心內(nèi)科小講課醫(yī)學(xué)課件

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病——心絞痛

1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease),冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟病。21979年WHO將冠心病分為5型：

無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛3學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握心絞痛的概念1了解心絞痛的病因病理2熟悉心絞痛的臨床表現(xiàn)、輔助檢查3掌握心絞痛的治療措施4掌握心絞痛病人的護(hù)理問題及措施54穩(wěn)定型心絞痛亦稱勞力型心絞痛，是冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征5病因冠狀動脈粥樣硬化

當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。6臨床表現(xiàn)胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸

、咽或下頜部。

壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。3～5分鐘，小于15min。停止原來誘發(fā)癥狀的活動或舌下含用硝酸甘油。

癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式7體征：平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體征8實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（exercisetest）運(yùn)動方式：分級踏板或蹬車運(yùn)動.

★陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型

壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘

★疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓

下降：停止運(yùn)動

★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)

定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌摺ｌo息心電圖約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常心電圖連續(xù)監(jiān)測即做動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測，常連續(xù)記錄24小時(shí)心電圖。

發(fā)作時(shí)心電圖絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血而引起的ST段位移，常見反應(yīng)心內(nèi)膜下的心肌缺血的ST段壓低（>0.1mV），有時(shí)出現(xiàn)T波倒置和假性正常化

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實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

放射性核素檢查冠狀動脈造影超聲檢查10診斷冠狀動脈造影可明確診斷。一般診斷方法高危因素心絞痛胸痛發(fā)作表現(xiàn)心電圖11心絞痛嚴(yán)重度分級I一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛II一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下步行200米以上或登樓一層以上受限。

III一般體力活動明顯受限，一般情況下步行200米，或登樓一層引起心絞痛。

IV輕微活動或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。12不穩(wěn)定型心絞痛分組診斷13治療原則避免誘發(fā)因素改善冠狀動脈的血供和降低心肌耗氧治療動脈粥樣硬化14治療措施一、預(yù)防并發(fā)癥

長期服用阿司匹林減少血栓形成降血脂治療使粥樣斑塊穩(wěn)定二、發(fā)作時(shí)的治療休息停止活動后癥狀即可消除。藥物治療硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧。常用藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等15三、緩解期的治療藥物治療：阿司匹林硝酸脂制劑氯吡格雷CCBβ-受體阻滯劑

代謝性藥物調(diào)血脂藥物中醫(yī)中藥治療ACEI16非藥物治療運(yùn)動鍛煉療法血管重建治療增強(qiáng)型體外反搏17心絞痛病人的護(hù)理休息與活動心理護(hù)理給氧疼痛觀察用藥護(hù)理減少避免誘因疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)18評估活動受限程度制定活動計(jì)劃觀察與處理活動中不良反應(yīng)活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)19其他的護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥心肌梗死知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識恐懼，焦慮與缺乏相關(guān)疾病知識和疼痛引的瀕死感有關(guān)20健康