門診醫(yī)療質(zhì)量控制小組實(shí)用文檔

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門診醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組門診醫(yī)療質(zhì)量控制小組實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）為加強(qiáng)門診醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平,保證醫(yī)療安全促進(jìn)門診醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)門診部研究決定成立醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組.一門診部醫(yī)療質(zhì)量控制小組科主任：***成員：＊*＊*****＊二醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控工作制度醫(yī)療質(zhì)量管理小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,負(fù)責(zé)完成門診的醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)門診的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。醫(yī)療質(zhì)量管理小組每周開(kāi)會(huì)一次，討論和審定臨床醫(yī)技中醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的.負(fù)責(zé)組織可實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)情況.組織疑難病例的討論.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào).醫(yī)療質(zhì)量管理成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平.三醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)負(fù)責(zé)全科室醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療醫(yī)技工作質(zhì)量年度工作計(jì)劃。定期組織科室人員對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)并提出整改意見(jiàn)，按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。門診2016門診醫(yī)療質(zhì)量檢查情況小結(jié)門診部分別于2021年6月19、20、21日進(jìn)行了門診醫(yī)療質(zhì)量檢查,按照《門診醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)表》的規(guī)定及要求，隨機(jī)抽查了門診病歷、門診病人,檢查情況匯總?cè)缦拢洪T診病歷科室抽樣份數(shù)存在問(wèn)題平均分合格率(%）產(chǎn)科婦科兒科兒?？苾?nèi)科中醫(yī)科口腔科合計(jì)各科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的問(wèn)題本月共檢全院19個(gè)門診服務(wù)窗口，各科在科室質(zhì)量管理、執(zhí)行核心制度方面均無(wú)扣分；門診就診人次，診室平均使用率，平均就診率。檢驗(yàn)科:排隊(duì)人數(shù)大于20人，排隊(duì)時(shí)間最長(zhǎng)時(shí)達(dá)40分鐘，血常規(guī)平均等侯時(shí)間約50分鐘，白帶檢查平均等侯時(shí)間約45分鐘，小便常規(guī)平均等侯時(shí)間約40分鐘，急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告30分鐘.本月抽查中查出至8：10時(shí)成人抽血窗口未按規(guī)定時(shí)間開(kāi)放兩個(gè)窗口共三次，導(dǎo)致每個(gè)窗口排隊(duì)超過(guò)15人。影像科：平均等侯時(shí)間約80分鐘，一般B超檢查自開(kāi)始到出報(bào)告時(shí)間為15分鐘，急診檢查結(jié)果時(shí)間10分鐘,超聲產(chǎn)前診斷檢查報(bào)告合格率100％。至目前為止,產(chǎn)科三、四級(jí)超聲預(yù)約正常，無(wú)滯留現(xiàn)象。掛號(hào)收費(fèi)室：平均等侯時(shí)間約6分鐘。當(dāng)排隊(duì)人數(shù)超過(guò)15時(shí),均由導(dǎo)醫(yī)分流到114取號(hào)處或自助掛號(hào)繳費(fèi)機(jī)掛號(hào)、繳費(fèi)，故無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象發(fā)生；雙向轉(zhuǎn)診患者登記無(wú)專人負(fù)責(zé),導(dǎo)致經(jīng)常小心漏記。影像科：平均等侯時(shí)間30分鐘,一般檢查自開(kāi)始到出報(bào)告時(shí)間為60分鐘，DR檢查自開(kāi)始到出報(bào)告時(shí)間平均為2小時(shí)，急診影像檢查項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘。門診藥房：門診取藥平均等侯時(shí)間約2分鐘.婦科:停診5次，患者就診平均等侯時(shí)間20分鐘,平均檢查6分鐘；未按定使用電子病歷,病歷質(zhì)量考核扣2分.產(chǎn)科：停診13次，停診次數(shù)較多，出診質(zhì)量扣1分；孕婦平均就診等侯時(shí)間約60分鐘,平均檢查時(shí)間5分鐘，自動(dòng)測(cè)血壓處較狹窄，產(chǎn)婦較多，請(qǐng)科室注意分流人群。兒科：停診3次，替診2次,遲到15次，出診質(zhì)量考核扣1分,患者就診平均等侯時(shí)間約60分鐘,平均檢查時(shí)間5分鐘。內(nèi)科：就診等侯時(shí)間約30分鐘，平均檢查時(shí)間10分鐘，投兩次,醫(yī)療質(zhì)量考核得分：96分.口腔科：停診2次,就診等侯時(shí)間約20分鐘，平均檢查時(shí)間5分鐘，醫(yī)病質(zhì)量考核等分：99分。兒?？疲和Ｔ\5次,替診8次,醫(yī)療質(zhì)量考核得分：97分。門診部所考核部門的匯總表科室質(zhì)量目標(biāo)頻率數(shù)據(jù)來(lái)源6掛號(hào)、收費(fèi)室掛號(hào)、收費(fèi)等服務(wù)窗口等侯時(shí)間月度門診部6分鐘影像科急診影像檢查項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告時(shí)間月度門診部五、病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（13)(2021年版)序號(hào)定義計(jì)算公式意義一、每百?gòu)埐〈膊±磲t(yī)師數(shù)平均每100張實(shí)際開(kāi)放病床病理醫(yī)師的數(shù)量。每百?gòu)埐〈膊±磲t(yī)師數(shù)=（病理醫(yī)師數(shù)/同期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)）×100％反映病例醫(yī)師資源配置情況二、每百?gòu)埐〈膊±砑夹g(shù)人員數(shù)病例技術(shù)人員是指進(jìn)行病例切片、染色、免疫組化及分子病理等工作的專業(yè)技術(shù)人員。每百?gòu)埐〈膊±砑夹g(shù)人員數(shù),是指平均每100張實(shí)際開(kāi)放病床病理技術(shù)人員的數(shù).每百?gòu)埐〈膊±砑夹g(shù)人員=病理技術(shù)人員數(shù)/同期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)/100反映病例技術(shù)人員資源配置情況.三、標(biāo)本規(guī)范化固定率標(biāo)本規(guī)范化固定是指病理標(biāo)本及時(shí)按行業(yè)推薦方法切開(kāi)，以足量10％中性緩沖福爾馬林充分固定。有特殊要求者可以使用行業(yè)規(guī)范許可的其它固定液。標(biāo)本規(guī)范化固定率是指規(guī)范化固定的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。標(biāo)本規(guī)范化固定率=規(guī)范化固定的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100％反映處理標(biāo)本是否及時(shí)規(guī)范的重要指標(biāo)。四、HE染色切片優(yōu)良率HE染色優(yōu)良切片是指達(dá)到行業(yè)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)要求的HE染色切片。