骨關(guān)節(jié)感染患者的護(hù)理

骨與關(guān)節(jié)感染患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解化膿性骨髓炎的感染途徑1了解急、慢性血源性骨髓炎的病因、病理2熟悉急、慢性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷3第四章4掌握化膿性骨髓炎的護(hù)理★化膿性骨髓炎概念化膿菌引起的骨膜、骨皮質(zhì)及骨髓組織的炎癥。概述感染途徑血液循環(huán)創(chuàng)傷后感染直接蔓延急性血源性化膿性骨髓炎慢性血源性化膿性骨髓炎以血源性最為嚴(yán)重和常見，近年創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率有所增加。急性血源性化膿性骨髓炎概念概述急性血源性化膿性骨髓炎是指身體其他部位化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血流傳播引起骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓的急性化膿性炎癥。多見于兒童，男性多于女性好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨的干骺端，此處血管彎曲，血流緩慢，細(xì)菌易于停滯、沉積。以脛骨上端和股骨下端較多見。急性血源性化膿性骨髓炎病因概述原發(fā)病灶：血流中有細(xì)菌是造成骨髓炎的先決條件。自身?xiàng)l件：傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞及受涼等抵抗力下降局部條件：血流緩慢，細(xì)菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型鏈球菌誘因：局部外傷史急性血源性化膿性骨髓炎病理概述骨質(zhì)破壞，死骨形成，后期有新生骨，成為包殼。膿液的擴(kuò)散途徑概述膿腫穿破干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)概述死骨的轉(zhuǎn)歸小塊：吸收、清除、排出；經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代大片：長(zhǎng)期存留體內(nèi)、竇道長(zhǎng)期不愈至慢性期概述急性血源性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)1.全身癥狀起病急劇，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱，T39°C以上。毒血癥癥狀。兒童可煩躁不安嘔吐驚厥等，重者昏迷或感染性休克。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估2.局部癥狀：早期患區(qū)劇烈疼痛，肢體半屈曲位，患兒因疼痛抗拒活動(dòng)。形成骨膜下膿腫后，局部可出現(xiàn)水腫，壓痛更明顯。形成深部膿腫后疼痛可減輕，但局部紅腫熱壓痛更明顯膿腫擴(kuò)散至骨髓腔，疼痛和腫脹范圍更大。3.體征：皮膚溫度增高、壓痛、患兒常因疼痛而啼哭、病理性骨折輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加血沉快、C反應(yīng)蛋白升高血細(xì)菌培養(yǎng)陽性影像學(xué)檢查X線早期無異常2周后，蟲蝕樣骨破壞，骨膜反應(yīng)護(hù)理評(píng)估輔助檢查

影像學(xué)檢查CT、MRI：CT可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像：感染灶核素濃聚局部膿腫分層穿刺：早期診斷最有效膿液、混濁液或血性液膿細(xì)胞或細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)護(hù)理評(píng)估處理原則

早診斷、早治療、控制防止炎癥擴(kuò)散非手術(shù)治療全身支持治療抗菌藥：早、足、聯(lián)合局部制動(dòng)：皮牽引或石膏托護(hù)理評(píng)估處理原則

手術(shù)治療：引流、減壓，防止轉(zhuǎn)變?yōu)槁跃植裤@孔引流或開窗減壓引流護(hù)理評(píng)估手術(shù)治療－鉆孔引流及開窗減壓護(hù)理問題

體溫過高與化膿性感染有關(guān)疼痛與化膿性感染和手術(shù)有關(guān)組織完整性受損與化膿性感染和骨質(zhì)破壞有關(guān)護(hù)理評(píng)估術(shù)前護(hù)理維持正常體溫：休息、降溫、控制感染緩解疼痛：制動(dòng)、轉(zhuǎn)移注意力、鎮(zhèn)痛避免意外傷害：保護(hù)、鎮(zhèn)靜護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理保持有效引流妥善固定引流裝置保持引流通暢：管道連接緊密；高于傷口60-70cm;密切觀察引流液的性質(zhì)及量；調(diào)節(jié)速度24h內(nèi)快速?zèng)_洗，以后每2小時(shí)快沖一次。護(hù)理措施功能鍛煉急性期：等長(zhǎng)收縮和舒張運(yùn)動(dòng)炎癥消退：關(guān)節(jié)功能鍛煉護(hù)理措施飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)引流：重要性活動(dòng)：被動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)、助行器用藥：抗生素治療，持續(xù)至癥狀消失后3周定期復(fù)診：復(fù)發(fā)、慢性護(hù)理措施健康教育慢性血源性化膿性骨髓炎概念概述急性血源性骨髓炎在急性期未能徹底控制或反復(fù)發(fā)作，遺留死骨、死腔和竇道，即為慢性血源性骨髓炎。病因與病理概述繼發(fā)于急性骨髓炎或細(xì)菌毒性低死骨、死腔、骨性包殼和竇道炎癥反復(fù)刺激，竇道經(jīng)久不愈瘢痕、色素、沉著惡變

