蕁麻疹的臨床診療

學(xué)習(xí)目標與要求掌握蕁麻疹臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點。熟悉蕁麻疹病因。了解血管性水腫的臨床表現(xiàn)、蕁麻疹發(fā)病機制。重點與難點重點蕁麻疹的臨床表現(xiàn)、臨床類型、診斷要點、治療原則、處方藥與非處方藥難點蕁麻疹的病因與機制、鑒別診斷概述俗稱“風(fēng)疹塊”是由于皮膚、粘膜小血管反應(yīng)性擴張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應(yīng)，主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮損-風(fēng)團。特點皮膚上出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團發(fā)無定處，驟起驟消消退后不留任何痕跡一、病因及發(fā)病機制蕁麻疹的病因復(fù)雜，約3/4數(shù)患者不能找到確切原因。可由各種內(nèi)源性或外源性的復(fù)雜因素引起。一、病因及發(fā)病機制食物感染吸入物藥物物理及化學(xué)因素遺傳因素內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病精神因素其它因素病因-食物特別是蛋白質(zhì)類食物，如魚、蝦、蟹、牛奶、肉、蛋(或已變質(zhì))、大豆、蘑菇、草莓、番茄、核桃、杏等蔬菜水果、食物中的顏色、調(diào)味品、添加劑、防腐劑、白酒、啤酒都可引起。病因-藥物如青霉素、氨芐青霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚、痢特靈、磺胺類、胰島素、肝素、血清制劑、疫苗、阿司匹林、卡馬西平、嗎啡、可待因、箭毒、多粘菌素、維生素B1、某些中藥等引起。病因-感染包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲等。如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性中耳炎、扁桃體炎、化膿性乳腺炎、敗血癥膽囊炎闌尾炎等；寄生蟲感染如蛔蟲、鉤蟲、血吸蟲、絲蟲、阿米巴和瘧原蟲等；病毒感染如肝炎、傳染性單核細胞增多癥和柯薩基病毒感染等;真菌感染如白念珠菌、癬菌疹等因素。病因－吸入物如粉塵、植物花粉、真菌孢子、動物皮屑、羽毛、揮發(fā)性化學(xué)品如甲醛、丙烯醛、除蟲菊和其他空氣傳播的過敏原。病因－物理及化學(xué)因素如冷、熱、日光、水、摩擦及壓力等物理性和機械性剌激。病因-遺傳因素與某些類型如家族性冷性蕁麻疹等有關(guān)。病因-精神因素如情緒波動、精神緊張、抑郁等可誘發(fā)本病。病因-毒素昆蟲、蜜蜂、叮咬、毛蟲、蟻酸、飛蛾、甲蟲、蜘蛛刺人以及接觸蕁麻、海蜇毒素蛇毒等。發(fā)病機制變態(tài)反應(yīng)性非變態(tài)反應(yīng)性二、臨床表現(xiàn)皮疹-風(fēng)團風(fēng)團大小不等，大者可達10cm直徑或更大，能相互融合，形成環(huán)形、地圖形等不規(guī)則形；皮膚凹凸不平，呈橘皮樣外觀；此起彼伏，不斷發(fā)生。風(fēng)團可泛發(fā)全身，消退后不留痕跡；有劇癢、燒灼或刺痛感。二、臨床表現(xiàn)（一）急性蕁麻疹：①病程﹤6周；②起病較急；③風(fēng)團持續(xù)時間不超過24h；④伴隨癥狀：病情嚴重者可有心慌、煩躁、甚至休克；胃腸道黏膜受累可有惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等；累及喉頭、支氣管時出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；感染時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈速等全身中毒癥狀。二、臨床表現(xiàn)（二）慢性蕁麻疹：①病程﹥6周；②風(fēng)團持續(xù)時間可超過24h；③部分患者發(fā)作有一定時間性；④全身癥狀輕。二、臨床表現(xiàn)（三）特殊類型的蕁麻疹皮膚劃痕征寒冷性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹日光性蕁麻疹壓迫性蕁麻疹血管性水腫皮膚劃痕征

又稱人工蕁麻疹用手搔抓或以鈍器在皮膚上劃痕后，局部出現(xiàn)與劃痕一致的風(fēng)團，伴瘙癢?？蓡为毎l(fā)生或與蕁麻疹伴發(fā)。寒冷性蕁麻疹接觸冷風(fēng)、冷水或冷物后，暴露或接觸冷物部位產(chǎn)生風(fēng)團或斑狀水腫。病情嚴重者可出現(xiàn)手麻、唇麻、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉、暈厥甚至休克等；進食冷飲可引起口腔和喉頭水腫。冰塊激發(fā)試驗陽性；被動轉(zhuǎn)移試驗陽性。膽堿能性蕁麻疹多見于青年。因運動、攝食熱的食物、飲料、出汗及情緒激動等引起特點為除掌跖外發(fā)生泛發(fā)性1～3mm的小風(fēng)團，周圍有明顯紅暈或無紅暈的微小稀疏風(fēng)團。有時可僅感瘙癢而無風(fēng)團。可有膽堿能性活動癥狀如流涎、出汗、腹痛、腹瀉和暈厥常伴同發(fā)生。阿托品可抑制本病的發(fā)生。日光性蕁麻疹本病多見于兒童及青少年，女性多見，風(fēng)團發(fā)生于光照后數(shù)分鐘至十幾分鐘，發(fā)病先有瘙癢或灼熱感，繼而出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團，損害常發(fā)生于曝光部位，風(fēng)團于1～4小時內(nèi)消退，光實驗可誘發(fā)風(fēng)團反應(yīng)。壓迫性蕁麻疹皮膚受壓后4-6小時后局部發(fā)生深在疼痛性腫脹，可累及真皮及皮下組織，持續(xù)8-12小時消退。易發(fā)生于掌、跖、臀部。發(fā)作可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適和輕度白細胞增多。血管性水腫定義：又稱巨大性蕁麻疹，是一種發(fā)生于皮下疏松組織或黏膜的局限性水腫。分類：獲得性血管性水腫、遺傳性血管性水腫臨床表現(xiàn)：組織疏松部位（如眼瞼、口唇、舌、外生殖器、手足等）局限性水腫。三、診斷要點根據(jù)皮疹為風(fēng)團，發(fā)生和消失迅速及消退后不留痕跡等特點，不難診斷。診斷確立后應(yīng)尋找發(fā)病有關(guān)因素。四、治療要點（一）治療原則抗過敏和對癥治療，但應(yīng)爭取做到對因治療。急性蕁麻疹可選用第一、第二代抗組胺藥物；vitc及鈣劑可降低血管的通透性，與抗組胺藥有協(xié)同作用；伴腹痛給予解痙藥物；膿毒血癥引起者應(yīng)用抗生素。慢性蕁麻疹以抗組胺藥物為主。給藥時間一般應(yīng)根據(jù)風(fēng)團發(fā)生的時間予以調(diào)整；風(fēng)團控制后可持續(xù)再服藥月余，并逐漸減量；一種抗組膠藥物無效時，可2~3種聯(lián)合，并以多種抗組胺藥交替使用；頑固性蕁麻疹可聯(lián)用利血平、氨茶堿、氯喹、雷公藤多甙等口服。外用藥物：夏季可選止癢液、爐甘石洗劑、鋅氧洗劑等，冬季則選有止癢作用的乳劑（如苯海拉明霜）。小結(jié)