手術(shù)技術(shù)導(dǎo)航引導(dǎo)內(nèi)鏡下三腦室造瘺

手術(shù)技術(shù)：導(dǎo)航引導(dǎo)內(nèi)鏡下三腦室造痿2015-09-0203:00來(lái)源：丁香園作者：hh403字體大小-1+內(nèi)鏡下三腦室造痿是解決梗阻性腦積水的有效且安全的方法，然而，內(nèi)鏡操作路徑的偏移可能會(huì)造成穹窿、基底動(dòng)脈等重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷，引起相關(guān)并發(fā)癥，因此，保證內(nèi)鏡操作路徑的準(zhǔn)確性顯得尤為重要。奧地利維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科MauricioMartinez-Moreno教授對(duì)導(dǎo)航引導(dǎo)下三腦室造痿的內(nèi)鏡操作路徑進(jìn)行了研究，其研究結(jié)果發(fā)表于近期的Neurosurgery雜志上。作者首先將既往實(shí)施過(guò)內(nèi)鏡下三腦室造痿，但沒(méi)有采用導(dǎo)航輔助的病例影像資料重新導(dǎo)入導(dǎo)航軟件(StealthStaitonCranial2.2,美敦力)，利用該軟件的手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)模擬出三種內(nèi)鏡操作路徑：優(yōu)化路徑：即根據(jù)造痿口和室間孔位置確定的內(nèi)鏡操作路徑，造痿口目標(biāo)靶點(diǎn)(targetpoint)設(shè)為鞍背與基底動(dòng)脈分叉之間，操作路徑通過(guò)室間孔中心，該路徑投射至顱骨表面的位置即為顱骨鉆孔處，內(nèi)鏡進(jìn)入點(diǎn)(entrypoint)o實(shí)際路徑：患者實(shí)際的顱骨鉆孔點(diǎn)與三腦室造痿口之間的連線。標(biāo)準(zhǔn)路徑：根據(jù)大多數(shù)神經(jīng)外科中心的標(biāo)準(zhǔn)，將顱骨鉆孔的位置定為冠狀縫中線旁開(kāi)30mm處，該點(diǎn)與三腦室底造痿口的連線即為標(biāo)準(zhǔn)路徑。圖1.利用導(dǎo)航進(jìn)行內(nèi)鏡操作路徑的優(yōu)化A：分別在軸位、冠狀位、矢狀位上確定目標(biāo)靶點(diǎn)（targetpoint）位于鞍背和基底動(dòng)脈分叉之間；B：將室間孔中心臨時(shí)設(shè)置為進(jìn)入點(diǎn)（entrypoint）；C：兩點(diǎn)之間的連線投射至顱骨3D模型上的點(diǎn)即為顱骨鉆孔處（左圖），進(jìn)一步在冠狀位和矢狀位觀察模擬出的操作路徑，以確保避開(kāi)腦溝和血管（中右圖）。可以通過(guò)調(diào)整進(jìn)入點(diǎn)和靶點(diǎn)的位置來(lái)進(jìn)行操作路徑的微調(diào)模擬出內(nèi)鏡操作路徑后，從三個(gè)方面進(jìn)行比較：顱骨鉆孔的位置（內(nèi)鏡進(jìn)入點(diǎn)）：與矢狀縫、冠狀縫的距離，皮層進(jìn)入點(diǎn)是位于腦溝還是腦回，是否會(huì)遇到血管。操作路徑與室間孔邊緣的距離：操作路徑與室間孔前緣、內(nèi)側(cè)緣、后外側(cè)緣的最小距離，室間孔的大小。操作路徑與丘腦、下丘腦的關(guān)系：在三腦室內(nèi)，操作路徑與丘腦和下丘腦的最小距離，如果操作路徑穿過(guò)這些結(jié)構(gòu)，說(shuō)明路徑位置不佳。圖2.利用導(dǎo)航軟件對(duì)三種操作路徑進(jìn)行比較矢狀位（A）、冠狀位（B）及顱骨3D重建模型（C）上三種操作路徑的比較：綠色代表導(dǎo)航優(yōu)化路徑，藍(lán)色代表實(shí)際操作路徑，紅色代表標(biāo)準(zhǔn)操作路徑；D：測(cè)量操作路徑與室間孔內(nèi)側(cè)緣、前緣、后外側(cè)緣、丘腦和下丘腦腦室面的距離；E：三種操作路徑的顱骨鉆孔位置分布圖。導(dǎo)航優(yōu)化路徑的顱骨鉆孔處多位于冠狀縫后3mm，而實(shí)際操作路徑的顱骨鉆孔處多位于冠狀縫前，紅點(diǎn)代表標(biāo)準(zhǔn)操作路徑的顱骨鉆孔處優(yōu)化路徑與實(shí)際路徑相比，就顱骨鉆孔的位置而言，優(yōu)化路徑（平均冠狀縫后3mm）比實(shí)際路徑（平均冠狀縫前7mm）更靠后。就皮層進(jìn)入點(diǎn)而言，優(yōu)化路徑經(jīng)腦回的可能性更大，相反，實(shí)際路徑經(jīng)腦溝或碰到血管的概率更高。優(yōu)化路徑距離室間孔的平均距離為3mm,穿過(guò)丘腦下丘腦的比例更低。