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環(huán)保局編號收文日期第號環(huán)保局編號收文日期第號200年月日項目分類情況III級II級I級以下內容由公司填寫(必填)流域代碼行業(yè)代碼經濟類型所在行政區(qū)羅湖福田南山寶安龍崗鹽田深圳市建設項目環(huán)境影響審批申請表(生產類)建設項目名稱：重要投資單位名稱：（公章）深圳市環(huán)境保護局制

建設項目概要項目名稱項目注冊地址項目建設地址1.2、是否水源保護區(qū)：是□否□；是幾級區(qū)：準□二級□一級□1.3、生產（經營）行業(yè)及重要產品1.4、員工總數人；1.5、項目總投資萬元人民幣；擬用于防治污染資金萬元；附：項目法人代表身份證影印件附：項目法人代表身份證影印件請在框內涂膠水張?zhí)矸葑C影印件聯(lián)系電話聯(lián)系地址聯(lián)系人姓名深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.8、擬投產日期年月1.9、建設性質：（新建、改建、擴建、更名、遷建）項目擬選建設地址周邊的重要街道、單位、建筑分布狀況示意圖（如非占用整棟廠房，須注明上下層公司情況）和經營地地界地點坐標界址點坐標：示意圖：北X坐標Y坐標↑

建設項目特性（請在從屬項目特性前的“□”內劃“√”）□3.1、屬于非生產性項目。□3.2、屬于工業(yè)生產項目（申報此項者，填報第“四”部分）。3.3、屬于其它建設項目，涉及醫(yī)院、開發(fā)區(qū)、圍海造地、水利工程、港口、碼頭、機場、鐵路、公路干線、電訊工程、倉儲業(yè)、污水解決廠等（申報此項者，填報第“五”部分）。工業(yè)生產項目（本表填不下，請加附頁）4.1、重要產品（年產量）4.2、重要原料（年用量）名稱數量（單位）名稱數量（單位）名稱數量（單位）4.3、重要設備或設施名稱名稱規(guī)格（型號）數量（單位）備注4.4、附屬設施：備用發(fā)電機型千瓦發(fā)電機臺；燃油類別；用量噸/日；鍋爐型噸鍋爐臺；燃油類別；用量噸/日；其它4.5、排水情況工業(yè)用水量（噸/日）；生活用水量（噸/日）；工業(yè)廢水排放量（噸/日）；生活廢水排放量（噸/日）；反復用水量（噸/日）；廢水排放去向（噸/日）；4.6、產品生產工藝流程框圖（如有廢水、廢氣、廢渣、噪聲產生，需明確標出產生環(huán)節(jié)，并用文字說明）：4.7、擬采用的防治污染措施五、其他項目聲明：本人鄭重聲明：本表所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情況及由此導致的一切后果由本人承擔所有責任。項目法人代表（親筆）（注：委托署名須附委托書）年月日

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