慢性疼痛的治療規(guī)范

慢性疼痛治療規(guī)范一、慢性疼痛的概念一種急性疾病過程或一次損傷的疼痛連續(xù)超過正常所需的治愈時間，或間隔幾個月至幾年復發(fā)，連續(xù)達1個月者稱作慢性疼痛。因此急性疾病或損傷在治愈后1個月仍存在疼痛，就考慮是慢性痛。急性疼痛僅僅是一個癥狀，而慢性疼痛自身則是一種疾病，其在病因學、病理解剖學、病理生理學、癥狀學、生物學、心理學等方面與急性疼痛之間有著顯著的差異，兩者的診斷和治療也存在著明顯的區(qū)別。所以結識這些差異和區(qū)別，不僅有助于取得良好的治療效果，并且可以減少醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。慢性疼痛不僅對病人本人導致危害，并且影響到病人的生活、家庭乃至社會。慢性疼痛病人常合并精神方面的障礙，如抑郁和/或焦急，這使慢性疼痛的診療和治療更加復雜而困難。二、慢性疼痛的診療原則慢性疼痛總的診療原則是：明確診斷，綜合治療，安全有效。（一）明確診斷涉及病因診斷、病理解剖學診斷、病理生理學診斷和癥狀診斷。病因診斷是最抱負的臨床診斷，致病因素大體可分為內因和外因兩方面。病理解剖學診斷的內容涉及病變部位、范圍、器官和組織以至細胞水平的病變性質。病理形態(tài)診斷并不意味著在臨床上每個病人皆需進行病理形態(tài)學檢查，而多數(shù)是通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查等間接方法得出的。病理生理學診斷是以各系統(tǒng)器官功能的改變以及機體與周邊環(huán)境互相關系的改變?yōu)榛A的，功能的改變可以追溯到體內超微量物質的水平，檢測手段的完善使許多功能改變獲得了進一步的結識。癥狀診斷是根據(jù)尚未查明因素的癥狀或體征提出的診斷，如上肢燒灼性痛等。此類診斷只是提供診斷方向，待因素查明時再做修正。因此癥狀診斷是初步診斷或印象。（二）綜合治療疼痛臨床常用的治療方法有神經阻滯療法、小針刀療法、手法矯治、藥物療法、理療、針灸、枝川療法等。針對不同疾病或同一疾病發(fā)展的不同階段，采用不同的治療方法組合，發(fā)揮多種方法的各自優(yōu)勢，以取得最佳療效和最小不良反映。（三）安全有效疼痛治療必須由訓練有素的?？漆t(yī)師治療，治療前準備充足，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，緊密觀測病人，注意及防治治療中也許出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療宜遵循由簡到繁，由易到難的原則。三、慢性疼痛的治療（一）明確診斷的內容診斷是治療的前提，治療效果取決于診斷的對的與否，明確診斷的內容涉及：1.明確疼痛的因素，病變的性質；明確引起疼痛的原發(fā)病是屬于腫瘤、損傷、炎癥、畸形中的哪一種，腫瘤是良性還是惡性，炎癥是感染性的還是無菌性的；損傷是急性外傷還是慢性勞損。2.明確病變的組織或器官是在肌肉、筋膜、韌帶、滑囊、關節(jié)、骨骼、神經、血管、內臟的哪一出或幾處。3.明確病變的部位和深淺部位是指病變在皮膚表面的投影，深淺是指病變的層析。具體到病變部位應做到“一片之中找一點、一點之中找深淺”，只有對病變進行準確地平面定位和立體定位，才干使治療真正在病變處或病變組織發(fā)揮作用，取得好的效果。4.明確病程的急緩病程急緩限度不同，治療方法各異。急性軟組織病變，神經阻滯療法，局部外用涂檫劑，貼敷效果好，但不合用于小針刀療法；慢性軟組織病變，特別是粘連、瘢痕和鈣化，神經阻滯療法配合小針刀療法效果特別好。5.明確病人的體質、器官的功能以及是否合并其它影響治療的疾病病人的自身條件是決定治療方案的又一重要因素，治療時應因人而異。如年老、體弱、合并生命器官功能障礙的病人，對阻滯和針刀治療的耐受性差，應嚴格掌握適應癥，減少麻醉藥物的用量，治療時病人應取臥位，治療后延長觀測時間，嚴密觀測各種生命體征。6.明確病人的精神狀態(tài)，性格特點疼痛病人常合并的精神障礙是焦急和抑郁。