皮膚康復護理

皮膚康復護理皮膚康復護理第一頁，共38頁。.……………213.……………214.……………216.……………2191概述

2評定3康復護理4健康教育

目錄

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contents第二頁，共38頁。第部分概述1PARTONE第三頁，共38頁。概念壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損或壞死。第四頁，共38頁。偏見壓瘡是常見的臨床并發(fā)癥是長期臥床患者出現(xiàn)的最嚴重問題。壓瘡最早稱為褥瘡，常見于臥床,活動障礙的患者，因此普遍認為壓瘡是“由于臥躺引起的潰瘍”。第五頁，共38頁。正確認知壓瘡全身,局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性,壞死的病理過程。壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是伴隨其他原發(fā)病以及護理不當而造成的損傷。第六頁，共38頁。病因壓力因素壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起。01潮濕刺激皮膚經(jīng)常受到各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激，保護能力下降，組織易破潰。02營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)障礙，受壓處缺乏肌肉和脂肪的保護，引起血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)。03年齡因素老年人由于皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮膚的易損性增加c0405其他因素第七頁，共38頁。第部分評定2PARTTWO第八頁，共38頁。臨床分期01第一期：淤血紅潤期

02第二期：炎性浸潤期

03第三期：淺度潰瘍期

04第四期：壞死潰瘍期

第九頁，共38頁。第一期：淤血紅潤期為壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不能消退。此期皮膚完整性未被破壞，為可逆性改變，如果及時去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。第十頁，共38頁。第二期：炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，逐漸成紫紅色，血液循環(huán)得不到改善，致靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。皮下可產(chǎn)生硬結，皮膚因水腫而變薄易出現(xiàn)水泡破潰。皮膚破潰后可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，此期患者有痛感。第十一頁，共38頁。第三期：淺度潰瘍期靜脈回流進一步障礙，局部瘀血導致血栓形成，組織缺血缺氧，表皮水皰逐漸擴大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色液體滲出，發(fā)生感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死形成潰瘍，患者疼痛加重第十二頁，共38頁。第四期：壞死潰瘍期為壓瘡嚴重，其壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周圍及深部擴展，甚至深達骨面。創(chuàng)面膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織發(fā)黑，嚴重者細菌入血引起敗血癥，造成全身感染第十三頁，共38頁。壓瘡的評定美國壓瘡學會分類010302壓瘡危險因素評定Shea分級第十四頁，共38頁。美國壓瘡學會分類：第十五頁，共38頁。Shea分級：損害涉及表皮包括表皮紅斑和脫落損害涉及皮膚全層及其皮下脂肪交界組織損害涉及皮下脂肪和深筋膜損害涉及肌肉深達骨骼第十六頁，共38頁。壓瘡危險因素評定：Braden評分法：是目前國內(nèi)外用于預測壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，其實分值越低發(fā)生壓瘡的危險性越高，總分為二十三分。評分小于等于十二分則屬于高?；颊?，應積極采取相應的護理措施實施壓瘡的重點預防第十七頁，共38頁。Norton評分法：是公認的預測壓瘡發(fā)生的有效評分方法，特別適用于評估老年患者?？偡侄?，其分值越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高第十八頁，共38頁。第部分護康復理3PARTTHREE第十九頁，共38頁。護理評估：易患人群的評估

易患部位的評估

第二十頁，共38頁。易患人群的評估：

①神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：自主活動喪失，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。

②肥胖患者：因體重過重而加大了承受部位的壓力。③老年體弱營養(yǎng)不良患者：受壓處缺乏肌肉脂肪組織的保護。④水腫患者：皮膚抵抗力減低。⑤疼痛患者：為減輕疼痛而處于強迫體位，活動減少。⑥石膏固定等患者：翻身、活動受限。

⑦大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到糞便潮濕的刺激。⑧發(fā)熱患者：排汗增多汗液刺激皮膚⑨使用鎮(zhèn)靜劑的患者：自主活動減少。第二十一頁，共38頁。易患部位的評估：1①仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱錐體隆突處、骶尾部、足跟部。②側(cè)臥位：好發(fā)于耳部、肩峰、髖部、膝關節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。③俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。④坐位：好發(fā)于坐骨結節(jié)處。第二十二頁，共38頁。護理診斷/問題

：與長期臥床、制動、活動受限有關。潛在并發(fā)癥與骨突部位皮膚受壓、疾病等所致皮膚營養(yǎng)障礙，防護不當有關。皮膚完整性受損第二十三頁，共38頁。康復護理措施：壓瘡的預防措施：①避免局部組織長期受壓：間歇性地解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵，經(jīng)常翻身是簡單而有效地解除臥床患者身體壓力的方法。一般每2小時翻身1次，必要時每30分鐘翻身1次。建立床頭翻身卡，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況。第二十四頁，共38頁。壓瘡的預防措施：②局部按摩：患者變換體位后，對受壓部位應進行按摩，重點是骶尾部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)踝，外踝，足跟及肘部，以改善局部血液循環(huán)，促進靜脈回流預防壓瘡的發(fā)生。按摩手法是用大小魚際肌緊貼皮膚，用力適度避免摩擦每個部位按摩5～10分鐘。第二十五頁，共38頁。壓瘡的預防措施：③使用防護用具：患者應采用軟枕或其他襯墊墊于骨突出和支持與身體空隙處，或使用柔軟透氣的墊圈至于骨隆突部位，減少骨隆突處皮膚與床墊的摩擦。第二十六頁，共38頁。壓瘡的預防措施：④避免摩擦力和剪切力：磨擦易損害皮膚角質(zhì)層，應防止使患者身體滑動。第二十七頁，共38頁。壓瘡的預防措施：⑤保護患者的皮膚：保護患者皮膚和床單的清潔干燥是預防壓瘡的重要措施。根據(jù)患者病情及皮膚情況每日用溫水清潔皮膚，保持床鋪和衣物清潔、干燥、平整、無碎屑。第二十八頁，共38頁。壓瘡的預防措施：⑥增進患者營養(yǎng)：營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因，也是直接影響壓瘡愈合的因素。合理的膳食營養(yǎng)是改善患者體質(zhì)狀況，促進創(chuàng)面愈合的重要條件。第二十九頁，共38頁。壓瘡的預防措施：⑦鼓勵患者活動：指導患者在不影響疾病治療的情況下，積極主動活動，防止因長期臥床不動而導致的各種并發(fā)癥。鼓勵參與力所能及的日?；顒?，采用靜、動結合的休息方式。第三十頁，共38頁。壓瘡的護理：①淤血紅潤期：應加強護理，去除病因，使之不再繼續(xù)發(fā)展?？稍黾臃泶螖?shù)，保持床鋪平整、干燥、無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激。第三十一頁，共38頁。壓瘡的護理：②炎性浸潤期：應保護皮膚，避免感染。有水泡時，未破的小水皰要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水皰可在無菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后，用無菌敷料包扎。第三十二頁，共38頁。壓瘡的護理：③淺度潰瘍期：應保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25cm照射局部，每天1～2次，每次10～15分鐘。照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。第三十三頁，共38頁。壓瘡的護理：④壞死潰瘍