呼吸機(jī)的使用與護(hù)理

關(guān)于呼吸機(jī)的使用與護(hù)理第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日鐵肺第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

當(dāng)呼吸器官不能維持機(jī)體正常的氣體交換，發(fā)生或可能發(fā)生呼吸衰竭時，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過程稱為機(jī)械通氣。機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，它不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。

第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日人工氣道人工氣道的作用有效地保持呼吸道通暢便于清除氣道內(nèi)分泌物及異物增加肺泡內(nèi)有效通氣量減少氣道阻力及死腔，提高呼吸道氣體交換率有利于機(jī)械通氣或加壓給氧有利于氣道霧化及氣道內(nèi)給藥第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日常用的人工氣道人手打開氣道口咽導(dǎo)管鼻咽導(dǎo)管氣管內(nèi)插管氣管切開第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日人手打開氣道按額托顎法下顎前推法第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日口咽導(dǎo)管不同型號的口咽管插入長度為：門齒到耳垂的長度第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日鼻咽導(dǎo)管

鼻咽導(dǎo)管是口咽導(dǎo)管的替代品，能有效地保持傷病者的氣道暢通，尤其適合有咳嗽反射的患者，只要使用的尺碼恰當(dāng)，大部份患者都能適應(yīng)。插入長度：鼻孔到耳垂的長度第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日氣管切開第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日氣管插管

正常位置：相當(dāng)于第3至4肋水平不同型號的氣管插管第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

聲門氣管插管盲插管第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日氣管內(nèi)插管術(shù)

是建立通暢呼吸道的簡捷有效的方法，為許多危重病人的搶救，創(chuàng)造了先決條件為有效進(jìn)行機(jī)械通氣創(chuàng)造條件清除氣管內(nèi)痰液或血液防止嘔吐窒息解除呼吸道梗阻第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日適應(yīng)癥上呼吸道梗阻需迅速建立人工氣道者麻醉時需要維持人工呼吸者各種呼吸衰竭、危重患者搶救和復(fù)蘇時需要利用氣管插管吸痰者需進(jìn)行人工輔助呼吸，改善通氣功能的患者第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日一、呼吸機(jī)的組成一個完善的呼吸機(jī)由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構(gòu)成。

1.供氣裝置

由空氣壓縮機(jī)(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氧混合器組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%~100%的高含氧氣體。

2.控制裝置

由計算機(jī)對設(shè)置參數(shù)及實(shí)測值進(jìn)行智能化處理，通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求。

3.病人氣路

由氣體管道、濕化器、過濾器等組成。

第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

二、呼吸機(jī)使用的目的

1．糾正低氧血癥通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧；

2．糾正急性呼吸性酸中毒糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；

3．緩解呼吸窘迫緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；

4．防止或改善肺不張；

5．防止或改善呼吸肌疲勞；

6．保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性；

7．減少全身和心肌氧耗；

8．降低顱內(nèi)壓通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；

9．促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日三、適應(yīng)癥1急慢性呼吸衰竭，呼吸頻率>40次/分或<5次/分。2心源性或非心源性肺水腫。ARDS胸部創(chuàng)傷，多發(fā)性肋骨骨折，連枷胸。呼吸中樞控制失調(diào)，神經(jīng)肌肉疾患。呼吸性酸堿平衡失調(diào)。大手術(shù)后通氣彌散功能障礙。低氧血癥，鼻導(dǎo)管給氧后Pa02仍低于60mmHg。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日四、呼吸機(jī)參數(shù)1．呼吸模式選擇

在呼吸機(jī)的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代機(jī)型最常用的有三種模式：

(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時，機(jī)械隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時間內(nèi)不發(fā)生時，機(jī)械通氣自動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。

(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。

(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。

第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日2.潮氣量（Vt）

潮氣量是指平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。正常成人為8—10ml/kg。在機(jī)械通氣時，是指患者通過呼吸機(jī)每次吸入或呼出的氣量。通常按8一12ml/kg來調(diào)節(jié)。

3.通氣頻率(f)

通氣頻率是指每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)。要考慮PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。成人：14—20次/分兒童：16—25次/分嬰兒：28—30次/分。

4.每分通氣量(Vmin)

每分通氣量=通氣頻率x潮氣量。正常人為5—7L/分。如大于10L則提示通氣過度、如小于3L則提示通氣不足。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

5.吸入氧濃度(FiO2)

