深圳市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審批申請(qǐng)表

環(huán)保局編號(hào)收文日期第號(hào)環(huán)保局編號(hào)收文日期第號(hào)200年月日項(xiàng)目分類情況III級(jí)II級(jí)I級(jí)以下內(nèi)容由公司填寫(必填)流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟(jì)類型所在行政區(qū)羅湖福田南山寶安龍崗鹽田深圳市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審批申請(qǐng)表(生產(chǎn)類)建設(shè)項(xiàng)目名稱：重要投資單位名稱：（公章）深圳市環(huán)境保護(hù)局制

建設(shè)項(xiàng)目概要項(xiàng)目名稱項(xiàng)目注冊(cè)地址項(xiàng)目建設(shè)地址1.2、是否水源保護(hù)區(qū)：是□否□；是幾級(jí)區(qū)：準(zhǔn)□二級(jí)□一級(jí)□1.3、生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）行業(yè)及重要產(chǎn)品1.4、員工總數(shù)人；1.5、項(xiàng)目總投資萬元人民幣；擬用于防治污染資金萬元；附：項(xiàng)目法人代表身份證影印件附：項(xiàng)目法人代表身份證影印件請(qǐng)?jiān)诳騼?nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件聯(lián)系電話聯(lián)系地址聯(lián)系人姓名深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.8、擬投產(chǎn)日期年月1.9、建設(shè)性質(zhì)：（新建、改建、擴(kuò)建、更名、遷建）項(xiàng)目擬選建設(shè)地址周邊的重要街道、單位、建筑分布狀況示意圖（如非占用整棟廠房，須注明上下層公司情況）和經(jīng)營(yíng)地地界地點(diǎn)坐標(biāo)界址點(diǎn)坐標(biāo)：示意圖：北X坐標(biāo)Y坐標(biāo)↑

建設(shè)項(xiàng)目特性（請(qǐng)?jiān)趶膶夙?xiàng)目特性前的“□”內(nèi)劃“√”）□3.1、屬于非生產(chǎn)性項(xiàng)目?！?.2、屬于工業(yè)生產(chǎn)項(xiàng)目（申報(bào)此項(xiàng)者，填報(bào)第“四”部分）。3.3、屬于其它建設(shè)項(xiàng)目，涉及醫(yī)院、開發(fā)區(qū)、圍海造地、水利工程、港口、碼頭、機(jī)場(chǎng)、鐵路、公路干線、電訊工程、倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)、污水解決廠等（申報(bào)此項(xiàng)者，填報(bào)第“五”部分）。工業(yè)生產(chǎn)項(xiàng)目（本表填不下，請(qǐng)加附頁(yè)）4.1、重要產(chǎn)品（年產(chǎn)量）4.2、重要原料（年用量）名稱數(shù)量（單位）名稱數(shù)量（單位）名稱數(shù)量（單位）4.3、重要設(shè)備或設(shè)施名稱名稱規(guī)格（型號(hào)）數(shù)量（單位）備注4.4、附屬設(shè)施：備用發(fā)電機(jī)型千瓦發(fā)電機(jī)臺(tái)；燃油類別；用量噸/日；鍋爐型噸鍋爐臺(tái)；燃油類別；用量噸/日；其它4.5、排水情況工業(yè)用水量（噸/日）；生活用水量（噸/日）；工業(yè)廢水排放量（噸/日）；生活廢水排放量（噸/日）；反復(fù)用水量（噸/日）；廢水排放去向（噸/日）；4.6、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程框圖（如有廢水、廢氣、廢渣、噪聲產(chǎn)生，需明確標(biāo)出產(chǎn)生環(huán)節(jié)，并用文字說明）：4.7、擬采用的防治污染措施五、其他項(xiàng)目聲明：本人鄭重聲明：本表所填報(bào)資料完全屬實(shí)，如存在瞞報(bào)、假報(bào)等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)所有責(zé)任。項(xiàng)目法人代表（親筆）（注：委托署名須附委托書）年月日