慢性腎衰病人的護理

慢性腎衰病人的護理慢性腎衰病人的護理慢性腎衰病人的護理病例引出患者秦某,男,45歲,反復頭昏,納差三年,加重一年,三年前無誘因下出現(xiàn)頭昏,納差,全身乏力等反應,查腎功能減退,入住我院,診斷為高血壓病,慢性腎衰竭,予以排毒降壓保腎處理,癥狀好轉出院,后一直門診隨訪,服用康腎顆粒等,病情稍穩(wěn)定。去年7月份始,腎功能減退明顯,近1月來,上述癥狀加重,且出現(xiàn)四肢抽搐,惡心嘔吐,睡眠食欲差,精神萎靡,面頸部輕度浮腫,貧血貌,進一步住院治療,本次病情中無好轉。血壓120/80mmhg、脈搏78次/分、呼吸19/分、體溫36.8,2月6日尿沉示尿蛋白（+）血常規(guī)示紅細胞2.52×10∧12/L,血紅蛋白78g/L,血生化示總蛋白58g/L,球蛋白18.4g/L,尿素38.2mmol/L,肌酐1451umol/L,鈣1.57mmol/L,P3.02mmol/l,k5.6mmol/l.入院后予以糾酸補鈣護腎治療,予以透析治療，并與2月7日置管。2病例引出患者秦某,男,45歲,反復頭昏,納差三年,加重一年,三年前無誘因下出現(xiàn)頭昏,納差,全身乏力等反應,查腎功能減退,入住我院,診斷為高血壓病,慢性腎衰竭,予以排毒降壓保腎處理,癥狀好轉出院,后一直門診隨訪,服用康腎顆粒等,病情稍穩(wěn)定。去年7月份始,腎功能減退明顯,近1月來,上述癥狀加重,且出現(xiàn)四肢抽搐,惡心嘔吐,睡眠食欲差,精神萎靡,面頸部輕度浮腫,貧血貌,進一步住院治療,本次病情中無好轉。血壓120/80mmhg、脈搏78次/分、呼吸19/分、體溫36.8,2月6日尿沉示尿蛋白（+）血常規(guī)示紅細胞2.52×10∧12/L,血紅蛋白78g/L,血生化示總蛋白58g/L,球蛋白18.4g/L,尿素38.2mmol/L,肌酐1451umol/L,鈣1.57mmol/L,P3.02mmol/l,k5.6mmol/l.入院后予以糾酸補鈣護腎治療,予以透析治療，并與2月7日置管。2診斷患者為高血壓,慢性腎衰竭,尿毒癥末期予給予腹膜透析,需行手術置管3一慢性腎衰的定義二病因和發(fā)病機制三臨床表現(xiàn)四治療五護理主要內容4它是指各種慢性腎臟疾病的基礎上，緩慢出現(xiàn)腎動能進行性減退，最終以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要臨床綜合征。慢性腎衰的定義5二.病因和發(fā)病機制

1.病因：各種原發(fā)的和繼發(fā)的腎臟疾病均可導致。常見的病因有原發(fā)的和繼發(fā)的腎小球疾病、梗阻性腎病、以及最近幾年漸漸上升的由糖尿病和高血壓所繼發(fā)的腎病等等2.發(fā)病機制主要學說如健存腎單位學說、矯枉失衡學說、腎小球高壓力、高濾過和高灌注學說等62氮質血癥期1腎儲備能力下降期3腎氮質血癥期衰竭期4尿毒癥期K/DOQI慢性腎衰腎損傷程度分4期

7臨床表現(xiàn)慢性腎衰可累及人體各個臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而形成尿毒癥的臨床表現(xiàn)：1.水電解質和酸堿平衡失調：可出現(xiàn)脫水和水腫；高鉀和低鉀血癥；高鈉儲留和低鈉血癥；低鈣血癥；高磷血癥；代謝性酸中毒等2.各系統(tǒng)的癥狀和體征：（1）消化系統(tǒng)：食欲不振是最常見的最早期的表現(xiàn)。此外如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔黏膜潰瘍也比較常見（2）心血管系統(tǒng)：尿毒癥患者死亡的重要原因1）高血壓和左心室的肥大2）心力衰竭3）尿毒癥性心包炎4）動脈粥樣硬化

8（3）血液系統(tǒng)癥狀：

1）貧血

2）出血傾向

3）白細胞異常，易感染（4）呼吸系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎。肺炎等表現(xiàn)，出現(xiàn)酸中毒時可出現(xiàn)深大呼吸（5）神經肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：四肢抽搐（6）皮膚癥狀:皮膚瘙癢（7）腎性骨營養(yǎng)不良（8）內分泌失調（9）代謝異常及其他（10）易并發(fā)感染9治療1積極治療原發(fā)病2延緩慢性腎衰的發(fā)展3并發(fā)癥的治療4替代治療101112

腹膜透析Peritonnealdialysis,PD簡稱腹透，是利用腹膜這一天然的半透膜作為透析膜，將適量透析液引入腹腔并停留一段時間，使腹膜毛細血管和腹腔透析液之間進行水和溶質的交換過程。腹透液內主要含有鈉氯鈣，乳酸鹽以及維持滲透壓所必須的高濃度葡萄糖；而腎衰竭病人血液中含有肌酐,尿素氮,磷等,利用腹膜的半透膜特性進行物質交換,已達到清除體內代謝廢物或其他毒性物質,糾正水電解質紊亂和代謝性酸中毒的治療目的.常見的腹膜透析方式為:間歇性腹膜透析(IPD),持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD).持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD),持續(xù)間歇腹膜透析(NIPD)等Powerful!13腹膜透析病歷引出腹膜透析原理腹膜透析的護理設備及材料適應證和禁忌證14腹膜透析的原理