臨床表現(xiàn)

癥狀：靜止期無癥狀，急性發(fā)作時(shí)有疼痛和發(fā)熱體征：患肢增粗、變形，鄰近關(guān)節(jié)畸形皮膚色素沉著濕疹樣皮炎經(jīng)久不愈的瘢痕、竇道、死骨護(hù)理評(píng)估取出異物愈合傷口臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估輔助檢查

X線三角狀或蔥皮樣骨膜反應(yīng)骨質(zhì)硬化，輪廓不規(guī)則，髓腔變窄甚至消失死骨、死腔骨干短縮或發(fā)育畸形護(hù)理評(píng)估處理原則

以手術(shù)為主，清除死骨和肉芽組織、消滅死腔和切除竇道病灶清除術(shù)消滅死腔碟形手術(shù)肌瓣填塞閉式灌洗抗生素骨水泥珠鏈填塞其他：病變骨段切除術(shù)、截肢術(shù)護(hù)理評(píng)估護(hù)理問題護(hù)理評(píng)估焦慮與炎癥反復(fù)發(fā)作遷延不愈有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與疾病長(zhǎng)期消耗有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2、術(shù)后注意傷口觀察3、保持創(chuàng)口清潔4、改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況5、防止壓瘡發(fā)生6、功能鍛煉護(hù)理措施化膿性關(guān)節(jié)炎多見于小兒男性多于女性好發(fā)部位為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)概述病因＆身體其他部位或鄰近關(guān)節(jié)部位的化膿性病灶內(nèi)的細(xì)菌通過血液循環(huán)播散或直接蔓延至關(guān)節(jié)腔。＆開放性關(guān)節(jié)損傷后繼發(fā)感染＆致病菌：85%金黃色葡萄球菌。乙型溶血性鏈球菌、白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌及大腸埃希菌。概述病理漿液性滲出期：關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，若能及時(shí)正確治療，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)漿液纖維素性滲出期：可遺留不同程度的關(guān)節(jié)障礙。膿性滲出期：治愈后遺留重度關(guān)節(jié)障礙。概述臨床表現(xiàn)癥狀：全身中毒癥狀、疼痛體征：淺部（踝、膝）－－紅、腫、熱、痛、功能障礙，常為半屈曲位深部（髖）－－局部炎癥表現(xiàn)不明顯，關(guān)節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位穿破關(guān)節(jié)囊軟組織蜂窩織炎穿破皮膚瘺管護(hù)理評(píng)估輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增加。血培養(yǎng)可為陽性影像學(xué)檢查：X線檢查早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬；中期周圍骨質(zhì)疏松；后期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，可見骨質(zhì)破壞或增生；甚至出現(xiàn)畸形或骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)腔穿刺：漿液性、膿性護(hù)理評(píng)估處理原則早期診斷、早期治療，全身支持治療，應(yīng)用廣譜抗生素，消除局部感染灶非手術(shù)治療廣譜抗菌藥支持治療局部治療：關(guān)節(jié)腔穿刺減壓術(shù)、關(guān)節(jié)腔灌洗、患肢制動(dòng)護(hù)理評(píng)估骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核屬繼發(fā)性病變，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年。概述病因病原菌為人型結(jié)核分枝桿菌全身因素：過度勞累、營(yíng)養(yǎng)不良、其他慢性疾病、全身抵抗力下降局部因素：局部抵抗力降低概述病理分類★單純骨結(jié)核：病變僅局限于骨組織★單純滑膜結(jié)核：病變僅局限于滑膜組織★全關(guān)節(jié)結(jié)核：由以上2種演變過來概述臨床表現(xiàn)癥狀結(jié)核全身癥狀：低熱、脈快、食欲減退、盜汗、疲乏無力、消瘦、貧血等全身癥狀局部癥狀：起病緩，局部疼痛，疼痛可放射。兒童“夜啼”體征關(guān)節(jié)積液與畸形膿腫與竇道：寒性膿腫、截癱護(hù)理評(píng)估

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高、結(jié)核菌素試驗(yàn)、膿液結(jié)核菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查X線早期無明顯改變，6～8周后骨質(zhì)疏松和鈣化灶，軟組織腫脹影。病變發(fā)展，囊性變和骨膜炎CT、MRI護(hù)理評(píng)估輔助檢查處理原則護(hù)理評(píng)估非手術(shù)治療全身支持療法抗結(jié)核藥物治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程局部制動(dòng)局部注射：適用于早期單純滑膜結(jié)核手術(shù)治療膿腫切開引流病灶清除術(shù)：術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療2-4周其他：關(guān)節(jié)融合術(shù)；截骨術(shù)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)藥物治療護(hù)理評(píng)估一線藥物異煙肼：利福平：鏈霉素：300mg晨頓服，2年以上450mg晨頓服，3月以上肝毒性：肝功、保肝藥1g或0.75肌注第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)毒性：神經(jīng)性耳聾首選藥物足量、足療程、聯(lián)合用藥治愈標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評(píng)估1、全身情況良好，體溫正常，食欲良好2、局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合3、X線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活動(dòng)已1年，仍保持上述4項(xiàng)指標(biāo)脊柱結(jié)核

