蛛網(wǎng)膜、硬腦膜、大腦鐮及小腦幕等解剖結(jié)構(gòu)、影像學(xué)表現(xiàn)及蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫診斷和鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜、硬腦膜、大腦鐮及小腦幕等解剖結(jié)構(gòu)、影像學(xué)表現(xiàn)及蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫診斷和鑒別診斷大腦鐮和小腦幕硬膜下血腫為較特殊部位硬膜下血腫，臨床少見(jiàn)，認(rèn)識(shí)不足，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦鐮鈣化等，國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。蛛網(wǎng)膜下腔出血1蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨與腦間有三層膜，由外向內(nèi)為硬（腦）膜、蛛網(wǎng)膜和軟（腦）膜，三層膜合稱(chēng)腦膜，如下圖所示：

蛛網(wǎng)膜下腔是蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的解剖結(jié)構(gòu)，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔（原發(fā)性）或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血，血液穿破腦室、實(shí)質(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔（繼發(fā)性）。其頭顱CT直接征象為腦溝、腦池密度增高，量大時(shí)出現(xiàn)鑄型，間接征象腦室內(nèi)出血等。

圖2a-c常見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血部位（圖2a[2]；圖2b作者提供；圖2c[3]）備注：圖2c中“鞍上池”：在垂體窩上方，位于兩側(cè)顱中窩之間，前界為顳葉直回，側(cè)方為顳葉海馬，呈五角星形或六角形形。其前角連于縱裂池，量外側(cè)角連于外側(cè)裂池，兩后外側(cè)角延續(xù)于環(huán)池，第六個(gè)角位于后緣中間，是腳間池。鞍上池邊緣為大腦動(dòng)脈環(huán)，池內(nèi)前部常可見(jiàn)“Y”字型視交叉。

（3）典型大腦鐮前部蛛網(wǎng)膜下腔出血：

圖3大腦鐮前部蛛網(wǎng)膜下腔出血典型的大腦鐮前部蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫邊緣毛糙（紅箭頭）且抵達(dá)第三腦室前緣（黃箭頭），這是與硬膜下血腫的重要鑒別點(diǎn)。大腦縱裂和小腦幕高密度預(yù)示疾病1硬膜下血腫（1）硬腦膜伸入大腦縱裂形成大腦鐮，伸入大腦半球與小腦間形成小腦幕，相應(yīng)部位及形成大腦鐮硬膜下間隙及小腦幕硬膜下間隙：

（2）顱內(nèi)出血血液積聚在大腦凸面的硬膜下間隙，形成常見(jiàn)的顱骨內(nèi)板下新月形硬膜下血腫：

圖5頭部CT示顱板下局限性凸透鏡樣高密度影，內(nèi)緣清楚

如出血積聚于大腦鐮及小腦幕等特殊部位，即形成較少見(jiàn)的大腦鐮或小腦幕硬膜下血腫：

圖6a大腦鐮硬膜下血腫：中線(xiàn)右側(cè)一粗繩索狀告密度影，CT值約為68HU，近中線(xiàn)側(cè)平直，外側(cè)呈淺波浪狀，其對(duì)應(yīng)腦回受壓遠(yuǎn)離中線(xiàn)，腦溝及縱裂池模糊或消失；圖6b[7]小腦幕硬膜下血腫：右側(cè)小腦幕扇形高密度影2肥厚性硬腦膜炎圖7頭部CT示大腦后縱裂、小腦幕高密度影，以右側(cè)小腦幕為著

圖8頭部核磁增強(qiáng)掃描示雙側(cè)小腦幕、右側(cè)顳葉深部硬腦膜及雙側(cè)枕部大腦鐮增粗并異常強(qiáng)化，冠狀位可見(jiàn)“奔馳征”63歲男性，因頭痛、癇樣發(fā)作就診，完善頭部影像學(xué)檢查如上，結(jié)合其他相關(guān)輔助檢查，最終確診為“肥厚性硬腦膜炎”。肥厚性硬腦膜炎最常累及小腦幕，其次為大腦鐮，增強(qiáng)核磁上典型表現(xiàn)為硬腦膜彌漫、均勻的強(qiáng)化；當(dāng)患者大腦鐮及小腦幕均有強(qiáng)化時(shí)，由于在冠狀位上形似奔馳車(chē)標(biāo)記，故稱(chēng)之為“奔馳征”。

3、鈣化圖9頭部CT示大腦鐮鈣化

圖10頭部CT示右側(cè)小腦幕及左側(cè)額部高密度結(jié)節(jié)，符合鈣化灶或腦膜瘤鈣化腦膜瘤多表現(xiàn)為均勻高密度，邊界清楚，且與顱骨、大腦鐮或小腦幕相連，增強(qiáng)掃描有明顯均勻增強(qiáng)效應(yīng)。

急性大腦鐮或小腦幕硬膜下血腫為一類(lèi)較特殊的硬膜下血腫，臨床較少見(jiàn)，當(dāng)與其他疾病特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別困難時(shí)，還可進(jìn)一步行頭MRI冠狀或矢狀位