急性心梗病人護理計劃

急性心肌梗塞的護理心內科雷穎CompanyLogo病人基本情況患者劉愛茹，加27床，女，68歲，以“間斷胸悶、氣短3年，再發(fā)1周”主訴于2月14日19：00步入病室。 病史匯報3年前勞累后出現胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛，持續(xù)數分鐘，休息后好轉，在西京醫(yī)院行冠脈造影明確“冠心病”診斷，因冠脈嚴重狹窄病變（具體造影結果不詳），考慮冠脈內支架及及冠脈搭橋風險較大，建議藥物保守治療。1周前患者無明顯誘因感胸悶、氣短再發(fā)，持續(xù)5-10分鐘休息后好轉，每日發(fā)作2-3次，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，日?；顒用黠@受限，今為進一步診治，門診以“冠心病”收住入院，此次發(fā)病以來，飲食、夜休可，大小便正常。病史匯報既往有高血壓15年，血壓最高達200/100㎜Hg。有2型糖尿病史15年。無食物及藥物過敏史。查體檢查查體：T36.3℃，P68次/分，R18次/分，BP120/70㎜Hg，雙下肺可聞及濕性啰音。心界向左下擴大，心率68次/分，律齊，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，心率70次/分，心肌供血不良。初步診斷1.冠心病缺血性心肌病心功能Ⅲ級；2.高血壓病3級極高危組；型糖尿病。初步護理

入院后醫(yī)囑給予一級護理，糖尿病飲食，吸氧，靜脈高氧，口服“硝酸異山梨酯片”，“呋塞米、螺內酯，瑞舒伐他汀鈣片，阿司匹林腸溶片，富馬酸比索洛爾片，“馬來酸左旋氨氯地平片、替米沙坦，諾和靈R早、中、晚餐前20u餐前30分皮下注射、諾和靈N20u晚22:00”皮下注射降糖，靜滴“丹參多酚酸鹽、硝酸甘油、前列地爾、果糖”間斷靜推速尿等治療。檢查動態(tài)2月15日檢驗科電話回報危急值：心肌酶：LDH1350U/L、LDH657U/L，CK1599U/L、，肌鈣蛋白陽性。查心電圖：竇性心動過速，心率101次/分，心肌缺血，RV3-V5呈QS型。考慮冠心病非ST段抬高性心肌梗死。醫(yī)生書面通知病危，給予心電監(jiān)護，重癥監(jiān)護，患者及家屬表示知曉風險，仍堅決拒絕住監(jiān)護室，并簽字檢查動態(tài)簽字表示責任自負。血常規(guī)：×109/L、Neu83.2%，。肝功：、AST247U/L，血脂：，診斷高甘油三酯血癥，糖化血紅蛋白11.0%。全天血糖監(jiān)測：空腹Ｌ、餐后2小時Ｌ、午餐前Ｌ、餐后2小時Ｌ、晚餐前15mmol/Ｌ、餐后2小時Ｌ、22點。檢查動態(tài)患者精神，飲食可，大小便正常，胸悶、氣短明顯減輕，未訴胸痛、心悸等不適。于2月18日復查心肌酶：LDH1324U/L、LDH616U/L，CK581U/L、，心電圖：竇性心律，心率71次/分，心肌供血不良，RV3-V5呈QS型。醫(yī)囑停病危及心電監(jiān)護。檢查動態(tài)2月21日復查心肌酶復查心肌酶：CK176U/L、、LDH-1180U/L、LDH377U/L，CK、CKMB已恢復正常。全天血糖監(jiān)測：空腹Ｌ、餐后2小時Ｌ、午餐前Ｌ、餐后2小時Ｌ、晚餐前Ｌ、餐后2小時Ｌ、22點，經會診協(xié)調治療后患者血糖仍控制不理想。檢查動態(tài)2月22日患者進食過涼肉食后感惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，約100ml，伴腹脹，排稀便兩次，量少，給予“甲氧氯普胺注射液10ml肌注，口服“蒙脫石散”適量補液對癥處理，繼續(xù)間斷靜推“呋塞米”治療。對癥治療后患者惡心減輕，未在嘔吐，仍覺腹脹、胸悶、氣短。急查電解質：，、、。腎功：、。急查心肌酶：CK587U/L、、LDH-1167U/L、LDH456U/L、肌鈣蛋白陽性，急查心電圖：竇性心動過速，心電圖不正常，B型預激綜合征，心肌供血不良，V3R-V5R呈QS，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：162U/L，脂肪酶，排除急性胰腺炎。2月23日患者于09:15突發(fā)意識喪失、心臟呼吸驟停，經搶救無效患者死亡。護理問題及診斷1.潛在并發(fā)癥—猝死；2.氣體交換受損；3.體液過多；4.活動無耐力；5.焦慮；6.心輸出量減少；7.皮膚完整性受損的危險；8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質紊亂；9.有感染的危險；10.潛在并發(fā)癥—糖尿病足、低血糖；11.營養(yǎng)失調高于機體需要量—與胰島素分泌有關；12.恐懼；13知識缺乏。P1潛在并發(fā)癥—猝死[相關因素]

