股骨頸骨折概述

股骨頸骨折EXITNEXTBACK六病區(qū)成小燕

股骨頸骨折是多見于老年人的骨折，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死是該骨折兩個尚未解決的難題。小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴大轉(zhuǎn)子股骨頭轉(zhuǎn)子間線股骨頭頸部骨性標志㈠部位：股骨頸是指股骨頭下至股骨頸基底部的骨性部分。股骨頸一、應(yīng)用解剖EXITNEXTBACK頸干角（二）兩個角度●頸干角：股骨頸中軸線與股骨干縱軸線之間的夾角稱頸干角。正常值在110-140°之間。

頸干角小于正常者為髖內(nèi)翻，反之為髖外翻。EXITNEXTBACK●前傾角：股骨兩髁中點間連線與股骨頸的中軸線所形成的角度。也稱扭轉(zhuǎn)角。成人在12-15°之間。前傾角（三）股骨頭、頸部的血運：主要來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈和骨骼滋養(yǎng)動脈。旋股內(nèi)動脈旋股外動脈EXITNEXTBACK股骨頭頸部的血運來源1.關(guān)節(jié)囊的小動脈：分外、內(nèi)、前三支緊貼股骨頸進入，是股骨頭、頸血運的主要來源。3.圓韌帶的小動脈：僅能提供股骨頭凹周圍小部分股骨頭血運。2.股骨干滋養(yǎng)動脈:僅供給股骨頸基底部血運。EXITNEXTBACK后面觀前面觀（四）髖關(guān)節(jié)囊起止點1.起點:髖關(guān)節(jié)囊起于髖臼邊緣。2.止點：前面止于轉(zhuǎn)子間線，后面止于股骨頸中下1/3處。股骨頸的前面全在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，后面2/3在關(guān)節(jié)囊內(nèi)。EXITNEXTBACK（五）骨小梁結(jié)構(gòu)

將股骨頭頸沿冠狀面剖開后可見有兩種不同排列的骨小梁系統(tǒng)。即壓力骨小梁系統(tǒng)和張力骨小梁系統(tǒng)。張力骨小梁壓力骨小梁Ward三角EXITNEXTBACK二、病因病理內(nèi)因股骨頸部細小，處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界；骨質(zhì)疏松，骨強度下降；髖周肌群退變,反應(yīng)遲鈍。外因老年人僅受較輕的旋轉(zhuǎn)外力便可引起骨折;青壯年者多因遭受強大暴力導致。

典型的受傷姿勢為平地滑倒，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收旋轉(zhuǎn)，臀部著地。㈠病因EXITNEXTBACK頭下型頸中型基底型囊內(nèi)骨折囊外骨折㈡分類⒈按骨折部位分類

一般而言，股骨頸的骨折線部位越高，股骨頭、頸的血運的破壞越嚴重，骨折不愈合、股骨頭缺血壞死的發(fā)生的可能性越大。⑶基底部骨折⑵頸中部骨折⑴頭下部骨折EXITNEXTBACK頭下部骨折基底部骨折頸中部骨折EXITNEXTBACK⒉按X線Linton角大小分類⑴外展型: Linton角＜30°?！馤inton角：股骨頸的骨折線與股骨干縱軸線的垂直線形成的夾角。Linton角⑵內(nèi)收型: Linton角＞50°。EXITNEXTBACK

一般而言，外展型骨折局部的剪切力小，骨折斷端較穩(wěn)定，血運破壞少，骨折易于愈合；內(nèi)收型骨折局部的剪切力大，骨折斷端不穩(wěn)定，血運破壞大，骨折難于愈合。Linton角＜30°Linton角＞50°EXITNEXTBACK⒊按骨折及移位程度分類⑴GardenⅠ型：不完全骨折即裂紋骨折。不完全骨折EXITNEXTBACK⑵GardenⅡ型：完全骨折，但骨折斷端無移位。完全骨折無移位EXITNEXTBACK⑶GardenⅢ