HE染色優(yōu)良切片優(yōu)良率，是指HE染色優(yōu)良切片數(shù)占同期HE染色切片總數(shù)的比例.HE染色切片優(yōu)良率=HE染色優(yōu)良切片/同期HE染色切片總數(shù)×100％反映病例科HE染色、制片治療的重要指標(biāo)。五、免疫組化染色切片優(yōu)良率免疫組化染色優(yōu)良切片是指達(dá)到行業(yè)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)要求的免疫組化染色切片.免疫組化染色優(yōu)良切片優(yōu)良率,是指免疫組化染色優(yōu)良切片數(shù)占同期免疫組化染色切片總數(shù)的比例。免疫組化染色切片優(yōu)良率=免疫組化染色優(yōu)良切片數(shù)/同期免疫組化染色切片總數(shù)×100%反映病理科免疫組化染色、制片質(zhì)量的重要指標(biāo)。六、術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率在規(guī)定時(shí)間內(nèi),完成術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期術(shù)中快速病理診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指但例標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)完成。若前一例標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告未完成，新標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告在收到標(biāo)本后45分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率=在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)/同期術(shù)中快速病理診斷標(biāo)本總數(shù)×100%反映病理科術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo)。七、組織病理診斷及時(shí)率在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成組織病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期組織病理診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指穿刺、內(nèi)窺鏡鉗取活檢的小標(biāo)本,自接收標(biāo)本起，≤3個(gè)工作日發(fā)出病理報(bào)告；其他類型標(biāo)本自接收標(biāo)本起，≤5個(gè)工作日發(fā)出病理報(bào)告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測(cè)的標(biāo)本，按照有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)增加相應(yīng)的工作日。組織病理診斷及時(shí)率=（在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成組織病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)/同期組織病理診斷標(biāo)本總數(shù)）×100%反映病理科組織病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo)。八、細(xì)胞病理診斷及時(shí)率在規(guī)定時(shí)間內(nèi),完成細(xì)胞病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期細(xì)胞病理診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指自接收標(biāo)本起，≤2個(gè)工作日發(fā)出細(xì)胞病理診斷報(bào)告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測(cè)的標(biāo)本，按照有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)增加相應(yīng)的工作日.細(xì)胞病理診斷及時(shí)率=（在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成細(xì)胞病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)/同期細(xì)胞病理診斷標(biāo)本總數(shù)）×100％反映病理科細(xì)胞病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo).九、各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格是指檢測(cè)流程及結(jié)果達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求.各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率，是指各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格病例數(shù)占同期同種類型分子病理檢測(cè)病例總數(shù)的比例。各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率=（各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格病例數(shù)/同期同種類型分子病理檢測(cè)病例總數(shù)）×100%反映病理科分子病理診斷質(zhì)量的重要指標(biāo).十、免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格率免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格，是指參加省級(jí)以上病理質(zhì)控中心組織的免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)，并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格率，是指免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)占同期免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)的比例。免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格率=（免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)/同期免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)總次數(shù))×100%反映病理科免疫組化染色質(zhì)量的重要指標(biāo)。十一、各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格率分子病理室間質(zhì)評(píng)合格，是指參加省級(jí)以上病理質(zhì)控中心組織的分子病理室間質(zhì)評(píng)，并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格率,是指各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)占同期同種分子病理室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)的比例。各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格率=（各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)/同期同種分子病理室間質(zhì)評(píng)總次數(shù))×100%反映病理科分子病理診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)。十二、細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率細(xì)胞學(xué)原病理診斷與抽查質(zhì)控診斷符合的標(biāo)本數(shù)占同期抽查質(zhì)控標(biāo)本總數(shù)的比例。抽查標(biāo)本數(shù)應(yīng)占總陰性標(biāo)本數(shù)至少5％。細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率=（細(xì)胞學(xué)原病理診斷與抽查質(zhì)控診斷符合的標(biāo)本數(shù)/同期抽查質(zhì)控標(biāo)本總數(shù)）×100％反映病理科細(xì)