慢性疼痛病人的抑郁癥發(fā)生約為30%-60%.急性疼痛常合并焦急，慢性疼痛則在焦急的基礎上繼發(fā)抑郁，甚至抑郁成為重要的精神障礙。7.明確疾病的病理改變如頸椎病的傾斜偏歪方向和移位限度，寰樞椎半脫位齒狀突的偏歪方向，腰椎間盤突出后的位置，有無鈣化等。8.明確是不是疼痛科治療的適應癥若不是治療的適應癥，應建議病人到相應的科室就診。9.估計治療效果和預后好的效果和預后要告訴病人本人，樹立其信心；治療后也許出現(xiàn)的不良反映也應當讓病人指導，以免出現(xiàn)疼痛加重等不良反映時病人緊張；對療效或病情的發(fā)展要對病人做出合乎清理的解釋，不要讓病人失去信心。（二）明確診斷的方法1.耐心、全面而有重點的詢問病史采集病史要全面客觀，要有重點的采集與疼痛發(fā)生、發(fā)展等有密切聯(lián)系的部分。臨床上約半數(shù)以上疼痛病例僅依據(jù)完整系統(tǒng)的病史資料即可得到明確的診斷。需特別注意病史重要一下幾項：（1）、性別不少疼痛病癥與性別有關，如偏頭痛、類風濕關節(jié)炎，骨質疏松癥等，重要見于女性；強直性脊柱炎、勞損、多見于男性。同是腰骶部疼痛，女性可由盆腔淤血綜合癥引起，男性可由前列腺炎引起。女性病人出現(xiàn)腰、骶、下肢及腹、會陰區(qū)的疼痛應了解其是否合并婦科疾病，以及疼痛與月經周期的關系。（2）年齡同一部位的疼痛，不同的年齡可由不同因素引起，如腰背痛，在老年，多見于脊柱退行性改變，轉移癌；在中年，多見于勞損，椎間盤突出癥，肌筋膜綜合癥；在青少年，多見于外傷，畸形、強直性脊柱炎等。（3）職業(yè)疼痛與職業(yè)關系密切，如頸型頸椎病好發(fā)于教師、會計、電腦工作者等長期低頭伏案工作的知識分子，汽車司機易患腰椎間盤突出癥，而工作或生活環(huán)境濕度大的人易患風濕病等等，應仔細詢問職業(yè)，工種，勞動時的體位、姿勢、用力方式，工作環(huán)境的溫度，濕度等。（4）起病的因素或誘因許多疼痛性疾病有明顯的誘發(fā)因素，如肩周炎，肌筋膜綜合癥，在潮濕、受涼和外傷時易發(fā)病，神經血管性疼痛在精神緊張時易發(fā)病。許多疼痛的出現(xiàn)和加重也有明顯的誘發(fā)因素，如咳嗽、大便、憋氣時出現(xiàn)肢體放射性疼痛則病變多來自椎管；韌帶損傷及炎癥所致的疼痛在某一特定的體位時常明顯加重，有時則有明顯的壓痛點或者誘發(fā)點。應注意發(fā)病的開始時間，最初疼痛的情況，如有無外傷、外傷時的體位及受傷的部位等。（5）疼痛的部位多數(shù)疼痛性疾病，疼痛的部位即為病變所在，尚有些部位的疼痛反映的是支配該區(qū)神經病變或該神經走行徑路上的病變。因此，不僅要分清疼痛部位是在頭面、頸部、胸、腹、腰、背、臀，還是四肢等大體位置外，還要弄清楚具體位置。同為頭疼，一般頭部偏側性、陣發(fā)性劇痛應考慮偏頭痛，枕后部的疼痛應考慮枕大神經及頸源性疼痛。同樣，在大腿部，坐骨神經痛的范圍在后側，股外側神經痛的范圍在外側，而閉孔神經病變引起的疼痛在內側。除此之外，還應考慮到疼痛區(qū)域同一脊髓節(jié)段支配的內臟病變所引起的牽涉痛。（6）疼痛的特點涉及疼痛的性質、疼痛的限度、起病緩急、疼痛的演變及影響因素和疼痛隨著癥狀等，如：注意季節(jié)、時間、姿勢、活動、呼吸、咳嗽、月經周期等因素與疼痛限度、性質變化的關系。又如關節(jié)痛伴腫脹、晨僵者多為類風濕關節(jié)炎；疼痛伴發(fā)熱者應考慮感染性疾病、風濕熱等；頭痛是否伴頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、眼前閃金星、耳鳴、鼻塞等；頸痛是否伴有手麻，腿軟，心慌等。（7）既往診斷、治療的過程及結果（8）既往史有惡性腫瘤史的病人出現(xiàn)的慢性疼痛，應考慮到腫瘤的轉移的也許；糖尿病病人出現(xiàn)的下肢針刺樣痛及襪套樣改變多因糖尿病末梢神經炎所致；有結核性胸膜炎病史的病人出現(xiàn)的胸背部疼痛考慮到胸膜粘連引起牽涉痛的也許；而有長期、大量應用激素史的病人。出現(xiàn)髖部疼痛時，應一方面考慮股骨頭缺血性壞死。