型：完全骨折，部分移位。完全骨折部分移位EXITNEXTBACK⑷GardenⅣ型：完全骨折，移位嚴重。完全骨折移位嚴重EXITNEXTBACK三、臨床表現(xiàn)與診斷要點2.腹股溝中點有壓痛，大轉(zhuǎn)子處叩擊痛；有移位骨折呈現(xiàn)典型的畸形：患肢縮短、外旋、輕度屈髖屈膝。1.髖部疼痛，髖部的被動或主動活動時加劇；傷肢負重、行走功能部分或全部喪失;㈡臨床表現(xiàn)㈠髖部外傷史;EXITNEXTBACK㈢X線檢查：攝股骨頸的正、側(cè)位X線片可明確骨折的部位、類型和骨折端的移位情況。㈣鑒別診斷1.股骨轉(zhuǎn)子間骨折。2.髖關(guān)節(jié)脫位。股骨頭股骨干骨折處小轉(zhuǎn)子左股骨頸骨折正位X線片EXITNEXTBACK四、治療方法⑶內(nèi)外用藥，以提高愈合率，降低壞死率。⑵固定器細小可靠，早期活動；⑴采用簡單易行，損傷輕微方法；2.治療原則：1.治療時機：早期治療，有利于盡快恢復骨折后血管扭曲、受壓或痙攣。㈠治療思路EXITNEXTBACK（二）治療方法丁字鞋2.移位骨折應(yīng)盡早復位和堅強的內(nèi)固定。1.無移位骨折或嵌插骨折不需復位者，患肢應(yīng)采用皮膚牽引或丁字鞋固定制動。EXITNEXTBACK1)復位⑴方法①一般采用骨牽引進行緩慢復位。②麻醉下的手法快速復位法很少采用。一般應(yīng)在1周內(nèi)完成復位。⑵體位:牽引時患肢應(yīng)取外展中立位。EXITNEXTBACK

GardenⅢ股骨頸骨折復位前牽引3天后骨折完全對位EXITNEXTBACK2)內(nèi)固定⑴器材:加壓螺絲釘、骨圓針等。⑵方法：①經(jīng)皮內(nèi)固定：操作簡單，損傷小，費用低；內(nèi)固定位置和骨折端對合不理想是其缺點。EXITNEXTBACK加壓螺釘內(nèi)固定模型圖加壓螺釘內(nèi)固定模型圖EXITNEXTBACK②開放內(nèi)固定：內(nèi)固定位置正確，骨折端對合理想，且可在術(shù)中進行植骨，以提高骨折愈合率。GardenⅢ股骨頸骨折術(shù)前開放復位內(nèi)固定術(shù)后一周X線片EXITNEXTBACK60歲以上的頭下型骨折、陳舊性骨折可考慮行人工股骨頭置換術(shù)。Plus人工股骨頭雙動頭珍珠面標準柄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后片EXITNEXTBACK（三）中藥治療初期中期后期活血化瘀消腫止痛內(nèi)服外敷接骨續(xù)筋補氣養(yǎng)血補肝益腎強筋壯骨內(nèi)服外敷內(nèi)服外敷桃紅四物湯雙柏散舒筋活血湯接骨續(xù)筋藥膏壯筋養(yǎng)血湯海桐皮湯EXITNEXTBACK五、護理注意事項1.術(shù)前對患者的健康狀況及對手術(shù)耐受性進行評估做好各種相應(yīng)檢查，要詳細詢問患者有無合并高血壓、肺部感染等其他疾病，一是在術(shù)前積極治療感染性疾病如肺部感染，確定感染完全治愈后方能手術(shù)；局部感染是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因之一，其發(fā)生率為3％～5％，甚至高達10％。二是控制易導致感染的全身性疾病，如糖尿病患者一定要在術(shù)前控制血糖在6～7mmol/L左右;三是在術(shù)前1天即開始應(yīng)用廣譜高效抗生素。（一）術(shù)前護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項2.做好心理護理消除病人對手術(shù)害怕及術(shù)后康復治療的顧慮，與病人多進行非醫(yī)療性活動的接觸，告知患者手術(shù)的必要性，鼓勵子女多探視、多關(guān)心，讓他們很自然地在心理上感到溫暖，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取早日康復。（一）術(shù)前護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項3.指導功能鍛煉人工髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)前即應(yīng)教會患者進行下肢肌肉收縮鍛煉，核心是提高患肢肌力，對于術(shù)后功能的康復至關(guān)重要。術(shù)后當日進行患側(cè)自足背開始的向心性按摩;術(shù)后1～2天，進行手術(shù)一側(cè)關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮;2～3天進行髖膝關(guān)節(jié)屈伸和髖關(guān)節(jié)伸展練習，由被動逐步過渡到主動活動為主;術(shù)后5天加強臥位和坐位訓練，如無不適感，術(shù)后7天可開始立位練習[10]。（一）術(shù)前護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項4.術(shù)前常規(guī)準備做好患者的術(shù)前清潔工作，如洗澡、理發(fā)等，嚴格備皮，防止剃破皮膚，更換干凈病員服，術(shù)前1h遵醫(yī)囑給予靜脈注射抗生素及保留導尿。（一）術(shù)前護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項1.

