右心導(dǎo)管技術(shù)在肺動脈高壓診治中的價值

關(guān)于右心導(dǎo)管技術(shù)在肺動脈高壓診治中的價值1第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日2心導(dǎo)管技術(shù)在肺血管病的作用在評估PAH時，心導(dǎo)管起核心作用。主要目的是檢測右心室和肺動脈的血流動力學(xué)狀態(tài)，排除左－右心內(nèi)分流和其它嚴(yán)重的左心疾病，查找PAH的原因，了解病情嚴(yán)重程度，測試藥物的反應(yīng)性（即急性藥物試驗），通過導(dǎo)管進行介入治療。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日3右心導(dǎo)管技術(shù)在肺血管病的作用肺動脈造影、肺血管鏡主要用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，評估栓塞的位置、范圍、大小，以及決定是否采用肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。此外，對肺血管炎、先天性肺動脈發(fā)育異常等肺血管病的診斷及治療具有重要意義。第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日4肺動脈造影理想的肺動脈造影，應(yīng)該在同一幅圖像中能顯示完整的肺動脈樹和肺實質(zhì)的影像以顯示無灌注區(qū)域。同時圖像還應(yīng)是一系列的，包括從注射造影劑開始到返回肺靜脈為止的圖像。血管造影時的成像方位宜選取前后位和側(cè)位。側(cè)位利于區(qū)別右中葉和右下葉的重疊，區(qū)別左舌葉和左下葉的重疊部分時尤為有用。它也清楚地區(qū)別上葉動脈和中葉動脈。肺血管造影對尋找肺高壓的毛細(xì)血管前原因有重要作用，也可區(qū)別大血管和小血管病變，有助于選擇正確的治療方法。第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日5肺動靜脈瘺第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日6女性23歲?；顒雍笮募?、氣短半年。造影左右肺上葉肺動脈稀疏，有缺支和狹窄改變。左肺下葉、內(nèi)、外、后基底段肺動脈管徑纖細(xì)，部分分支閉塞。右肺中葉狹窄及閉塞。右肺下葉各段動脈纖細(xì)，部分狹窄，狹窄后擴張肺血管炎第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日7老年女性。活動后心悸、氣短30年。肺血管炎第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日8右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查時應(yīng)測定的項目包括：心率、右房壓、肺動脈壓（收縮壓、舒張壓、平均壓）、肺毛細(xì)血管嵌楔壓、心輸出量、血壓、肺血管阻力和體循環(huán)阻力、動脈及混合靜脈血氧飽和飽和度（如存在體肺循環(huán)分流，靜脈血標(biāo)本應(yīng)取上腔靜脈血）。在IPAH患者，尤其應(yīng)該注意右房壓和右室舒張末壓.在國家心肺血液研究所注冊研究中,平均右房壓和降低的心指數(shù),是PPH患者生存的最重要的預(yù)測指標(biāo).PPH患者通常都會出現(xiàn)右房壓升高,mPAP升高,心指數(shù)降低,毛細(xì)血管嵌契后壓降低或正常。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日9急性藥物試驗的意義選擇出適合長期CCB治療患者的重要手段可逆性血管收縮作為血管舒張劑的治療靶點，在不同個體是高度可變的。它在增加血管阻力中的相對重要性，在不同個體中也是不一致的。血管收縮的不同可能與不同的發(fā)病機制，診斷時機的早晚，以及PAH患者的人群特征有關(guān)。不同的患者對CCB的治療效果是不一樣的，經(jīng)回顧分析，急性藥物試驗陽性、對長期CCB治療能持續(xù)保持反應(yīng)的患者才能從長期CCB治療中獲益。因此，有必要選出適用的患者，以改善他們的預(yù)后。第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日10急性藥物試驗的意義減少治療風(fēng)險的必要手段CCB為非選擇性作用，如果體循環(huán)阻力下降遠(yuǎn)大于PVR的下降，就會導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，甚至危急生命。另外，根據(jù)血管擴張劑急性血流動力學(xué)作用，僅僅區(qū)分PAH患者為“反應(yīng)者”和“非反應(yīng)者”是不夠的，應(yīng)該考慮到一個“不良反應(yīng)者”的亞組。既要選出合適患者，又要選出不適用的患者，兩者同樣重要。

