糖尿病的胰島素治療課件

糖尿病的胰島素治療

?胰島素的基礎(chǔ)

?胰島素的臨床應(yīng)用

?胰島素的治療策略

胰島素的來源

胰島素是由胰胰島素單體

島中B細(xì)胞分泌的肽類激素

胰島

胰腺

胰島素的結(jié)構(gòu)

人胰島素的一級結(jié)構(gòu)

兩個肽鏈分別為21個氨基酸組成的A鏈和30個氨基酸組成的B鏈

豬胰島素與人胰島素僅在B鏈第30位氨基酸上有所不同，牛胰島素在A鏈上還有兩個氨基酸不同。

胰島素的合成與分泌

C肽

?合成胰島素原，由胞吐作A鏈

B鏈

用經(jīng)細(xì)胞膜釋放入血

釋放過程中脫去一段C肽，形成A、B鏈結(jié)構(gòu)的胰島素

胰島素原

C肽

A鏈

B鏈

血液中內(nèi)生胰島素和C肽的比例是對等的

胰島素的分泌時相

靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌

第一時相：快速分泌相

?細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱

第二時相：延遲分泌相

快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右

10080血漿胰島素

mU/L

第一時相

第二時相

60402000306090Time(mins)時間

(分鐘)胰島素的代謝與分解

??

半衰期：4~5分鐘

清除：主要在肝臟和腎臟清除

流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解

肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:2胰島素的主要代謝作用

一、碳水化合物代謝

–

增加葡萄糖利用

–

減低糖異生

–

增加糖原合成

三、蛋白代謝

?

增加蛋白合成

?

降低蛋白分解

二、脂肪代謝

–

增加脂肪合成

–

減少脂肪分解

–

降低酮體生成

核心作用：降血糖

胰島素的歷史

1889年

胰腺與糖尿病的關(guān)系：德國兩醫(yī)生發(fā)現(xiàn)切除狗的胰腺能引起糖尿病

1921年

制備出胰島素：Banting和Best從狗提取出胰島素，并22年第一次在1型糖尿病患者使用，23年獲諾貝獎

1926年

重結(jié)晶胰島素于40年代開始廣泛應(yīng)用

1936年

與魚精蛋白、重金屬鋅結(jié)合,延長胰島素作用時間

1946年NPH：N,中性;P,魚精蛋白;H,Hagedorn-發(fā)明者

1961年

中性胰島素

1963年

從人體胰腺提取及分離人胰島素

1970年

單峰胰島素：胰島素原被發(fā)現(xiàn),引發(fā)胰島素提純技術(shù)的發(fā)展(層析技術(shù))1973年

單組份胰島素：離子交換技術(shù)、分子篩技術(shù)

1980年

半生物合成人胰島素：化學(xué)修飾，酶切割技術(shù)

1981年

生物合成人胰島素：基因重組(rDNA)1992年

胰島素類似物：賴脯胰島素、門冬胰島素(諾和銳TM)、地特胰島素、甘精胰島素

?胰島素的基礎(chǔ)

?胰島素的臨床應(yīng)用

?胰島素的治療策略

胰島素治療的適

應(yīng)

癥

?1型DM???

伴糖代謝遺傳的一些遺傳性疾病的糖尿病

高2型DM血–急性并發(fā)癥時，如創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒、高滲綜合征、感染等

糖–肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害

–不能耐受口服降糖藥

時–口服降糖藥療效減弱，磺脲類藥物失效

都–口服降糖藥效果漸差，可合用或改用胰島素

可–空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠

以其它因素引起的糖尿病，如繼發(fā)性胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、

用

胰島素的種類

胰島素制劑的比較

生理胰島素作用模式

可溶人胰島素

NPH雙相人胰島素30R超短效胰島素類似物

長效胰島素類似物

我們需要什么樣的胰島素？

快速達(dá)峰，模擬餐時胰島素分泌

??長時間起效，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌

?雙相胰島素，同時模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌

?胰島素的基礎(chǔ)

?胰島素的臨床應(yīng)用

?胰島素的治療策略

胰島素治療的策略

?模擬生理性胰島素基礎(chǔ)-餐時分泌模式

?根據(jù)不同患者制定個體化方案

?控制血糖在理想范圍

胰島素治療方案調(diào)整

胰島素

起始治療:基礎(chǔ)胰島素

+OADs進(jìn)一步強(qiáng)化

降糖治療:預(yù)混胰島素TIDOAD不達(dá)標(biāo)

患者

預(yù)混胰島素

BID基礎(chǔ)－餐時

多次胰島素

2NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.London:RoyalCollegeofPhysicians,2008.3Nathanetal.DiabetesCare2009;32:193–203.1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation,2005.方案一：口服藥+基礎(chǔ)胰島素治療

?睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；口服藥控制餐后血糖

75口服藥

口服藥

口服藥

U/ml

胰島素水平

μ50早餐

午餐

晚餐

基礎(chǔ)胰島素

254:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00時間

基礎(chǔ)胰島素治療方案

?繼續(xù)使用口服降糖藥物

?晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素

?初始劑量為0.2U/kg或10U?根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量

?3～5日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1～4U?空腹血糖控制在4～7mmol/L(個體化)?如三個月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案