梗死面積過大。

飲食不當。

不能按要求臥床休息。

排便用力。

心律失常。P1潛在并發(fā)癥—猝死[護理目標]

避免誘發(fā)心臟驟停的因素。

及時發(fā)現，密切配合搶救。P1潛在并發(fā)癥—猝死[護理措施]盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險因素。如出現心臟驟停，立即搶救。立即拳擊心前區(qū)數次，如無心跳恢復則行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。如出現室速或室顫，應立即給予電擊除顫。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插管。迅速準確地配合搶救并做好記錄。P1潛在并發(fā)癥—猝死[護理評價]病人的病情變化P2氣體交換受損[相關因素]1微循環(huán)障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。2疼痛。3痰液粘稠。4焦慮。P2氣體交換受損[護理目標]1病人主訴呼吸困難、疼痛有所緩解。2病人雙肺聽診無呼吸音減弱及異常呼吸音存在。3病人的血氣分析值在正常范圍內。4病人的生命體征平穩(wěn)。5病人掌握有效咳嗽技巧。P2氣體交換受損[護理措施]1保持室內一定溫度（20-22℃）和溫度（50-70%）。2吸入氧氣6-8L/min，若發(fā)展為成人呼吸窘迫征（ARDS），需給予呼吸機輔助呼吸。3給病人指導并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。6遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察其副反應如呼吸抑制。7嚴密監(jiān)測血氣分析，若有異常，及時報告醫(yī)師。8保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。P2氣體交換受損[護理評價]1呼吸困難是否改善。2呼吸模式是否正常。3血氣分析值是否在正常范圍內。4雙肺聽診是否正常。P3體液過多的危險【相關因素】1病人心功能差。2TPN液輸注過速、過量。P3體液過多的危險【護理目標】1病人不發(fā)生體液過多。2病人能講述心臟負荷過重的表現。P3體液過多的危險【護理措施】1評估病人心功能狀況，測定CVP，每4-6小時1次，以設定輸注速度與量。2準確記錄24小時出入水量。3控制TPN液輸注速度，一般從慢漸快，以病人能耐受及出入量平衡為原則。4向病人宣教TPN輸注過快的不良后果，以使其配合。5嚴密觀察病人病情，如有煩躁不安、氣急、心率加快、呼吸困難、咯粉紅色血性泡沫痰，應立即報告醫(yī)師及時處理。6若病人發(fā)生體液過多的征象，應采取如下措施：①嚴密監(jiān)測心電圖、心率、脈搏、CVP及血壓變化，準備西地蘭、速尿等強心、利尿急救藥物，隨時遵醫(yī)囑應用；②病人取坐位或半坐臥位，以減輕呼吸困難與肺水腫癥；③吸入經50%酒精濕化的氧氣，以減輕肺水腫；④注意保護水腫部位皮膚，防止擦破感染。P3體液過多的危險【護理評價】1TPN輸注速度。2病人在輸注TPN液過程中有無心臟負荷過重的表現。P4活動無耐力[相關因素]疼痛/不適。氧的供需失調。焦慮。慮弱/疲勞。心律失常。強制性活動受限。P4活動無耐力[護理目標]病人的活動耐力在逐漸增加。

在活動后不出現心律失常和缺氧的表現，表現為脈搏、血壓、呼吸正常。能參與所需求的身體活動。進行活動時，慮弱/疲勞感減輕或消失。

P4活動無耐力[護理措施]

