醫(yī)學影像學-顱腦外傷的影像診斷

醫(yī)院影像科顱腦外傷的影像診斷12023/3/20顱腦外傷的分類原發(fā)性顱腦外傷：由暴力所致頭皮外傷顱骨骨折腦外血腫腦內病變繼發(fā)性顱腦外傷：在原發(fā)性顱腦外傷基礎上發(fā)展形成22023/3/20顱腦外傷的分類依據(jù)硬腦膜是否破裂分類開放性外傷若硬腦膜已破裂，不論其破口大小，只要與外界交通，均屬于開放性顱腦外傷。閉合性外傷

開放性顱骨骨折，顱腔雖已開放，若硬腦膜完整者不能視為開放性顱腦外傷。32023/3/20

依據(jù)外力作用方式分直接損傷與間接損傷直接暴力損傷加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷），多為沖擊點傷。減速性損傷：運動的頭部撞擊于靜止物體（墜落傷），多為對沖傷。擠壓傷：頭部兩側同時擠壓致腦損傷，多為中間結構損傷。顱腦外傷的分類42023/3/2025

間接暴力損傷傳遞性損傷：如足或臀著地，外力通過脊柱作用于頭部致腦損傷。胸部擠壓傷：胸內壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。揮鞭樣損傷：腦干損傷多。顱腦外傷的分類顱腦外傷影像學檢查方法的選擇顱腦平片：顯示顱骨骨折，診斷價值有限。CT：目前最常用，急診首選CT檢查，顯示顱內出血及骨折最佳。MRI：顯示骨折不如CT，亞急性和慢性期腦損傷、腦干損傷顯示效果佳，彌漫性軸索損傷最佳，SWI對顱腦外傷最敏感。血管造影和DSA：少用。62023/3/20軟組織窗中間窗顱腦CT檢查注意事項三種窗值：骨窗，腦組織窗，中間窗72023/3/20顱腦CT檢查注意事項疑顱底骨折者需行顱底薄層掃描，掃描線與顱底一致。外傷后視力障礙，疑視神經管骨折者須行視神經管位掃描。顱頂及顱底區(qū)血腫者須行冠狀位掃描。臨床癥狀重，CT表現(xiàn)輕，疑彌漫性軸索損傷者，建議3.0TMRI檢查。82023/3/20一、頭皮損傷

顱頂部軟組織損傷皮膚：挫裂傷皮下組織（淺筋膜）：淺筋膜血腫帽狀腱膜帽狀腱膜下疏松結締組織：帽狀腱膜下血腫骨外膜：骨膜下血腫92023/3/20頭皮外傷淺筋膜血腫：淺筋膜緊密連接皮膚和帽狀腱膜，故淺筋膜血腫范圍局限，呈丘狀。注意局部及對沖部位可能伴存的顱骨和腦損傷。102023/3/20頭皮外傷帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下組織為疏松結締組織，故帽狀腱膜下血腫范圍大而彌漫。呈新月形密度增高影?？煽缭焦强p，可合并有帽狀腱膜下積氣。112023/3/20男，34歲，外傷致頭暈、頭痛10小時122023/3/20帽狀腱膜下血腫132023/3/20帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮血腫蛛網膜下腔出血彌漫性腦腫脹：腦實質彌漫性低密度，腦灰白質界限消失，腦溝消失皮下脂肪142023/3/20頭皮外傷骨膜下血腫出血于骨膜與顱骨外板之間，范圍較局限。緊貼顱外板的梭形或新月形高密度影，范圍小。不跨越顱縫，局限于一塊顱骨的骨膜下。常伴有顱骨骨折。152023/3/20骨膜下血腫：出血期機化期骨化期：顱骨外板上局限性骨性隆起，勿誤為骨瘤。頭皮外傷162023/3/20女，12歲，早產后發(fā)育遲緩12年，前額部腫脹20天172023/3/20骨膜下血腫182023/3/20二、顱骨損傷顱骨損傷顱縫分離線形骨折骨折凹陷性骨折粉碎性骨折按骨折是否與外界相通分為閉合型、開放型按骨折部位分為顱蓋骨骨折、顱底骨骨折顱骨損傷的直接CT征象是骨折線、骨縫分離192023/3/20顱縫分離：雙側顱縫對比，相差1mm以上、單側成人顱縫1.5mm以上，兒童顱縫2mm以上。