指設(shè)定與調(diào)節(jié)吸入氣體氧濃度指呼吸機(jī)送入氣體中氧氣所占的百分比，此參數(shù)的調(diào)節(jié)以能維持患者血氧飽和度正常為目的。機(jī)械通氣初始階段可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后通常設(shè)為能維持血氧飽和度>90％的最低氧濃度，一般應(yīng)低于50％，以防氧中毒。

6.吸氣時間(TI)

吸氣時間是指吸氣氣流開始至呼氣開始的這段時間。

7.呼氣時間（TE）呼氣時間是指呼氣開始至吸氣氣流開始的時間。

8.吸/呼時間比（I/E）是指吸氣時間與呼氣時間比值。正常情況下：I/E=1：1.5~1：2。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

9.觸發(fā)靈敏度(triggersensitivity）

觸發(fā)信號為患者吸氣動作導(dǎo)致的管路內(nèi)流速或壓力的變化。這種變化在呼吸機(jī)上體現(xiàn)為觸發(fā)靈敏度。相應(yīng)的有流速觸發(fā)靈敏度和壓力觸發(fā)靈敏度，流速觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為3—5L／min，壓力觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為-0.5～-2cmH2O?，F(xiàn)在大多采用的是流速觸發(fā)。

10.呼吸末正壓（PEEP）

可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，提高肺泡－動脈血氧分壓差，促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣。PEEP一般為3～10cmH2O。在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，于呼氣末期對氣道施加一個阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式，使肺泡在呼氣末仍保持膨脹，防止小氣道閉合，利于減少肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性。<15第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日五、使用呼吸機(jī)的步驟

（1）接好呼吸機(jī)的管道，接好電源開關(guān)和氧氣。（2）加蒸溜水至所需刻度，打開壓縮機(jī)，主機(jī)和濕化器開關(guān)。（3）根據(jù)病情調(diào)節(jié)好通氣方式及各項參數(shù)。（4）確定報警上下限（管道壓力上下限報警；潮氣量上下限報警；呼吸暫停間隔時間報警；分鐘通氣量上下限報警；呼吸頻率上下限報警。）。調(diào)節(jié)濕化器的溫度。

第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日（5）用模擬肺與呼吸機(jī)連接試行通氣，并確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)是否正常。（6）隨時監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、氣道壓力、吸入氣體溫度等變化。（7）聽診雙肺呼吸音，檢查通氣效果。（8）人工通氣30分鐘后做血?dú)夥治鰴z查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日六、常見并發(fā)癥及處理（一）與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥。

1、導(dǎo)管阻塞

常見原因：A、分泌物、痰、血或異物侵入導(dǎo)管。B、導(dǎo)管折曲、壓扁。C、頭頚扭曲、頭過度后仰，可使導(dǎo)管斜口貼向氣管壁。D、牙墊過細(xì)或堅硬度不夠?qū)е鹿芮槐灰П?。呼吸機(jī)表現(xiàn)吸氣峰壓高限報警。潮氣量、每分通氣量不足。

處理：清除管腔內(nèi)異物、痰痂或更換導(dǎo)管第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管

氣管插管后一般都經(jīng)過兩肺聽診而證明導(dǎo)管前端位于氣管內(nèi)。在使用呼吸機(jī)的過程中，由于固定用的膠布被分泌物弄濕或脫落，使氣管進(jìn)入一側(cè)總支氣管。病人表現(xiàn)有缺O(jiān)2和CO2潴留的征象，聽診兩側(cè)呼吸音不一樣，檢查導(dǎo)管深度與剛插好時有改變。

處理：將導(dǎo)管向外拔至氣管內(nèi)重新固定牢靠。關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)。注意觀察，插管完后做一標(biāo)記。3、導(dǎo)管脫出

由于固定不牢或病人頭頸活動幅度大、翻身不注意、燥動、嗆咳等，使導(dǎo)管脫出。燥動病人不合作，有時自己將導(dǎo)管拔出。一旦發(fā)生對于有第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

處理：若發(fā)生于有自主呼吸的病人危險性不太大，但若無自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停。應(yīng)立即用面罩或簡易人工呼吸器，準(zhǔn)備重新氣管插管。對于氣管切開的病人。若迅速經(jīng)切開口插入導(dǎo)管困難，也應(yīng)立即用面罩或簡易人工呼吸器緊閉給氧，為防止且開口漏氣，可暫時用紗布壓住切口，待缺氧緩解后再插入導(dǎo)管，必要時先從口腔插入氣管導(dǎo)管人工通氣，再從切開口插管，然后拔除經(jīng)口氣管導(dǎo)管。