概述發(fā)病率居全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位椎體結(jié)核約占99%腰椎結(jié)核發(fā)病率最高病理

概述椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種。

1、中心型椎體結(jié)核：

多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體。2、邊緣型椎體結(jié)核：

多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體。

椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征。

中心型邊緣型病理

概述椎體破壞后可形成寒性膿腫：

1、椎旁膿腫：

膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延。

2、流注膿腫：

椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。冷膿腫流注途徑椎旁----腰大肌----髂窩----腹股溝區(qū)----小轉(zhuǎn)子----腘窩臨床表現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估1.癥狀：結(jié)核全身癥狀局部疼痛放射痛：上段頸椎放射至后頸部；下段頸椎放射至肩或臂部；上段胸椎放射至上下腹部；下段胸椎放射至下腰或臀部；腰椎可放射至大腿前方臨床表現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估2.體征：姿勢(shì)異常：腰椎結(jié)核病人拾物試驗(yàn)陽性脊柱畸形壓痛和叩擊痛、寒性膿腫和竇道、截癱拾物試驗(yàn)

拾物試驗(yàn)（+）：病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。

陰性陽性輔助檢查

護(hù)理評(píng)估X線：早期陰性，椎體受累約50%可有椎體骨質(zhì)稀疏，椎間隙變窄，死骨和椎旁陰影擴(kuò)大，椎體壓縮呈楔形CT：清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成MRI：具有早期診斷價(jià)值。主要用于顯示骨和軟組織病變，觀察脊髓有無受壓和變性。處理原則

護(hù)理評(píng)估清除病灶、盡快恢復(fù)神經(jīng)功能和防止脊柱畸形非手術(shù)治療全身支持治療局部制動(dòng)抗結(jié)核治療處理原則

護(hù)理評(píng)估手術(shù)治療適應(yīng)證：①脊柱結(jié)核有明顯死骨或較大寒性膿腫；②竇道流膿經(jīng)久不愈；③有脊髓壓迫癥或合并截癱；④椎間植骨，預(yù)防脊柱后凸畸形。手術(shù)方式：病灶清除術(shù)、植骨融合術(shù)、矯形手術(shù)護(hù)理問題護(hù)理評(píng)估疼痛與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲不振和結(jié)核長(zhǎng)期消耗有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與胸膜損傷、頸椎結(jié)核及咽后壁寒性膿腫有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、石膏固定、手術(shù)或截癱有關(guān)潛在并發(fā)癥抗結(jié)核藥物毒性反應(yīng)護(hù)理措施緩解疼痛環(huán)境和體位制動(dòng)合理用藥心理護(hù)理改善營(yíng)養(yǎng)狀況：飲食、營(yíng)養(yǎng)、輸血維持有效的氣體交換：加強(qiáng)病情觀察、保持呼吸通暢護(hù)理措施抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理觀察抗結(jié)核藥物療效觀察藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施藥物毒副作用異煙肼末梢神經(jīng)炎?肝損害?精神癥狀利福平胃腸道反應(yīng)?肝臟損害鏈霉素第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)?腎臟?過敏反應(yīng)乙胺丁醇視神經(jīng)炎?末梢神經(jīng)障礙比嗪酰胺肝損害?胃腸道反應(yīng)護(hù)理措施功能鍛煉健康教育體位用藥功能鍛煉概述髖關(guān)節(jié)結(jié)核（coxotuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌通過血液循環(huán)侵入髖關(guān)節(jié)而引起的感染。發(fā)病率：第3位兒童和青壯年多見，單側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核概述早期：?jiǎn)渭兓そY(jié)核或單純骨結(jié)核后期：寒性膿腫、病理性脫位病理腹股溝內(nèi)側(cè)臀部護(hù)理評(píng)估癥狀：全身中毒癥狀和疼痛體征：壓痛、竇道形成、畸形、跛行臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估特殊體征：4字試驗(yàn)陽性、髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)陽性托馬斯（Thomas）征陽性臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估髖關(guān)節(jié)過伸實(shí)驗(yàn)患者俯臥，檢查者一手壓住患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，一手將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈至90o握住踝部，向上提起，使膝過伸，此時(shí)必扭動(dòng)骶髂關(guān)節(jié)，如有疼痛即為陽性，此試驗(yàn)可同時(shí)檢查髖關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)