胃癌指南課件

Agenda?胃癌概述?胃癌傳統(tǒng)手術方式?腔鏡胃癌手術——三角吻合.2胃癌首位胃癌在我國各種惡性腫瘤中居463K352K989K=46.8%737K=47.8%2.05.3病因飲食不規(guī)律吸煙過量飲酒。。。4幽門螺桿菌感染T原發(fā)腫瘤（Tumor）-腫瘤大小胃癌TNM分期N淋巴結（Node）M遠處轉移（Metastasis）Tis原位胃癌--侵犯基底膜T1侵犯粘膜層及粘膜下層T2侵犯肌層T3侵犯漿膜層T3侵犯臨近器官N11~2個淋巴結轉移N23~6個淋巴結轉移N3N3a7~15個淋巴結轉移N3b≥16個淋巴結轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移5胃癌的治療方式治療原則：1.外科手術治療2.內科放化療3.新輔助治療近端胃切除胃部分切除根治性切除遠端胃切除全胃切除.6外端胃癌手術方式BillrothIBillrothIIRoux-en-Y.7肝固有動脈肝總動脈腹腔干胃左動脈膽囊動脈胃右動脈脾動脈胃十二指腸動脈胃網膜左動脈胃網膜右動脈.8手術步驟?游離大小網膜，清掃淋巴結（DII）離斷：胃左A，胃右A，胃網膜右A?切除遠端胃2/3到3/4?于幽門下，十二指腸上放置荷包鉗?完成全層荷包縫合?貼近荷包鉗，切斷十二指腸?將胃向下牽，并展平?在腫瘤上界3-5cm處離段胃體?移除腫瘤組織.9手術步驟?在十二指腸端插入吻合器釘砧頭，收緊荷包?在胃前壁開一小口?插入圓形吻合器并頂向胃后壁穿出?對合十二指腸端與胃后壁?完成吻合.10手術步驟?將胃體展平?用三根縫線分別在胃前壁開口的兩端和正中各吊一針?同時用直線形縫合器關閉胃前壁開口?手術完成.11BI式手術?優(yōu)勢：符合原來的勝利狀況?劣勢：吻合張力較大，反流嚴重.12手術步驟?游離大小網膜，清掃淋巴結（胃左A，胃右A，胃網膜右A?利用器械行胃遠端切除DII）離斷：.13BI式的不同做法端側吻合端側吻合三角吻合14手術步驟?空腸經橫結腸后穿出?在空腸腸系膜對緣的適當位置（Treitz韌帶6-8cm）做一荷包?將吻合器的釘砧頭插入空腸，收緊荷包線?在殘胃前壁打開一個3cm的線性開口，注意該造口距離胃斷端縫合線至少3cm以上15手術步驟?將圓形吻合器經胃造口插入?將內置穿刺器導引穿過胃后壁?對合吻合器，擊發(fā)完成吻合.16手術步驟?關閉胃造口?將多余的殘端組織切除17手術步驟（Braun吻合）?用直線形切割縫合器行空腸空腸吻合?關閉共同造口.18?選擇一段合適的空腸襻（距Treitz韌帶8-10cm），將空腸與胃后壁品行靠攏?用縫線將兩端組織固定?在腸系膜對緣處和胃后壁近大彎側分別行一小切口，注意胃側的切口距離殘胃縫合線至少3cm?用直線形切割縫合器行胃-空腸側側吻合術?關閉造口.19BII式手術?優(yōu)勢：術后吻合口潰瘍發(fā)生率低，能切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力過大問題，解決了反流?劣勢：傾倒綜合征——胃的排空過快BII+Braun吻合.20手術步驟1.遠端胃大部切除后，縫合關閉十二指腸殘端2.在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸3.殘胃和遠端空腸吻合4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側斷端吻合。.21胃大部切除后Roux-en-Y吻合?優(yōu)勢：吻合口無張力，有效避免膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生，殘胃炎、吻合口瘺和狹窄的發(fā)生率低；對2型糖尿病有治療作用。?劣勢：手術操作較繁瑣?Roux停滯綜合征：即使無吻合口物理性狹窄，也會發(fā)生胃內容物排空障礙，表現(xiàn)為餐后腹痛、惡心嘔吐等等。.22手術步驟?游離大小網膜，清掃淋巴結（DII）離斷：胃左A，胃右A，胃網膜右A，胃網膜左A，胃短動脈?在近食斷端和胃幽門處分別用荷包線縫合法或直線形切割縫合器法，做全胃切除.23手術步驟?距Treitz韌帶10-15cm處離斷空腸，將空腸段經結腸后拉至食管處?將原食道殘端縫合線切除，并在原位置做一荷包.24手術步驟?