4、氣管粘膜潰瘍

發(fā)生原因：A.最常見為氣囊充氣過多。壓力太高，壓迫氣管壁形成缺血性粘膜潰瘍或壞死，嚴(yán)重者可累及環(huán)狀軟骨,穿透氣管壁，甚至侵蝕大血管,造成致命出血。第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日B.導(dǎo)管固定不牢。呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力變化引起管道伸縮,牽動氣管導(dǎo)管上下移動，發(fā)生物理摩擦，造成粘膜損傷。C.導(dǎo)管固定不正，尖端頂住局部粘膜，引起潰瘍壞死，日后形成疤痕，致聲音撕啞，D.吸痰不當(dāng)：吸引負(fù)壓過大，吸痰次數(shù)過頻，抽動過快。濕化不足等可使粘膜損傷。F.粘膜繼發(fā)感染。

應(yīng)針對以上原因進(jìn)行預(yù)防。5、氣囊漏氣表現(xiàn)為潮氣量每分通氣量的低限報警，患者表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2儲留。原因?yàn)闅饽覊毫Σ粔蚧驓饽移茡p。

處理：壓力不夠，可經(jīng)氣囊內(nèi)再少量注氣。如果是氣囊破損，即更換插管或切開導(dǎo)管。應(yīng)急措施，可暫時增加通氣量。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日6.食管氣管瘺（二）機(jī)誡通氣直接引起的并發(fā)癥

1.氣壓傷

由于氣道壓力和潮氣量過高,吸氣流速過快,吸氣時間過長,未發(fā)現(xiàn)的肺大泡,導(dǎo)致肺泡過度膨脹,甚至破裂,臨床以氣胸,縱膈氣腫,皮下氣腫等形式出現(xiàn).如發(fā)現(xiàn)患者突然大汗淋漓,焦慮不安,呼吸急促,頸靜脈怒張,血壓降低等時,需立即通知醫(yī)生,準(zhǔn)備好搶救物品,閉式引流用物等。

2.通氣不足

a.氣囊漏氣、呼吸機(jī)管道連接不緊b.呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或出現(xiàn)故障c.明顯人機(jī)對抗,影響通氣效果。

處理:

針對原因進(jìn)行預(yù)防處理。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日3.通氣過度或呼吸性堿中毒

a.控制呼吸時,每分通氣量(MV)過大,大于12L/分。b.輔助呼吸時自主通氣增多,而機(jī)械輔助量又沒有及時減少,使總的通氣量增多。

處理:

根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整通氣量,尤其是對于自主呼吸漸加強(qiáng)的病人。己發(fā)生通氣過度,應(yīng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量,或適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑以抑制自主呼吸。4.低血壓、休克、心輸出量減少(三).肺部感染長時間呼吸機(jī)治療,常發(fā)生呼吸道和肺部感染。一方面,患者機(jī)體衰弱,抵抗力下降。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

另一方面,氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道屏障,削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動,損傷上皮導(dǎo)致炎癥反應(yīng),抑制吞咽,惡化口腔衛(wèi)生等不利影響均增加氣道細(xì)菌定植和感染機(jī)會,吸痰時無菌操作不嚴(yán),呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán),廣譜抗生素的應(yīng)用等均可導(dǎo)致肺部感染。

第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日七護(hù)理

機(jī)械通氣患者常因嚴(yán)重呼吸衰竭,處于臨床上不穩(wěn)定的危急狀態(tài),一旦呼吸機(jī)脫接或故障,患者自己往往不能發(fā)現(xiàn)和處理,甚至致命。因此,需機(jī)械通氣的患者應(yīng)常規(guī)住入監(jiān)護(hù)病房或其它能適合特殊治療的病室。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日1.病室的要求

2.管道護(hù)理保持氣道通暢氣道的溫化與濕化預(yù)防感染

3.氣囊放氣，采用最小漏氣法。

4.

床旁應(yīng)備手控簡易呼吸器,當(dāng)發(fā)生電源故障或呼吸機(jī)故障時,立即撥下呼吸機(jī)接口,以手控氣囊代替通氣。

5.

安置心電監(jiān)護(hù)儀,密切觀察患者的神志、呼吸、血壓、心