護理失效模式

護理失效模式一、起源及應用背景失效模式與效應分析(FMEA)起源于20世60年代中期美國的航天工業(yè)公司，是在航空領域首先發(fā)展應用的管理技術，現(xiàn)今流行于工業(yè)界的設計及制造過程的事先預防活動?？紤]產(chǎn)品所處的安全環(huán)境，對其可能存在的失效模式以及對用戶造成的風險進行預計及量化評估，找出隱含缺陷，并采取各種方法加以預防和控制，從而達到減少直至規(guī)避風險的目的，因此成功導入FMEA的要點為事前改善措施而不是事后矯正行動。隨著醫(yī)療風險管理研究的不斷深入，管理的理念也發(fā)生了巨大變化，對缺陷的發(fā)生，從對個別人員的懲戒轉變?yōu)閷φ麄€服務系統(tǒng)的改造。失效模式及效應分析假定流程中可能會產(chǎn)生的失效以及失效一旦發(fā)生可能會產(chǎn)生的不良后果，繼而尋找或探討可能導致失效發(fā)生的原因，從而制訂預防失效發(fā)生的措施。這樣，就能在不良事件發(fā)生之前進行預防，而不是在不良事件發(fā)生之后進行糾正。因此，近年來，F(xiàn)MEA也被越來越多地應用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。在醫(yī)療風險管理中的應用主要包括，預防技術故障或設備缺損、提高患者治療過程中高危程序的安全性，以及識別患者和醫(yī)療服務者存在的潛在危險因素等。二、定義失效模式與效應分析(failuremodeandeffectsanalysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性的管理模式，是在行動之前就認清問題并預防問題發(fā)生的分析。FMEA由失效模式(failuremode，F(xiàn)M)及效應分析(effectsanalysis，EA)兩部分組成。其中，失效模式是指能被觀察到的錯誤或缺陷(俗稱安全隱患)，應用于護理質量管理中就是指任何可能發(fā)生的護理不良事件；效應分析是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預防改造措施，以減少缺陷，提高質量。三、實施FMEA有5大基本步驟，即選擇程序、組建團隊、繪制程序流程圖、進行危害分析、制定并執(zhí)行措施及評價結果，應根據(jù)具體資源、人員和時間靈活運用此分析方法。（一）選擇程序：選擇那些高風險或非常薄弱的程序進行研究。美國醫(yī)療風險管理協(xié)會建議列出所有高危程序再進行選擇，并確保所選擇程序的研究范圍實際可行。（二）組建團隊：組建一個多學科的綜合FMEA團隊，團隊中至少應該有一個領導者、一個所研究程序方面的專家、一個FMEA咨詢師（即FMEA專家，可以為團隊領導者提供建議，保證FMEA的順利實施）、一個對所研究程序不太熟悉的人（可以從不同的角度和方面提出有價值的建議）。一般建議團隊成員在6?10人之間，以便于管理。如：應用失效模式對門診輸液流程的改造中，其FMEA的項目團隊可由護理部主任、護士長、高年資護士、低年資護士、藥劑師、信息科工程師等10名成員組成，并且要求小組成員開展活動前均接受了FMEA及因果分析法知識的系統(tǒng)培訓。（三）繪制程序流程圖：把程序的實施步驟和子程序用圖表形式展示出來，用數(shù)字和字母標記每一步驟的子程序，這樣可以為后面的分析提供便利，但是要注意編號應盡量簡單。（如口服給藥程序包括醫(yī)生下口服藥醫(yī)囑、護士執(zhí)行醫(yī)囑、藥房配藥、護士取藥、護士給藥5個步驟，則依次編號為1、2、3、4、5；護士給藥這一步驟下又有核對用藥記錄單、到治療室取藥、床邊核對、給藥4個子程序，可依次編號為5A、5B、5C、5D。）