1彌散作用：血液中的尿毒癥毒素順著濃度梯度從腹膜毛細血管彌散到腹透液中，而腹透液中的葡萄糖，乳酸鈣，鈣則向相反方向彌散。2超濾作用：腹透液具有相對的高滲透性，可引起血液中水的超濾，同時伴有溶質的轉運3吸收作用：在彌散和超濾的同時，腹腔淋巴管還直接和間接地從腹腔中吸收水和溶質15設備及材料

1.腹膜透析管：（1）臨時性腹膜透析管（2）永久性腹膜透析管2.腹膜透析液:腹膜透析液配方很多，但基本要求為：電解質的組成和濃度與正常血漿相近；滲透壓一般不低于血漿滲透壓；根據(jù)病情可適當加入藥物，如抗生素，肝素等。16適應證和禁忌證

適應癥：1.急性腎衰竭2.慢性腎衰竭3.急性藥物或毒物中毒4.其他疾病另外,與血液透析相比以下情況更適合腹膜透析：年齡大于65歲的老人，原有心血管疾病或心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的病人，糖尿病病人，兒童，反復血管造瘺者，有明顯出血傾向不適合于肝素化著。禁忌癥：1.絕對禁忌癥:腹膜有缺陷者,各種腹膜疾病導致腹膜清除率降低17護理181.營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施：1合理飲食（1）高熱量、高維生素、高鈣、低磷以及優(yōu)蛋白質飲食

2監(jiān)測紅細胞，血紅蛋白每周一次檢測體重每日一次

3按醫(yī)囑補充外源性的促紅細胞生成素以糾正貧血2自理缺陷：與頭昏全身乏力四肢抽搐等有關護理措施：加強監(jiān)護病人，以防受傷3睡眠紊亂：與頭昏四肢抽搐,惡心嘔吐等有關護理措施：1保持病室的安靜

2睡前泡腳，聽音樂，盡快入睡

3必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑并觀察病人反應護理194潛在并發(fā)癥:急性左心衰（高血壓致心臟負荷加重）護理措施:1）密切觀察病情變化2）控制攝入量，輸液速度3）出現(xiàn)左心衰癥狀立即將病人平臥，雙腿置于床沿下，以減少回心血量減輕心臟負荷4）給氧4~6L/min5）含服心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg以降低血壓減輕心臟負荷6）遵醫(yī)囑使用擴血管藥物，據(jù)血壓調節(jié)滴速7）有條件者置床旁心電監(jiān)護205潛在并發(fā)癥：高鉀血癥（惡心嘔吐等高鉀癥狀，血鉀5.6mmol/l）護理措施:(1)嚴密觀察病情變化，q2h測BP.P.R(2)低鉀飲食(3)不輸庫存血,及時糾正酸中毒(3)病人如有惡心，手麻木或脈搏慢等現(xiàn)象，立即抽血監(jiān)測血鉀，血鉀濃度大于6.0mmol/l,立即遵醫(yī)囑處理如下:靜脈補充鈣劑;靜脈給高滲糖水加胰島素21腹膜透析的護理

1.飲食護理由于腹透可導致體內大量蛋白質及其他營養(yǎng)成分丟失，故應通過飲食補充。病人的蛋白質攝入量為1.2~1.5g/(kg.d),其中50%以上為優(yōu)質蛋白;水的攝入應根據(jù)每天的超出量而定，如超出量在1500ml以上，病人無明顯高血壓，水腫等，可正常飲水。22(1)分離和連接各種管道時要注意嚴格無菌操作;(2)掌握各種管道連接系統(tǒng),如O形管和雙聯(lián)管的應用;(3)透析液輸入腹腔前要干加熱至37℃(4)準確記錄透析液每次進入腹腔的時間和液量,定期送腹透透出液做各種檢查,測量生命體征的變化(5)觀察透析管皮膚出口處有無滲血,漏液,紅腫等(6)病人沐浴前可將透析管用塑料布包扎好,沐浴后將其周圍皮膚輕輕拭干,消毒后重新包扎.2操作注意事項233常見并發(fā)癥的觀察和護理(1)透析液引流不暢或腹膜透析管堵塞:為常見并發(fā)癥,一旦發(fā)現(xiàn)將影響腹透的正常進行.常見原因有腹膜透析管移位，受壓，扭曲，纖維蛋白阻塞，大網(wǎng)膜的粘連等。處理方法：改變病人體位；排空膀胱；服用導瀉劑或灌腸，促使病人腸蠕動；腹膜透析管內注入肝素，尿激酶，生理鹽水，透析液等可使堵塞透析管的纖維塊溶解；可在X線透視下調整透析管的位置或重新手術置管。24(2)腹膜炎:是腹透的主要并發(fā)癥,大部分感染來自透析管道的皮膚出口處,主要有革蘭陽性球菌引起.臨床表現(xiàn)為腹痛,寒戰(zhàn),發(fā)熱,腹部壓痛,反跳痛,透出也渾濁等.

處理方法:1用1000ml透析液連續(xù)腹腔沖洗3~5次;2暫時改為IPD;3腹膜透析液內加入肝素及抗生素,也可全身應用抗生素;

4若經過2~4周后感染仍無法控制,應考慮拔除透

析管;25(3)腹痛：常見原因為透析液的溫度或酸堿度不當，滲透壓過高，透析液流入或流出的速度過快，腹膜炎。護理時應注意調節(jié)好透析液的溫度，滲透壓，控制透析液進出的速度，以及積極治療腹膜炎。(4)其他