顱蓋骨：顱縫分離202023/3/203y55y212023/3/20骨折線顱蓋骨骨折：線形骨折222023/3/20線樣骨折應骨窗位觀察，注意與正常顱縫區(qū)別冠狀縫骨折線232023/3/20右側額骨凹陷性骨折并腦挫裂傷顱蓋骨骨折：凹陷性骨折凹陷性骨折部位：發(fā)生于顱蓋骨，以額頂骨多見

242023/3/20凹陷性骨折年齡特點252023/3/20262023/3/20男，34歲，外傷后5天272023/3/20凹陷性顱骨骨折MRI

MRI發(fā)現(xiàn)腦內挫傷及出血更敏感顱骨骨折282023/3/20男，3歲，顱骨外傷后6天292023/3/20顱骨粉碎性骨折顱蓋骨骨折：粉碎性骨折302023/3/20顱底骨骨折顱底骨折幾乎都是線形骨折312023/3/20顱底骨折的間接CT征象為顱內積氣、竇腔積液。額竇和篩竇積液——前顱窩骨折蝶竇積液——中顱窩骨折乳突氣房積液

——后顱窩骨折竇內液氣平需排除炎癥。顱底骨折322023/3/20顱底骨折：骨折線、氣顱、額竇積液332023/3/20342023/3/20乳突積液352023/3/20317370開放性骨折開放性骨折：常并腦挫裂傷、氣顱362023/3/20開放性骨折常伴有顱內積氣372023/3/20男，6歲，外傷后頭部鋼筋殘留6小時382023/3/20彈傷高速子彈損傷致幕上壓力迅速增高，小腦及延髓疝入枕大孔，致死。低速射入物損傷致出血和水腫，壓力逐漸增高。392023/3/20男，63歲，外傷及頭痛、右眼出血6小時402023/3/20412023/3/20男，33歲，外傷后致頭部頭痛、左上肢無力9天

422023/3/20視神經管位掃描一張片上可顯示視神經管全程聽眥線掃描僅顯示部分視神經管斷面432023/3/20左側視神經管骨折442023/3/20三、外傷性腦外疾病硬膜外血腫硬膜下血腫硬膜下積液蛛網膜下腔出血452023/3/20硬膜外血腫epiduralhematoma(EDH)

出血積聚于顱骨和硬腦膜之間的硬腦膜外腔。硬腦膜與顱骨內板粘連緊密，故血腫范圍較局限，多呈梭形。分動脈性、靜脈性硬膜外血腫：動脈性血腫由于血壓較高和出血量較大，常致硬腦膜與顱骨進一步分離，血腫范圍可迅速增大。462023/3/20硬膜外血腫臨床表現(xiàn)意識障礙：頭部外傷→原發(fā)性昏迷→中間意識清醒（好轉）→繼發(fā)性昏迷，嚴重者可腦疝。顱內壓升高：中間清醒期局灶癥狀：中樞性面癱、輕偏癱等。硬膜外血腫以急性為多。病死率低，少數(shù)可自行溶解，血腫內血液經骨折線進入帽狀腱膜下，自行減壓。472023/3/20硬膜外血腫CT表現(xiàn)好發(fā)于顳、頂部，多因顳骨骨折腦膜中動脈及分支破裂。顱骨內板下方梭形高密度影，邊緣清楚。大部分急性硬膜外血腫密度均勻；部分呈高低混雜密度，提示有活動性出血。慢性多呈等密度或低密度。血腫時間長可鈣化或骨化。482023/3/20492023/3/20502023/3/20硬膜外血腫

慢性期512023/3/20硬膜外血腫可跨越硬腦膜返折如大腦鐮和天幕，但不可跨越硬腦膜附著點如顱縫。多為沖擊點傷，常并顱骨骨折，骨折位于血腫同側，骨折線常騎跨血管溝。522023/3/20超急性期硬膜外血腫CT可表現(xiàn)為等密度灶硬膜外血腫不跨顱縫，因硬膜與顱縫緊密相連兩個血腫止于人字縫532023/3/20硬膜外血腫不跨顱縫額部硬膜外血腫止于冠狀縫542023/3/20跨越中線的急性硬膜外血腫硬膜外血腫可跨中線和天幕，但不跨顱縫552023/3/20硬膜下血腫subduralhematoma（SDH）