心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應向病人說明康復程序：

第1-3d：絕對臥床休息，進食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護理人員協(xié)助。

第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預防體位性低血壓，有合并癥者根據病情延長臥床時間。

第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。

第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。

第3-4周：可出院。

第2-3個月：可恢復正常生活。

多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。

保證病人充足的睡眠。

心肌梗死恢復期，不要過量限制活動及延長病人臥床休息時間。

把障礙物從病人經常走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的藥預防發(fā)作。

按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前給予硝酸甘油藥預防發(fā)作。

若病人在活動后出現呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動停止3min后仍未恢復，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應，則應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。

合理安排每日的活動計劃，在兩次活動之間給予休息時間，指導并鼓勵病人自行設計活動計劃表：

最大活動量應逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。

避免重體力勞動，精神過度緊張的工作或過長的工作時間。

避免劇烈勞動或競賽性的運動。

在任何情況下，心絞痛發(fā)作時應立即停止活動就地休息。

經常參加一定量的體力勞動及進行適當的體操和活動，既可幫助神經系統(tǒng)從疲勞中恢復，又有助于側支循環(huán)的建立。

P4活動無耐力[護理評價]病人的活動耐力增加程度。活動期間監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。P5焦慮[護理目標]病人能描述焦慮的癥狀。能運用有效的應對機制減輕焦慮程度或控制焦慮。P5焦慮[護理措施]耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。提供安全和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴：允許病人說話、呻吟。及時緩解病人疼痛。提供表達情感的機會。消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。指導病人作緩慢深呼吸。創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。P5焦慮[護理評價]

病人認識焦慮的程度，主動采取的應對機制。心理上的舒適程度。P5焦慮[相關因素]

身體和心理上的異常感覺。

環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。

社會經濟狀況的影響。6心輸出量減少[相關因素]

心肌梗死。6心輸出量減少[護理目標]病人心輸出量改善表現為生命體征穩(wěn)定。6心輸出量減少[護理措施]盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發(fā)因素?？刂扑c攝入量和輸液速度并記錄。

監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。

6心輸出量減少[護理評價]病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量P7有皮膚完整性受損的危險

【相關因素】皮膚疾病而致皮損。大小便失禁。軀體不能活動。營養(yǎng)不良（消瘦）。放射性治療。環(huán)境溫度過高/過低。血液循環(huán)障礙。過敏而致各層皮膚受損。P7有皮膚完整性受損的危險【護理目標】1病人皮膚完整，無破損。2病人能說出引起皮膚破損的危險因素，并愿意接受護理措施。P7有皮膚完整性受損的危險【護理措施】1評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。2對清醒病人講解皮膚護理的重要性。3針對皮膚完整性受損的危險因素進行預防，減少機械刺激：（1）保持床單平整、干燥、無皺褶。（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時更換干凈衣褲。（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂燒傷濕潤膏或氧化鋅軟膏，以保護局部皮膚，減少刺激。（4）長期臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈．氣墊或軟枕，并協(xié)助病人翻身，每2小時1次，以避免局部皮膚長期受壓。（5）體溫不升的病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。（6）高熱病人行冰敷降溫時，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴密觀察，以防凍傷。4口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤滑油。5加強機體營養(yǎng)，促進組織修復，提高皮膚抵抗力。6皮膚如有破損，應保持局部無菌，避免感染發(fā)生。P7有皮膚完整性受損的危險【護理評價】評估病人的皮膚狀況，有無發(fā)紅、局部充血、疼痛、瘙癢、脫屑、潰爛、瘀血。評估病人的營養(yǎng)狀況。評估病人的年齡及體質情況。評估病人皮損的面積、受損的深度。評估放射治療對病人皮膚的損害。評估藥物所致的皮膚受損程度。P8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質紊亂；【相關因素】：

嚴重水樣腹瀉可致低鉀血癥、低鈉血癥。小腸吸收面積劇減致鈣、鎂吸收減少而致低鈣、低鎂血癥。梗死面積過大、心肌收縮力減弱。

輸入的液體過多、過快。心肌梗死、心輸出量減少。心肌缺血、缺氧。

電解質失衡。P8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質紊亂；【護理目標】：1維持病人正常的血清電解質水平。2及時發(fā)現并糾正病人的各種電解質失衡。病人能說出心力衰竭的誘因及預防措施。發(fā)生急性左心衰竭后能及時控制癥狀。及早發(fā)現早期癥狀。搶救措施配合得當。及時發(fā)現并記錄心律失常。

