遼寧2020年強(qiáng)基計(jì)劃報(bào)名考生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)檔案

2020年遼寧省“強(qiáng)基計(jì)劃”報(bào)名考生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)檔案考生號(hào) 學(xué)生姓名 身份證號(hào) 所在學(xué)校 校長(zhǎng)簽名 一、學(xué)生基本信息 頁碼二、學(xué)生發(fā)展情況 （一）思想品德 （二）學(xué)業(yè)水平 （三）身心健康 （四）藝術(shù)素養(yǎng) （五）社會(huì)實(shí)踐 三、學(xué)生自我陳述報(bào)告 四、教師畢業(yè)評(píng)語 五、佐證材料附件 2020年遼寧省“強(qiáng)基計(jì)劃”報(bào)名考生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)表一、學(xué)生基本信息學(xué)生基本情況姓名性別出生年月學(xué)生照片曾用名民族政治面貌身份證號(hào)學(xué)籍號(hào)所在學(xué)校通訊地址及聯(lián)系方式省 市 縣（市、區(qū)）郵編： 聯(lián)系電話：家庭主要成員信息稱謂姓名工作單位聯(lián)系電話個(gè)性特長(zhǎng)興趣愛好突出特長(zhǎng)人生規(guī)劃報(bào)考專業(yè)未來職業(yè)擔(dān)任學(xué)生干部情況任職時(shí)間擔(dān)任職務(wù)高中階段校級(jí)及以上獲獎(jiǎng)情況獲獎(jiǎng)時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)名稱（等級(jí)）獎(jiǎng)勵(lì)部門審核人:

二、學(xué)生發(fā)展情況（一）思想品德活動(dòng)類別活動(dòng)主題活動(dòng)形式起訖時(shí)間活動(dòng)地點(diǎn)承擔(dān)任務(wù)活動(dòng)紀(jì)實(shí)證明組織機(jī)構(gòu)佐證材料黨團(tuán)活動(dòng)社團(tuán)活動(dòng)公益勞動(dòng)志愿服務(wù)其他活動(dòng)注：填寫時(shí)結(jié)合自身實(shí)際情況，遴選典型事例，表格不夠可增補(bǔ)，以下同。審核人:

（二）學(xué)業(yè)水平1.學(xué)業(yè)成績(jī)學(xué)科學(xué)業(yè)水平考試成績(jī)實(shí)驗(yàn)操作/外語聽說/考查情況語文民族語文外語數(shù)學(xué)思想政治歷史地理物理化學(xué)生物學(xué)信息技術(shù)通用技術(shù)體育與健康音樂美術(shù)學(xué)科特長(zhǎng)及競(jìng)賽獲獎(jiǎng)情況審核人:

2.研究性學(xué)習(xí)情況課題類型課題名稱起訖時(shí)間修習(xí)成績(jī)學(xué)分指導(dǎo)教師審核人:3.校本課程修習(xí)情況課程名稱學(xué)期總學(xué)時(shí)數(shù)修習(xí)成績(jī)學(xué)分任課教師審核人:

（三）身心健康1.學(xué)生體質(zhì)健康狀況測(cè)試記錄年級(jí)測(cè)試結(jié)果項(xiàng)目測(cè)試結(jié)果備注身體形態(tài)身高（厘米）體重（千克）胸圍（厘米）身體機(jī)能視力（左）視力（右）心率（次/分）血壓（毫米汞柱）肺活量（毫升）《國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)》測(cè)試成績(jī)男生1000米跑（分?秒）女生800米跑（分?秒）50米跑（秒）坐位體前屈（厘米）立定跳遠(yuǎn)（厘米）男生引體向上（次）或前擲實(shí)心球（米）女生1分鐘仰臥起坐（次）或前擲實(shí)心球（米）綜合評(píng)價(jià)等級(jí)體育教師簽字班主任簽字免于體質(zhì)健康測(cè)試的情況說明審核人:

2.運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷和水平參加體育比賽項(xiàng)目比賽時(shí)間級(jí)別國(guó)際口國(guó)家口省級(jí)口市級(jí)口主辦單位名次或等地佐證材料體育特長(zhǎng)項(xiàng)目獲得時(shí)間等級(jí)頒證單位指導(dǎo)教師佐證材料田徑球類游泳武術(shù)審核人:(3)心理素質(zhì)展示記錄請(qǐng)描述你在高中階段克服遇到的困難或應(yīng)對(duì)挫折的典型事件，也可描述在人際交往、情緒調(diào)節(jié)等方面的事件，并簡(jiǎn)要說明你是如何應(yīng)對(duì)的。學(xué)生本人簽名:審核人:

（四）藝術(shù)素養(yǎng)參加藝術(shù)活動(dòng)類型藝術(shù)社團(tuán)口藝術(shù)展演口公益演出口藝術(shù)創(chuàng)作口活動(dòng)時(shí)間級(jí)別國(guó)際□國(guó)家口省級(jí)口市級(jí)口主辦單位名次或等地佐證材料藝術(shù)特長(zhǎng)項(xiàng)目獲得時(shí)間等級(jí)頒證單位指導(dǎo)教師佐證材料音樂美術(shù)舞蹈戲劇戲曲影視書法攝影其他審核人:

（五）社會(huì)實(shí)踐（勞動(dòng)素養(yǎng)）類別實(shí)踐形式內(nèi)容起止時(shí)間承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐成果指導(dǎo)教師組織單位佐證材料社會(huì)勞動(dòng)類社會(huì)生產(chǎn)勞動(dòng)社會(huì)服務(wù)性勞動(dòng)社會(huì)體驗(yàn)類軍事訓(xùn)練體驗(yàn)勤工儉學(xué)活動(dòng)考察調(diào)查類社會(huì)調(diào)查活動(dòng)校園活動(dòng)類實(shí)踐基地活動(dòng)科技創(chuàng)新活動(dòng)創(chuàng)造發(fā)明活動(dòng)其它類審核人:10

三、學(xué)生自我陳述報(bào)告填寫說明：據(jù)德智體美勞全面發(fā)展?fàn)顩r，通過列舉典型事例等方式，介紹本人的專業(yè)志向與才能、個(gè)性特點(diǎn)與個(gè)人愛好、興趣特長(zhǎng)等方面的突出表現(xiàn)。字?jǐn)?shù)不超過500字。學(xué)生本人簽名審核人11

四、教師畢業(yè)評(píng)語填寫說明：教師畢業(yè)評(píng)語是對(duì)學(xué)生高中三年總體表現(xiàn)的高度概括和全面評(píng)價(jià)，要基于學(xué)生的成長(zhǎng)事實(shí)，肯定學(xué)生現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，指出學(xué)生發(fā)展的潛能。字?jǐn)?shù)不超過500字。教師本人簽名審核人12

（一）思