。畫流程圖時還應區(qū)分理想程序和現(xiàn)實程序，如果展示在大家面前的是一個理想程序，則很難找出程序中的潛在失效模式，現(xiàn)實程序中的危險因素將得不到控制。因此可邀請團隊成員現(xiàn)場參觀程序的實施情況。（四）危害分析：列出潛在失效模式：列出每一子程序的所有潛在失效模式并編號。如護士核對用藥記錄單（5A）這一子程序中的潛在失效模式有用藥記錄沒有更新、治療單上給予時間不正確，可依次編號為5A1、5A2計算風險優(yōu)先數(shù)（RPN）：（1）對每一失效模式的嚴重性（Severity,s，障礙發(fā)生后造成的后果）、發(fā)生率（Occurrence,O，障礙發(fā)生的可能性）和偵測性（Detectability,D，障礙發(fā)生前被檢測出來的機會）進行評估并計算RPN（RiskPriorityNumber,RPN=SXOXD）。發(fā)生頻度、嚴重度和不易探測度通常采用分級方法進行描述，分為1-10分10級評分。失效發(fā)生的頻度越高（越可能發(fā)生），得分越高，1分為幾乎不可能發(fā)生，10分為極可能發(fā)生；失效發(fā)生的嚴重度越高（后果越嚴重），得分越高，1分為幾乎沒有任何不良后果，10分為產(chǎn)生十分嚴重的后果；失效發(fā)生后不易探測度越高（越不容易被發(fā)現(xiàn)），得分越高，1分為肯定會被發(fā)現(xiàn)，10分為幾乎不可能被發(fā)現(xiàn)。例如：以“護士沒有核對處方及輸液卡”這個失效模式為例，某一RPN評定小組成員認為該失效模式發(fā)生的頻度為3，嚴重程度為9,不易探測度度為9，則得出該RPN評訂小組成員認為這一失效模式的RPN值為3X9X9=243分。如被改造的護理流程有10個步驟，則該護理流程的RPN值就是這10個步驟的RPN值相加。（2）就查閱的文獻來看，對于S、0、D的等級評量，目前沒有統(tǒng)一的標準。FMEA團隊可根據(jù)具體情況選擇，然后通過FMEA團隊共識來給每一等級賦值（即每一個分值代表什么）。但是等級評定方法的選擇和通過團隊共識賦值具有主觀性，VanLeeuwena等人認為可讓團隊成員獨立賦值，另一種可取的方式是讓與程序最直接相關的人員獨立賦值。排列優(yōu)先次序：根據(jù)計算出的RPN將每一失效模式從高到低排列優(yōu)先順序，從RPN最高的失效模式開始確定每一失效模式的根本原因（潛在失效原因），可運用魚刺骨圖、親和圖及頭腦風暴法等質量改進工具。（五）制定并執(zhí)行措施及評價結果：根據(jù)列出的根本原因有針對性地提出改進建議，擬定改善措施并重新設計程序，確定一個結果評價方法以分析和評價修訂程序的有效性。在修訂程序實施之前，需要對修訂程序進行安全性測試。實施修訂程序后，定期地對執(zhí)行情況進行評估，以維持修訂程序的有效性。四、小結FMEA是一種在行動之前就認清問題并預防問題發(fā)生的風險管理的手段，它系統(tǒng)性、前瞻性地分析評估流程中哪一環(huán)節(jié)會發(fā)生失效和如何發(fā)生，并且能評估各種不同的失效模式所造成的影響結果，以便找出此過程中最需要改變的部分，有助于降低護理風險、提高醫(yī)療安全。五、不足之處FMEA作為一種風險管理工具，能前瞻性發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞，在不良事件發(fā)生之前采取預防措施，做到防范于未然。但由于FMEA最早是被應用于航空業(yè)界和汽車業(yè)界，應用于醫(yī)療行業(yè)的時間比較短。在進行RPN值的評訂時，1—10分如何界定，還未有受到廣泛認同的統(tǒng)一標準，使我們在進行RPN值評訂時存有困惑。