積極配合采取各種有效措施。P8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質紊亂；【護理措施】：

按醫(yī)囑配置TPN液中電解質、微量元素含量，補充足夠的電解質。

觀察病人有無電解質失衡的表現，如惡心、嘔吐、腹脹、手足麻木，必要時做心電圖檢查。

定期復查病人血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等水平，協(xié)助醫(yī)師及時追蹤結果，以便及時調整用藥方案。觀察記錄病人嘔吐、腹瀉的次數、量，為補充液體和電解質提供參考。[護理措施]

向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動、感染，不適當的活動等以及預防措施。若突然出現急性左心衰，應立即采取以下措施：立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。根據病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療。嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。準確記錄24h液體出入量。嚴密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。

觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

注意保暖。

保持輸液通暢，并根據心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時調整滴速。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。

囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。

向病人說明心律失常的臨床表現及感受，若出現心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應及時告訴醫(yī)護人員。

遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復蘇藥。P8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質紊亂；【護理評價】是否維持電解質于正常水平。病人的生命體征情況。病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。病人生命體征及心電示波情況。

抗心律失常藥物療效。P9有感染的危險

【相關因素】1與各種置管有關，如漂浮導管、動脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導管、導尿管等。2引流不暢。3皮膚破損。4免疫抑制劑的應用。5營養(yǎng)不良。P9有感染的危險

【護理目標】1病人無感染。2病人感染的早期癥狀能被及時發(fā)現，并被控制在最低限度。P9有感染的危險

【護理措施】1評估引起感染的危險因素。2嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3保證各引流管道通暢，不扭曲、打結，并定期擠壓，必要時行負壓抽吸，以免引流物淤積，引起細菌繁殖。4各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋每天更換1次。5監(jiān)測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。6嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現問題及早處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。7做好預防感染的各項措施，如強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，嚴格控制參觀與探視人員等。8加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力，其護理措施參見"外科營養(yǎng)支持病人標準護理計劃"中的相關內容。9遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。10痰多且稠時，應采取措施使其咳出或吸出，具體參照本節(jié)"清理呼吸道低效"中的相關內容。11保持皮膚干燥，經常翻身、按摩，防止皮膚破損。P9有感染的危險

【護理評價】1病人有無早期感染征象。2體溫、血象改變情況。3感染的來源。P9營養(yǎng)失調：低于機體需要量【相關因素】高熱、嘔吐、禁食。由于膽道梗阻，膽汁不能進入腸腔，致消化吸收障礙。P9營養(yǎng)失調：低于機體需要量【護理目標】病人低蛋白血癥和貧血改善。病人血生化指標恢復正常。病人營養(yǎng)狀況改善，體重增加，可耐受手術。P9營養(yǎng)失調：低于機體需要量【護理措施】指導病人選擇高蛋白、高碳水化合物、豐富維生素、低脂肪飲食。為病人提供良好的進食環(huán)境，及時清理嘔吐物，注意搭配膳食的顏色來刺激食欲。有高熱、嘔吐癥狀而不能進食的病人，給予靜脈高營養(yǎng)液，同時注意補充電解質。定期復查體重和血生化指標。P9營養(yǎng)失調：低于機體需要量【護理評價】體重有無增加。飲食搭配是否合理。生化指標是否恢復正常。P10知識缺乏[相關因素]

新確診的疾病。

信息來源受限。

缺乏學習動力。

文化程度低。P10知識缺乏[護理目標]

病人能夠描述糖尿病的癥狀及一般治療方案。

能合理控制飲食。

能適當運動。

能自我監(jiān)測血糖、尿糖。P10知識缺乏

[護理措施]提供一個安靜沒有干擾的學習環(huán)境。

向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。

教會病人及家屬根據標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質、脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結構。

教會病人選擇適當的運動方式，確定運動強度，確保運動安全等。介紹尿糖試紙的使用方法，教會病人怎樣監(jiān)測血糖、尿糖，怎樣留四次四段尿等。

向Ⅱ型糖尿病病人講述使用胰島素的指征及意義。

指導使用胰島素的病人自己注射胰島素，根據尿糖計算和調整胰島素的劑量。

指導病人怎樣預防和緊急處理低血糖。P10知識缺乏