第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日11PAH患者PAP和肺血管阻力的自發(fā)變異性在評價藥物的作用時，應(yīng)考慮到PAP和肺動脈阻力在PAH患者會在短時間內(nèi)自發(fā)地波動的現(xiàn)象，以免解釋結(jié)果偏差。有兩個試驗中對其準(zhǔn)確的變化范圍進行了研究，發(fā)現(xiàn)在6~8小時中，PVR的變化達6%13%,而PAP的變化達8％。通過95％可信區(qū)間的顯著性表明，對于一個特定的患者，mPAP發(fā)生22％或PVR發(fā)生2036％以上的變化，才能歸為藥物作用的結(jié)果。為了評估每個患者的自發(fā)變異性，基線評估時間應(yīng)延長到大于3小時，并且不應(yīng)讓進食影響血流動力學(xué)評估，連續(xù)的藥物試驗時要有足夠的藥物洗脫時間。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日12急性藥物試驗的血流動力學(xué)反應(yīng)反應(yīng)者：在通過CP壓校正公式后PVR降低≥

20%PVR降低≥

20%伴有平均PAP降低≥

20%，伴有心指數(shù)增加或不變者。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日13急性藥物試驗的血流動力學(xué)反應(yīng)無反應(yīng)者：無顯著的PVR改變（如前定義）未用CP壓校正的PVR降低>20%但不伴有顯著的PAP下降。這一亞組也被稱為“阻力性反應(yīng)者”。不利的反應(yīng)者：發(fā)生癥狀性體循環(huán)低血壓，通常伴有平均血壓下降>20%，伴有心指數(shù)的下降或不變。有部分病人可以觀察到右房壓的增加。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日14急性血管反應(yīng)試驗兩種陽性標(biāo)準(zhǔn)的評價mPAP下降>10mmHg,絕對值下降至≤40mmHg，伴心輸出量不變或增加－2003威尼斯修訂標(biāo)準(zhǔn)約10-15％的IPAH患者陽性陽性患者中約50％對長期大劑量CCB治療能持續(xù)保持反應(yīng)（經(jīng)過幾個月單獨服用CCB治療，IPAH患者能維持在NYHA功能I-II級狀態(tài)，并且血流動力學(xué)指標(biāo)接近正常)與基線值比較，PVR降低≥

20%伴有平均PAP降低≥

20%（傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)）。這部分患者有的同樣也可能從長期的CCB治療中受益，為此，對于不能完全滿足現(xiàn)行肺動脈高壓指南中的患者，有些學(xué)者也慎重地從中選出一些患者予以長期CCB治療。

SitbonO,etal.Long-TermResponsetoCalciumChannelBlockersinIdiopathicPulmonaryArterialHypertension.Circulation2005;111;3105第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日15試驗藥物