空腸遠端腸系膜對緣處開一小口（距近端約40cm處）?將圓形吻合器插入至空腸近端?在近端空腸中心處，將荷包線在吻合器中心桿的橘色區(qū)域內收緊?對合釘砧頭與器身?關閉吻合器并擊發(fā)，完成吻合.25手術步驟?空腸遠端腸系膜對緣處將原縫合斷端剪開?同時在與之平行的腸段系膜對緣處也開一小口?完成一個空腸-空腸側側吻合.26手術步驟?在管腔共同開口處用縫線牽掛?用三角縫合法準備關閉造口.27反穿刺器在腹腔鏡食道-殘胃/空腸吻合術中的應用食管空腸、食管殘胃雙吻合法一、游離食管至足夠的長度，清掃淋巴結二、制作反穿刺器，為避免反穿刺頭端刺傷組織，可進行適當鈍化。.29胃癌反穿刺技術示意圖.30（A）充分游離賁門及食道周圍（B）賁門上2cm橫行切開食道前壁（C）置入RPD(D)帶針線自食道切口上方3cm處前壁“反向”穿出(E)Echelon貼近切口上緣夾住食道，將牽引線外抽帶出底釘座內芯，并抽緊固定(F)閉合食道殘端31(G)拔除抵釘座內芯(H)松開器械后抵釘座回縮至胸腔內提示切緣已經很高(I)腹腔鏡下吻合器對接(J)食道-殘胃吻合(K)檢視吻合線(L)小切口直視下手工縫合關閉殘胃前壁切口并放置引流32胃癌全腔鏡手術——TheDelta-shapedanastomosisinlaparoscopicdistalgastrectomy三角吻合技術是什么？?三角吻合，是完全在腹腔鏡下應用直線切割吻合器完成殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合方法。由于吻合口呈現(xiàn)為三角形，所以稱為Delta吻合（Δ吻合），即三角吻合。其本質是全腔鏡下的完成的BI式吻合。?早期胃癌——腫瘤小三角吻合的開展示意圖.34三角吻合技術的歷史2002年8月，由日本學者金谷誠一郎(SeiichiroKanaya)發(fā)表于JAmCollSurg.35四格漫畫演示三角吻合操作4545°°90°.36三角吻合共同開口關閉技巧示意圖.37三角吻合手術步驟1.離斷胃網膜左動靜脈；2.離斷胃網膜右動靜脈；3.離斷胃右動靜脈；4.離斷胃左動靜脈；5.離斷十二指腸；fromanteriortoposterior6.離斷胃；7.將胃和十二指腸拉攏并吻合；8.將共同開口縱向拉攏，在前中后分別吊三根線，關閉共同開口。.38三角吻合是在腹腔內完成吻合的吻合方式——那么標本從哪里取出呢？擴開臍孔約3cm12重新縫合臍孔3439標本從臍孔取出的優(yōu)勢——美容且疼痛少三角吻合術后六個月，病人腹部照片進行腹腔外吻合需要的小切口進行三角吻合只需擴開臍孔到3cm三角吻合的臨床十大優(yōu)勢吻合操作優(yōu)勢：1.更好的手術視野；2.使用愛惜龍Flex，操作難度降低；3.吻合時間較短；4.對于肥胖患者的操作相對更容易。吻合口相關優(yōu)勢：1.吻合口更大；2.血供更好；3.術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。術后臨床優(yōu)勢：1.更小的腹壁切口（位于臍孔，約3cm，用于取出標本）；2.術中出血量顯著減少，利于患者恢復；3.患者術后疼痛感和需要的止痛劑劑量明顯減少。.41三角吻合操作優(yōu)勢——術野清晰，操作難度低腹腔鏡下直視操作，術野被放大，且更清晰。愛惜龍Flex自適應關節(jié)頭，狹窄空間，操作也方便。.42三角吻合操作優(yōu)勢——對于肥胖患者的操作相對更容易大家所熟悉的常規(guī)小切口進行吻合的方式，對組織牽拉大。如果遇到肥胖病人，小切口操作將會變得更困難。4cm??!!!!常規(guī)小切口操作時，病人越胖，難度越大。吻合時對于吻合口的牽拉也越大，且需要游離的胃腸組織也越多，潛在的缺血風險也越高。相比而言，完全在腹腔內進行的三角吻合，可最大程度減少了肥胖對于手術操作造成的困難，并且保持吻合過程的術野清晰，保持吻合口始終處于低張力狀態(tài)。.43吻合口更大20.4mm3.26cm240mm40mm7.80cm250mm利用45mm的EndoCutter所制造出的兩邊為40mm的三角吻合吻合口要比內徑為29mm的圓形吻合口要大一倍多！6月胃鏡檢查.44術后造影和術后術后一年三角吻合胃鏡圖——幾乎還原生理原狀！.45胃和十二指腸的血供特別之處：兩邊血供.46血供更好血供示意線圓吻縫釘線十二指腸腸管三