優(yōu)化路徑與標(biāo)準(zhǔn)路徑相比，就顱骨鉆孔的位置而言，優(yōu)化路徑（平均中線旁開(kāi)25mm）比標(biāo)準(zhǔn)路徑（平均中線旁開(kāi)30mm）更靠近中線。就皮層進(jìn)入點(diǎn)而言，優(yōu)化路徑經(jīng)腦回的可能性更大，相反，標(biāo)準(zhǔn)路徑經(jīng)腦溝或碰到血管的概率更高。優(yōu)化路徑距離室間孔的平均距離為3mm，穿過(guò)丘腦下丘腦的比例更低。這些比較結(jié)果說(shuō)明，采用導(dǎo)航優(yōu)化路徑損傷穹窿、丘腦及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的可能性更低。作者還介紹了在導(dǎo)航持續(xù)引導(dǎo)下，采用優(yōu)化路徑進(jìn)行三腦室造痿的手術(shù)過(guò)程：采用美敦力電磁信號(hào)導(dǎo)航儀，將患者的MRI、CT導(dǎo)入導(dǎo)航軟件進(jìn)行多模態(tài)影像融合，幫助識(shí)別重要的神經(jīng)、血管及骨性結(jié)構(gòu)?；颊呙娌枯喞R(shí)別注冊(cè)，術(shù)中采用體表標(biāo)志（鼻尖、外耳道）確認(rèn)導(dǎo)航的精準(zhǔn)性，如果精準(zhǔn)度降低則重新注冊(cè)。將尖端可反射電磁信號(hào)的導(dǎo)航探針插入內(nèi)鏡的操作通道，按照優(yōu)化路徑避開(kāi)腦溝及血管，確定內(nèi)鏡進(jìn)入點(diǎn)并進(jìn)行顱骨鉆孔，按照路徑方向穿刺側(cè)腦室，穿過(guò)室間孔。內(nèi)鏡尖端達(dá)到三腦室后固定位置，在導(dǎo)航監(jiān)測(cè)下將探針繼續(xù)前進(jìn)穿破乳頭體前的三腦室底，將探針撤出，更換為4F氣囊導(dǎo)管，對(duì)造痿口進(jìn)行球囊擴(kuò)張。最后將內(nèi)鏡穿過(guò)造痿口伸入橋前池探查是否殘存阻礙腦脊液流出的結(jié)構(gòu)。

圖3.按照導(dǎo)航優(yōu)化操作路徑進(jìn)行導(dǎo)航引導(dǎo)內(nèi)鏡下三腦室造痿的手術(shù)流程A：患者仰臥位，頭部抬高15°,并用頭架固定。電磁場(chǎng)發(fā)射器被固定到耳旁15cm處。為了避免電磁干擾，自粘型電磁探測(cè)器被裝入特制的塑料盒內(nèi)，并被固定于頭架上；B：將導(dǎo)航探針插入內(nèi)鏡工作通道，探針尖端與內(nèi)鏡尖端平齊。在導(dǎo)航引導(dǎo)下，根據(jù)優(yōu)化路徑，進(jìn)行側(cè)腦室穿刺，穿過(guò)室間孔，進(jìn)入到三腦室；C（上圖）、D：將導(dǎo)航探針作為穿刺工具刺破三腦室底部，整個(gè)過(guò)程在導(dǎo)航引導(dǎo)下完成以確保安全。C（下圖）用4F氣囊導(dǎo)管，對(duì)造痿口進(jìn)行球囊擴(kuò)張。最后將內(nèi)鏡穿過(guò)造痿口伸入橋前池探查是否殘存阻礙腦脊液流出的結(jié)構(gòu)作者認(rèn)為，合理的操作路徑應(yīng)該滿足以下三個(gè)條件：皮層進(jìn)入點(diǎn)和靶點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離功能區(qū)和血管：運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層是設(shè)計(jì)操作路徑時(shí)應(yīng)該避開(kāi)的結(jié)構(gòu)，然而，中央前回位置的變異很大，中央前溝平均在冠狀縫后26mm處，中央溝平均在冠狀縫后46mm處。為了避免損傷運(yùn)動(dòng)區(qū)，標(biāo)準(zhǔn)操作路徑顱骨鉆孔的位置一般位于冠狀縫或冠狀縫前，旁開(kāi)平行于中線并經(jīng)過(guò)瞳孔中心點(diǎn)，但這不一定是理想的操作路徑，往往需要在術(shù)中根據(jù)室間孔的位置進(jìn)行路徑的調(diào)整。導(dǎo)航下可以了解骨孔與運(yùn)動(dòng)區(qū)的相對(duì)位置，同時(shí)可以避開(kāi)腦溝等血管密集區(qū)，一般不超過(guò)冠狀縫后20mm。另外，將目標(biāo)靶點(diǎn)設(shè)置為鞍背和基底動(dòng)脈分叉之間，可以盡量避免血管損傷。操作路徑應(yīng)位于室間孔中心，避免損傷穹窿：由于內(nèi)鏡影像的中心點(diǎn)和鏡頭的中心點(diǎn)是有差別的，畫(huà)面的中心點(diǎn)偏離鏡頭中心點(diǎn)約1.6mm，因此術(shù)者在將內(nèi)鏡穿過(guò)室間孔時(shí)應(yīng)該考慮到這部分偏移。室間孔的前后徑平均約2.9mm（1-6mm），左右徑平均約5.1mm（2-8mm），盡管腦積水的患者會(huì)有所增加，但在制定手術(shù)路徑和實(shí)際操作中，還是要時(shí)刻