2016中國2型糖尿病防治指南

病人簡單操作的1-2-3劑量調(diào)整方案

FBG5.6mmol/L100mg/dl劑量(IU/天)＋2IU＋2IU3天

3天

起始劑量

＋2IU＋2IU3天

3天

＋2IU3天

首先鎖定空腹血糖FBG到100mg/dL

每次增加2IU

每3天一次

時間

如果連續(xù)3天FBG＞100mg/dL，

劑量增加2IU如果連續(xù)3天FBG＞180mg/dL，

劑量增加4IUYki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451醫(yī)生簡單應(yīng)用的2-4-6-8劑量調(diào)整方案

從每天從每天0.2IU/kg0.2IU/kg甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量

連續(xù)六天自我監(jiān)測FBG,無嚴(yán)重低血糖或即時血糖≤4.0mmol/L≥10.0mmol/L(≥180mg/dL)

7.8-9.9mmol/L(140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L(120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L(100-119mg/dL)調(diào)整劑量（IU/日）

+8

+6

+4

+2FBG<5.6mmol/LRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.常見的聯(lián)用方案

基礎(chǔ)胰島素

雙胍

α-糖苷酶抑制劑

格列奈類/磺脲類

方案二：預(yù)混胰島素的治療方案

?可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性

75生理胰島素分泌

預(yù)混胰島素藥代模擬曲線

50U/ml

胰島素水平

μ早餐

預(yù)混胰島素

午餐

預(yù)混胰島素

晚餐

短效/速效成分

中效成分

254:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00時間

預(yù)混胰島素作為起始方案

?停用胰島素促泌劑

?初始劑量為0.4～0.6U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前

?監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量

?3～5日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)

2016中國2型糖尿病防治指南

基礎(chǔ)胰島素裝換為預(yù)混胰島素

?停用促泌劑及基礎(chǔ)胰島素

?起始劑量：基礎(chǔ)部分胰島素總量保持不變

舉例：因預(yù)混胰島素30基礎(chǔ)胰島素成分占70%，

故起始劑量為原基礎(chǔ)胰島素量/0.7

?早晚餐前劑量1∶1起始

?監(jiān)測并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量

兩次預(yù)混胰島素類似物的不足之處

?午飯后血糖不好控制

解決辦法：

1.午餐時加用格列奈類、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍

2.午餐前注射速效胰島素類似物或預(yù)混胰島素類似物

1.楊文英

國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊2005年5月第25卷第3190-192

預(yù)混門冬或賴脯胰島素每日三次

諾和銳?

30人胰島素30R白天

午餐

夜間

?一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始（4—6u）

?晚餐后血糖控制好的患者，晚餐前胰島素可能要減量

預(yù)混胰島素劑量調(diào)整

空腹或餐前血糖(mmol/L)<4.44.4~6.1劑量調(diào)整(U)-206.2~7.87.9~10>10+2+4+6

.5.Unnikrishnan,etal.IntJClinPract,2009;63:1571–1577.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.Yangwenyingetal.JDiabetesInvestig2016;7:85–93.DiabetesObesMetab2009;11:27-32。

參考：專家共識1、RCT研究2,3,4（INITIATE、中國BIAsp-1707研究、中國BIAsp-3984研究）

方案三：基礎(chǔ)-餐時胰島素治療

?方案組合

?基礎(chǔ)胰島素—長效胰島素（甘精或地特）

?餐時胰島素—速效胰島素類似物或短效人胰島素

基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案

早餐

血漿胰島素

午餐

晚餐

餐時胰島素

餐時胰島素

餐時胰島素

基礎(chǔ)胰島素

8:0012:0016:0020:00?4:00?24:004:008:00餐時胰島素

??基礎(chǔ)胰島素

?滿足生理性餐時胰島素的需要，有效控制餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小

可根據(jù)進(jìn)食情況靈活調(diào)整注射方式

作用時間能維持24小時，持久穩(wěn)定控制空腹血糖

低血糖風(fēng)險(xiǎn)小

?MayfieldJA.AmericanFamilyPhysician2004;70(3):399-500中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.基礎(chǔ)-餐時胰島素治療劑量

起始劑量：

?未應(yīng)用過胰島素治療：0.5U/公斤體重/天

?正在應(yīng)用其它胰島素治療方案者，全天胰島素總量不變

長效

速效

早餐

午餐

晚餐

示意圖

劑量分配：

?早餐前

全天總量的20%?午餐前

全天總量的20%?晚餐前

全天總量的20%?睡前

全天總量的40%睡前一長效

潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)

北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.5.P684方案四：胰島素泵（CSII）

?

持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)

可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的

基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量

?

人工胰腺

一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過

植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素

方案四：胰島素泵（CSII）

基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要

大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素

運(yùn)動時使用減量的基礎(chǔ)率

增加基礎(chǔ)率，

防止黎明現(xiàn)象

補(bǔ)充大劑量:解決高血糖

胰島素的單位

65432MealBolus112am4am8am12pm12pm4pm8pm12am12am方案四：胰島素泵（CSII）

?????采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式

符合生理需要

適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者

多用于1型糖尿病患者

費(fèi)用昂貴

方案五：胰島素微量泵泵入

???采用連續(xù)靜脈微量泵輸注胰島素

使用胰島素：人短效胰島素（諾和靈R）和門冬胰島素（諾和銳）

適用于需要皮下微循環(huán)欠佳、快速降血糖的