術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，給予心電監(jiān)護、吸氧。觀察心電波形、氧飽和度。密切觀察術(shù)后意識、生命體征變化及主訴，注意切口有無感染征象，如有無紅、腫、熱、痛及滲血情況，保持敷料清潔、干燥。保持各個引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，并做好記錄。若滲出較多，則予以及時更換敷料，若術(shù)后10～12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，應(yīng)引起重視，及時報告醫(yī)生處理。（二）術(shù)后護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項2.患肢遠端血液循環(huán)情況，即足背動脈是否可捫及、足部皮膚溫度、趾端甲床顏色及活動情況。如末梢循環(huán)不佳則會出現(xiàn)肢體末端顏色蒼白或青紫，肢體并發(fā)冷、感覺減退及麻木等，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙時還會有肢端劇痛，出現(xiàn)此類情況及時向醫(yī)生匯報。（二）術(shù)后護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項3.安置合適的體位，保持患肢呈外展30°中立位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)各屈曲30°，可穿丁字鞋，足跟部予墊棉墊。加強皮膚護理，臀部墊氣墊圈或水枕，保持床單清潔、干燥、平整。每2h翻身1次，翻身時，向健側(cè)翻5-10°，保持患肢處于外展位呈直線，將枕頭放于腿下并支持背部。應(yīng)向患者及家屬講清放枕頭的道理，以取得患者的合作，護士要做仔細的護理工作，要時刻注意患者患肢的位置，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正。同時教會病人和家屬正確的翻身方法。（二）術(shù)后護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項4.遵醫(yī)囑及時、準量給予預(yù)防感染和活血、消腫藥物，防止切口感染。經(jīng)常巡視，觀察各管道是否通暢，如輸液管、吸氧管、尿管、創(chuàng)腔引流管等。5.加強口腔護理，可用生理鹽水或呋喃西林液清潔口腔。6.指導并督促患者做功能鍛煉，如股四頭肌收縮運動、踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)屈伸運動、按摩患肢，促進局部血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。（二）術(shù)后護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項7.術(shù)后前3天少食含鹽食物，少食甜食，有利于減少便秘。同時鼓勵患者多飲水，有效地預(yù)防便秘及泌尿系結(jié)石、感染。術(shù)后早期指導病人食低脂、高維生素、高鐵、含水多的清淡味鮮易消化的食物；術(shù)后康復期，督促病人食高蛋白、高糖、高熱量、高維生素、高鈣、高鋅、高銅的飲食，有利于骨折修復和機體消耗的補充。食欲不佳病人可加服助消化藥物，注意食物色、香、味，提高病人的食欲。（二）術(shù)后護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項8.預(yù)防墜積性肺炎：墜積性肺炎是老年股骨頸骨折常見的并發(fā)癥之一，也是老年股骨頸骨折病人術(shù)后死亡的重要原因。護士應(yīng)鼓勵患者做深呼吸、擴胸運動，護理上可采用“翻、拍、咳、吸”方法預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。予定時翻身拍背，教會患者有效咳嗽。每天為患者輕輕拍胸部，從胸部下方開始向上拍，拍出振動感，囑患者配合深呼吸，咳出痰液。保持室內(nèi)空氣流通，定時開窗通風換氣。密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰的情況，如不慎受涼咳嗽，要及時治療，痰液黏稠不易咳出時，應(yīng)遵醫(yī)囑給予化痰藥或霧化吸入，以稀釋痰液利于咳出。