醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療護(hù)理文件書寫

繪制體溫單學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握體溫單繪制的要求。2.能熟練繪制體溫單。

1.提供患者信息資料2.提供教學(xué)與科研資料3.提供法律依據(jù)4.提供評價(jià)依據(jù)一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的要求及時(shí)準(zhǔn)確完整簡明扼要清晰三、體溫單

---由護(hù)士填寫的重要護(hù)理文件用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重、出入量、藥物過敏等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄內(nèi)容結(jié)構(gòu)眉欄－用藍(lán)（黑）墨水筆填寫患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院號及入院日期等項(xiàng)目?！叭掌凇睓冢盟{(lán)（黑）墨水筆填寫，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。“住院日數(shù)”欄－用藍(lán)（黑）墨水筆填寫，從入院當(dāng)天天開始填寫，直至出院。用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。體溫單---眉欄填寫體溫單---眉欄填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”欄－用紅色墨水筆填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至十四日止。若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫，依次填寫至第二次手術(shù)14日止。－用紅色墨水筆填寫。在體溫單40～42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間等項(xiàng)目，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘，后寫“于”或劃一豎線，豎線占2個(gè)小格。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。體溫單---體溫單40～42℃之間填寫體溫曲線的繪制：－用藍(lán)鉛筆繪制于體溫單35～42℃之間，每小格0.2℃。－口溫為藍(lán)“●”，腋溫為藍(lán)“x”，肛溫為藍(lán)“O”。－相鄰的溫度用藍(lán)線相連。－體溫低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)縱格內(nèi)用紅色墨水筆寫“不升”，不再與相鄰溫度相連。體溫單---體溫的繪制和記錄脈搏（心率）曲線的繪制：－用紅鉛筆繪制于體溫單上，每小格為4次/分，脈率以“●”表示，心率以“O”表示。－將實(shí)際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連。－脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“O”，若為肛溫，則先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。－脈搏短絀時(shí)，心率用紅“O”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。－拒測、外出或請假，同體溫。體溫單---脈搏的繪制和記錄1.呼吸用數(shù)字表示，用紅色墨水筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。2.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“?”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。體溫單---呼吸的繪制和記錄－底欄的內(nèi)容包括大便次數(shù)、尿量、出入量、體重、身高、血壓、過敏藥物其他等項(xiàng)目。－用藍(lán)（黑）色水筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不寫計(jì)量單位。－大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，每24小時(shí)記錄。一次，未解大便以“0”，大便失禁以“※”，灌腸符號用“E”表示，灌腸后排便以“5/E”表示，人工肛門以“☆”表示。－尿量：記前一日的總量，導(dǎo)尿以“C”表示，尿失禁以“※”表示。如：“1500/C”。－出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量。體溫單---底欄填寫－根據(jù)護(hù)理記錄單上統(tǒng)計(jì)的出入量分別將24小時(shí)入量、出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。－如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)出入量的,將至晨7時(shí)的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi),后24小時(shí)以分母形式記錄。例如入院至晨7時(shí)的入量是500毫升,后24小時(shí)的入量是2000毫升,在入量欄內(nèi)記錄為“500/2000”。體溫單---出入量按醫(yī)囑測量血壓并做好記錄：記錄方式：收縮壓/舒張壓。新入院病人記錄血壓，住院病人每周至少測量血壓一次并記錄，每日測量血壓2次的,上午血壓寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格；術(shù)前寫在前面，術(shù)后寫在后面。每日需多次測量血壓的,應(yīng)在患者護(hù)理記錄單上記錄。單位統(tǒng)一使用毫米汞柱(mmHg)。7歲以下兒童根據(jù)醫(yī)囑測血壓。體溫單---血壓計(jì)量單位為公斤(kg)。新入院患者應(yīng)測量體重,住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測量體重,并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。住院期間，每周測一次。如因病情重或特殊原因不能測量者,在體重欄內(nèi)可填上“臥床”或“平車”,并將具體入院方式記錄在護(hù)理記錄單上。體溫單---體重