出血積聚于硬腦膜和蛛網膜之間的硬腦膜下腔內。為對沖傷引起皮質橋靜脈撕裂、出血，形成血腫。由于蛛網膜無張力，血腫范圍較廣，形狀多呈新月形。562023/3/20硬膜下血腫臨床表現(xiàn)多有昏迷，單側瞳孔散大等，昏迷可逐漸加深或清醒后再昏迷，嚴重者可腦疝。腰穿可見血性腦脊液。慢性者外傷史常較輕微，顱內壓增高出現(xiàn)較晚?？砂橛泄钦郏钦鄱辔挥谘[對側?？珊喜⒛X挫裂傷和腦內血腫。572023/3/20硬膜下血腫CT表現(xiàn)急性期為顱骨內板下方新月形均勻高密度區(qū)，部分呈高-低混雜密度，系有活動性出血或蛛網膜撕裂后腦脊液與血液混合所致。582023/3/20592023/3/20急性硬膜下血腫602023/3/20亞急性硬膜下血腫以下間接征象有助于識別：①腦白質擠壓征；②腦室受壓變形；③中線結構移位（大腦鐮疝）；④腦灰白質結合部與顱骨內板距離增大。

612023/3/20慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫雖呈低密度

但CT值高于硬膜下積液622023/3/20632023/3/20硬膜下血腫可跨顱縫，但不跨中線和天幕642023/3/20雙側硬膜下血腫，不同窗值顯示病變模糊清晰652023/3/20提示雙側等密度硬膜下血腫存在的征象：雙側側腦室對稱性小，其體部呈長條狀雙側側腦室前角內聚，夾角變小，呈兔耳征腦白質變窄塌陷皮層腦溝消失硬膜下血腫雙側等密度硬膜下血腫：增強掃描可清晰勾劃出病灶662023/3/20332205，男，55歲，頭部外傷人事不省3小時

672023/3/20發(fā)病7小時超急性血腫T1WI等T2WI高682023/3/20同上患者，35小時后亞急性早期T1WI高T2WI低692023/3/20同上患者，20天后亞急性晚期T1WI高T2WI高702023/3/20硬膜下血腫712023/3/20硬膜下血腫722023/3/20硬膜下積液指的是硬膜下只含腦脊液成分。它是由于蛛網膜的破裂，腦脊液流入了硬膜下腔所造成的。雖然確切的形成機制還不清楚，但大多數(shù)學者同意這是由于破口的活瓣效應的結果。732023/3/20硬膜下積液硬膜下積液CT上表現(xiàn)：顱骨內板下方與腦表面之間薄的新月形低密度區(qū)，其密度略高于或等于腦脊液密度。局部腦回輕度受壓。老年人雙側多見。742023/3/20雙側額部硬膜下積液五天后復查積液增加腦外傷去骨瓣術后752023/3/20左側額骨內板下方新月形長T1長T2信號灶。左側額部硬膜下積液已完全吸收左側額部硬膜下積液2009-1-72008-11-17762023/3/20雙側硬膜下積液：腦表面受壓、變平，腦溝變淺或消失腦萎縮：蛛網膜下腔增寬與腦溝擴大成比例772023/3/20782023/3/20792023/3/20外傷性蛛網膜下腔出血是軟腦膜和皮層血管破裂后血管進入蛛網膜下腔，多伴有硬膜下血腫及中重度腦組織挫傷。出血的第1-2天，CT檢出率高；隨時間延長發(fā)現(xiàn)率逐漸下降，出血1周后CT掃描難以發(fā)現(xiàn)。MRI對一周后的蛛網膜下腔出血診斷效果優(yōu)于CT。蛛網膜下腔出血后，腦血管痙攣現(xiàn)象很常見，可致腦缺血梗死；可因蛛網膜粘連致腦積水。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、腦膜刺激征，腰穿顯示血性腦脊液。802023/3/20外傷性蛛網膜下腔出血CT表現(xiàn)基底池、外側裂池和腦溝內廣泛高密度影。出血量越大，腦脊液稀釋越少，密度越高；血細胞比容越高，CT掃描距出血時間越近，其密度越高。隨時間延長，血液與腦組織呈等密度，可依據(jù)基底池和腦溝消失診斷。812023/3/20雙側額頂葉腦溝內密度增高，右側頂骨外側新月形高密度影。外傷性蛛網膜下腔出血右側頂部帽狀腱膜下血腫822023/3/20832023/3/20男，58歲，頭部外傷2小時842023/3/20男，34歲，外傷后人事不省，右外耳道流血6小時余852023/3/20四、外傷性原發(fā)性腦內疾病