（二）術(shù)后護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項9.預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：向患者說明多飲水的重要性，鼓勵患者多飲水，每日2000ml左右，以清潔尿道，每日擦洗會陰部2次，有尿及時排空，便后及時擦洗擦干，老年女性患者應(yīng)保持會陰部清潔、干燥。如保留導尿管者，要保持尿管通暢，防止扭曲、受壓，集尿袋放置高度不能超過恥骨聯(lián)合處，防止逆行感染。護士每日以0.1%新潔爾滅清洗尿道口2次，每日更換集尿袋，遵醫(yī)囑行膀胱沖洗。注意觀察尿液的色、質(zhì)、量，盡早拔除尿管。（二）術(shù)后護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項10.預(yù)防深靜脈血栓形成：深靜脈血栓是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，早期指導病人行股四頭肌等長收縮鍛煉，主動活動踝關(guān)節(jié)，并幫助按摩患肢，穿彈力襪，避免膝下墊枕。觀察患肢皮溫、疼痛、腫脹和循環(huán)情況，必要時雙下肢進行比較。（二）術(shù)后護理EXITNEXTBACK五、護理注意事項功能鍛煉是老年骨折治療中的一個重要環(huán)節(jié)，鍛煉原則是早期開始，循序漸進，被動和主動結(jié)合，等長和等張相，要幫助患者充分認識適時正確的功能鍛煉對保持關(guān)節(jié)的靈活性、促進全身神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)功能的恢復、恢復日常生活能力有著非常重要的作用。必須在醫(yī)護人員的指導和幫助下進行。（三）功能鍛煉EXITNEXTBACK五、護理注意事項1.術(shù)后6h可在床上做些簡單的活動，如上肢運動、股四頭肌收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動屈伸及深呼吸運動等。(2)術(shù)后第3天，患者即可進行髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸練習，髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習，屈髖<45°，以后逐漸增加屈度，但避免>90°。健側(cè)可以做直腿抬高運動、抱膝運動，以后可以根據(jù)患者的病變程度，及患者的全身情況循序漸進地開始康復練習。術(shù)后6h可在床上做些簡單的活動，如上肢運動、股四頭肌收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動屈伸及深呼吸運動等。（三）功能鍛煉EXITNEXTBACK五、護理注意事項2.術(shù)后第3天，患者即可進行髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸練習，髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習，屈髖<45°，以后逐漸增加屈度，但避免>90°。健側(cè)可以做直腿抬高運動、抱膝運動，以后可以根據(jù)患者的病變程度，及患者的全身情況循序漸進地開始康復練習。（三）功能鍛煉EXITNEXTBACK五、護理注意事項3.術(shù)后1～2周禁止患側(cè)下肢負重，術(shù)后經(jīng)3周可部分負重，3個月內(nèi)過渡到完全負重。期間繼續(xù)加強患側(cè)股四頭肌漸進抗阻練習?？傊瑧?yīng)指導患者堅持正確的功能鍛煉，循序漸進地增加活動量、活動時間、活動范圍，防止關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，練習的強度以患者能耐受且不感到疲勞為度。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1周后，幫助患者坐在床邊進行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，動作應(yīng)緩慢，活動范圍由小到大，活動幅度和力量逐漸加大。2～3周時允許下床后，指導患者在有陪護下正確使用助行器或拐杖行走。非手術(shù)患者8周后可逐漸在床上坐起，雙腿不能交叉盤腿，3個月后逐漸使用拐杖，患肢不負重，6個月后棄拐行走（