失血性休克的麻醉

關于失血性休克的麻醉第一頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日

失血性休克的早期診斷

傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)＜8mmHg等指標。第二頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日

失血性休克的早期診斷

1、超聲檢查2、CT檢查3、血常規(guī)、紅細胞壓積(Hct)：

不推薦孤立地將1次Hct檢測結果作為出血的評價指標。輸液及輸紅細胞等搶救措施可影響紅細胞壓積的結果是其主要缺點。4、血乳酸及堿缺失：早期敏感指標。第三頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日大量輸血定義：大量輸血是指一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時內輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)。并發(fā)癥：1.抗凝血功能障礙2.低溫3.枸櫞酸中毒和低鈣血癥4.高血鉀5.微血栓和呼吸功能不全6.酸堿平衡失調7.血型交配困難8.攜氧功能障礙等。第四頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日輸血指征參考標準一、紅細胞（>14歲的成人標準）內科：◆Hb<60g/L或Hct<0.20，慢性貧血患者◆Hb<70g/L或Hct<0.22，急性貧血患者◆Hb70~100g/，伴有：心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機、>70歲高齡），代謝率增高（高熱、嚴重感染），嚴重缺氧（暈迷、各種休克），消化道活動性出血第五頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日輸血指征參考標準外科：◆Hb<70g/L或Hct<0.22，擴容后病情穩(wěn)定◆Hb70~80g/L，擇期手術前輸血◆Hb70~100g/，伴有：急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min），傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血，DIC，心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機、>65歲高齡），嚴重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克），代謝率增高（高熱、嚴重感染）第六頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日凝血功能的糾正對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建議輸新鮮冰凍血漿(FFP)治療,初始劑量10～15ml/kg,可能需要追加劑量。

如果血漿纖維蛋白原濃度低于1g/L,伴明顯出血,建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為3～4g或冷沉淀50mg/kg,大約相當70kg成人15～20單位。根據(jù)實驗室纖維蛋白原檢測結果指導再次用量。第七頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日血小板的輸注推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50×109/L(等級1C)。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100×109/L以上。推建初始劑量4～8單位濃縮血小板或1個單采血小板。第八頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進癥時，纖維蛋白原在沒有大量轉化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高。繼發(fā)性纖溶亢進癥，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機制增強，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進，因此D—二聚體陽性或顯著升高。血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產物，測定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經生成，從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進癥提供重要依據(jù)。定性試驗：陰性定量試驗：<400μg/L。第九頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日液體復蘇的目的恢復有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能減輕SIRS和減少MODS維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體第十頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復蘇指南（2007）復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。國內相關指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。液體復蘇指南第十一頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日心率<120次MAP>60mmHg神志清楚尿量>0.5ml/kg/h氧輸送（>600ml）與氧消耗（>150ml）混合靜脈氧飽和度(SvO2)（>65%）血乳酸<2mmol/L堿缺失>3mmol/L胃粘膜內pH（pHi）和胃粘膜內CO2分壓(PgCO2)液體復蘇目標第十二頁，共十五頁，編輯于2023年，星期日代謝性酸中毒補堿指標：PH＜7.15補堿原則：寧酸勿堿，少量分次成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L計算：補堿公式可簡化為：實際補給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（ml）=〔24-HCO3-測得值（mmol/L）〕×體重（kg）/3第十三頁，共