腦震蕩concussion腦挫裂傷contusion外傷性腦內血腫穿通性腦外傷彌漫性軸索損傷862023/3/20腦挫裂傷頭顱受到加速力或減速力的作用，致大腦撞擊顱板而挫傷。發(fā)生于著力點或對沖部位。腦挫傷是外傷引起的皮質和深層散在小出血、腦水腫和腦腫脹；腦裂傷是腦與軟腦膜血管的斷裂。二者常合并存在，故稱腦挫裂傷。872023/3/20腦挫裂傷CT表現(xiàn)多累及額葉下表面，其次顳葉前部、小腦。呈不規(guī)則低密度區(qū)，內混有點狀高密度出血灶。可出現(xiàn)遲發(fā)血腫。損傷幾天后周圍見水腫。常伴硬膜下血腫、腦內血腫、顱骨骨折等。882023/3/20著力點可見頭皮血腫；絕大多數(shù)位于后枕部腦挫傷位于著力點對側，多位于前額底部及顳部對沖性腦挫裂傷892023/3/20299852，男，73歲，外傷致人事不省3小時902023/3/20912023/3/20外傷性腦內血腫發(fā)生在腦挫裂傷基礎上，集中一處的出血量達到30ml以上稱為血腫。多由對沖性腦挫裂傷出血所致。亞急性和慢性期血腫可有包膜形成，最早可于傷后1周出現(xiàn)，注射對比劑呈環(huán)狀增強。對沖傷致右側額葉血腫922023/3/20外傷性遲發(fā)性顱內血腫：指傷后即刻未發(fā)生顱內出血，而發(fā)生于傷后數(shù)小時甚至數(shù)天的血腫。多發(fā)生于傷后24小時以內。腦挫裂傷患者經臨床處理仍處于昏迷，有顱壓增高癥狀加重時，應警惕遲發(fā)性顱內血腫，及時復查CT。

外傷性腦內血腫932023/3/20彌漫性軸索損傷diffuseaxonalinjury由于頭顱受到突然加速或減速力、旋轉力的作用，引起皮髓質相對運動、大腦繞中軸旋轉運動，導致相應部位撕裂及軸索損傷。發(fā)生于腦的中央，呈雙側性，以腦白質、灰白質交界區(qū)、胼胝體、腦干及小腦處為多。病理上軸索彌漫性斷裂、點片狀出血和水腫。臨床癥狀較嚴重，常出現(xiàn)原發(fā)性昏迷，與CT表現(xiàn)不成比例。942023/3/20彌漫性軸索損傷CT表現(xiàn)部分病例首次CT掃描即見出血；首次CT掃描陰性者，再次掃描可顯示點狀出血灶，應注重隨訪。半球彌漫性腦水腫及腦腫脹，胼胝體、第三腦室旁、中央白質、腦干及小腦有點片狀出血。大腦皮質、髓質交界部位出現(xiàn)多發(fā)點狀高密度灶，可結合臨床作出診斷。952023/3/20彌漫性軸索損傷962023/3/20972023/3/20982023/3/20992023/3/20通常與旋轉有關，損傷重彌漫性軸索損傷1002023/3/201012023/3/201022023/3/20五、腦外傷繼發(fā)性疾病腦疝外傷后繼發(fā)性腦缺氧、缺血和梗死外傷后繼發(fā)性腦內血腫外傷后感染外傷后繼發(fā)性腦干損傷彌漫性腦腫脹外傷后繼發(fā)性腦血管損傷及其并發(fā)癥1032腦疝癥狀：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫大腦鐮疝天幕裂孔下疝：鉤回、海馬回下疝使中腦受壓移位變形。天幕裂孔上疝：小腦蚓部及腦干上疝。枕大孔疝1042023/3/20大腦鐮疝1052023/3/20天幕裂孔疝：中腦受壓變窄，環(huán)池內可見下疝的溝回及海馬回。1062023/3/20枕骨大孔疝：小腦延髓池均勻縮小，枕大孔內可見圓形或扁長舌狀軟組織影。1072023/3/20外傷后繼發(fā)性腦梗死腦梗死為顱腦外傷后一周內最常見的并發(fā)癥。小兒多位于基底節(jié)區(qū)。1082023/3/20女，10歲，外傷后右側肢體無力1周1092023/3/20男，31歲，外傷后神志不清15小時1102023/3/20感染常發(fā)生于穿通性或開放性顱腦外傷者，也可為術后并發(fā)。CT表現(xiàn)為腦組織低密度灶，有輕度占位效應。增強掃描可斑片狀強化，膿腫形成時呈環(huán)形強化，占位效應更加明顯。外傷后感染1112023/