（9）家族史某些疼痛性疾病如強直性脊柱炎等有一定的家族傾向性。2.認真。仔細而專業(yè)的進行體格檢查全面系統(tǒng)體查的5種基本檢查方法—視、觸、叩、聽、嗅的基礎上，結合疼痛臨床特點，重點突出視、觸、叩及測量，強調運動功能與神經功能檢查，做出對的診斷。3.慎重、合理而準確地選擇輔助檢查輔助檢查在慢性疼痛性疾病的診斷中占有重要地位，應全面、進一步地了解各種常用輔助檢查的特點和意義，有選擇的運用。（1）、實驗室檢查：檢查項目應從臨床實際需要出發(fā)，有目的、有系統(tǒng)的選擇。如對懷疑痛風的病人查血尿酸；懷疑風濕病的病人應查抗溶血性鏈球菌“O”、類風濕因子、C反映蛋白、血沉、抗核抗體等；懷疑細菌感染時應查血常規(guī)等。（2）影像學檢查：疼痛臨床中常用的影像學檢查方法有X線平片、造影、CT、MRI、ECT檢查等，應全面了解各種設備的特點和長處，在工作中有目的、有選擇的應用。（3）其他檢查：如肌電圖、超聲波、誘發(fā)電位等。四、慢性疼痛的治療有關慢性疼痛的治療前準備、常用治療方法中的全身藥物治療，常見藥物使用原則請參照附表（一）常用治療方法1.全身藥物治療全身藥物治療簡易方便，可經口腔、直腸、肌肉或靜脈給藥，但由于全身用藥，其副作用也較多。全身用藥應根據(jù)疼痛的性質及限度選擇對的的藥物、給藥方法和間隔，“準時給藥”優(yōu)于“按需給藥”，注意對的防止和解決藥物的副作用；如出現(xiàn)藥物耐受或療效不佳，可調整藥物或追加劑量。2.神經阻滯療法常用的藥物有局部麻醉藥、糖皮質激素、維生素和神經破壞藥。局麻藥具有診斷和治療作用，注射神經破壞藥之前，先給少量局麻藥可判斷穿刺針的位置是否對的，治療神經阻滯則以用時較長的布比卡因和羅哌卡由于好，糖皮質激素對于炎癥反映有明顯鵝克制作用，卡改善病變組織的滲出和水腫，從而疼痛癥狀減輕。局麻藥中是否加入糖皮質激素的問題，一般認為在有慢性炎癥的情況下適量應用有好處，否者無必要。此類藥物中，得寶松、強的松龍、康寧克通-A都是較好的選擇，局部注射用，每周一次。周邊神經炎局部注射常加用維生素B6或B12.神經破壞藥多用80%-100%酒精和5%-10%酚甘油溶液，可使神經產生退行性變，感覺消失有時運動神經也受累，隔一定期間神經再生，疼痛恢復，常用的組織方法為：痛點阻滯、周邊神經阻滯和交感神經阻滯。3.小針刀療法針刀療法具有針刺效應，又具有手術效應。如松解粘連組織，切斷攣縮肌纖維或筋膜，切碎瘢痕或鈣化組織或痛性硬結，切削磨平刺激神經引起疼痛的骨刺。針刀還具有針刺和手術的綜合效應，假如在一個病人身上同時存在敏感穴位和病變組織，就需要運用小針刀的針刺效應刺激穴位，并運用其手術效應對病變組織施行手術治療，使其兩種效應綜合發(fā)揮，受到更好的治療效果。其適應癥為軟組織炎癥，滑膜炎、各種腱鞘炎、韌帶炎引起的痛麻和功能障礙，脊柱的某些病變，四肢關節(jié)的退行性或損傷性病變，神經卡壓綜合癥，缺血性骨壞死，某些有體表反映點的內臟疾患，骨干骨折的畸形愈合，其他如肌性斜頸、痔瘡、血管球瘤等。其禁忌癥為：發(fā)熱，全身感染，施術部位和周邊有感染灶，嚴重內臟疾病發(fā)作期，施術部位有難以避開的重要血管，神經或內臟，出血傾向，凝血功能不全。定性，定位診斷不明確者體質虛弱，高血壓、糖尿病、冠心病病人慎用。4.物理療法常用的物理療法有：（1）電療法（2）光療法如激光療法（3）聲療法（4）磁療法（5）其他如氣療，冷凍治療、射頻治療等。5.枝川療法只穿療法是通過對病人的望診，問診及指壓診法檢查病人體表的肌硬結，然后用生理鹽水稀釋的低濃度皮質類固醇類藥物注射到病人的體表硬結及相應穴位上，解除或減輕病人各種癥狀。枝川注射療法是在對的診斷的基礎上應用的，其適應癥很多，涉及呼吸、循環(huán)、消化、代謝內分泌、血液、以及運動、神經等系統(tǒng)的各科諸多疾病。但此療法是一種對癥治療，診斷不明確的痛癥應列為禁忌。6.其他療法如手法治療、器具療法、心理療法、氣功及功能鍛煉、針灸鎮(zhèn)痛等均是慢性疼痛病人綜合治療的重要措施，可根據(jù)情況選用。（二）治療后的解決慢性疼痛病人由于病程長，疼痛性質、限度、治療通過有很大差異，病