理想的藥物應(yīng)該具有以下特征:對肺血管有一定的選擇性，即藥物劑量在對體循環(huán)直接作用較小時，就能夠產(chǎn)生較大的肺血管擴張作用無直接的心肌變力作用給藥和調(diào)節(jié)劑量方便作用迅速且半衰期短，利于減少試驗的操作時間，以及發(fā)生不良反應(yīng)時易于清除對長效血管擴張劑的長期給藥的陽性反應(yīng)或不利反應(yīng)，具有可預(yù)見性第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日16目前滿足或部分滿足上述特點并用于臨床的試驗藥物有4種：前列環(huán)素及其類似物一氧化氮腺苷乙酰膽堿第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日17常用試驗藥物－前列環(huán)素及其類似物花生四烯酸經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞生成的產(chǎn)物，也是目前研究最廣泛的肺血管反應(yīng)性的測試藥物和肺動脈高壓治療藥物。它幾乎具備了所有以上特征，盡管它也有不可忽略的體循環(huán)作用。它的血流動力學(xué)作用迅速，清除半衰期短（23分鐘），能準(zhǔn)確地經(jīng)靜脈途徑給藥，較精確地調(diào)整劑量。已證實，它的急性藥物試驗可預(yù)測長期血管擴張劑治療的效果。急性藥物的敏感性較其它藥物更高。在一個23人PAH的研究中，對前列環(huán)素的急性作用與其它7種血管擴張劑的作用進行了比較，7例患者對前列環(huán)素反應(yīng)中有5人對其他藥物中的一種也有反應(yīng)。相反，對前列環(huán)素?zé)o反應(yīng)者的16人中，有15人對其他藥物無反應(yīng)。萬他維20g（2ml）放入百瑞(PARILCSTAR)霧化器內(nèi)，霧化吸入大約8-10分鐘，觀察肺動脈壓下降最低水平測定各項指標(biāo)（約15-30分鐘）。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日18常用試驗藥物－腺苷、NO、乙酰膽堿腺苷是一種半衰期短的嘌呤核苷酸，它降低PVR的作用較降低體循環(huán)阻力更強。但其降PVR的作用似乎通過增加CO，而非降PAP所致，因此，有待進一步研究。NO是內(nèi)皮舒張因子的活性成分，是吸入性選擇性肺血管擴張劑。NO能與血紅蛋白迅速結(jié)合，然后失去活性，吸入使用時則不會擴張體循環(huán)血管。NO有一個有利特點，與其它肺血管擴張藥物不同的是，它可以減少肺內(nèi)分流而增加血氧飽和。由于它高濃度時的毒性，使用吸入NO需要一個安全有效的給藥系統(tǒng)，并且準(zhǔn)確監(jiān)測其濃度。乙酰膽堿是第一個用于測試PAH肺血管反應(yīng)性的藥物。這個藥物的耐受性好，半衰期短，但是其擴肺血管作用較弱?，F(xiàn)已少用。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日19急性血管反應(yīng)試驗給藥方案藥物給藥辦法半衰期劑量范圍（起始劑量最大量）增量方法每次增加劑量所需時間依前列醇靜脈3min2–12ng/kg/min2ng/kg/min10min腺苷靜脈5–10s50–350μg/kg/min50μg/kg/min2minNO吸入15–30s10–20ppm可以使用單一劑量5min萬他維吸入20-30min20μg單一劑量第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日20停止試驗的標(biāo)準(zhǔn)和副作用PAH患者的急性藥物試驗，需要不斷地增加藥物的劑量，直到達到停止標(biāo)準(zhǔn)（目標(biāo)）為止。一般來說，應(yīng)該緩慢增加藥物劑量，一旦出現(xiàn)意外的不良作用時，立即停止給藥。與其它藥物試驗不同的是，肺動脈高壓的藥物試驗，應(yīng)將觀察重點放在副作用上，而不是放在陽性反應(yīng)的證據(jù)上，以求獲得最大耐受劑量下的最大的有益作用。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日21一些臨床試驗較常用的中止標(biāo)準(zhǔn)體循環(huán)低血壓，通常是收縮壓低于90mmHg，盡管有些患者能夠耐受更低的血壓。與用藥前相比，右房壓增加20％~50％，或心指數(shù)減少>10%，此種情況通常與試驗藥物對右心室的負(fù)性肌力作用有關(guān)。中重度的不能耐受的副作用，如惡心、潮紅、頭痛。達到預(yù)期的最大劑量（不同研究中這條標(biāo)準(zhǔn)不一致）。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日22一些臨床試驗較常用的中止標(biāo)準(zhǔn)如果藥物對體循環(huán)的擴張作用強于對肺血管的作用，那么可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在這種情況下，如果肺血管阻力固定，心輸出量不能增加，則會導(dǎo)致體循環(huán)低血壓。同時右房壓升高加劇冠脈灌注壓的下降，可造成肥厚的右室心肌缺血，促發(fā)急性右心室衰竭。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日23急性藥物試驗的不良后果既往有報道，急性藥物試驗中嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率為6％~10%。在NIH注冊中，有95名PPH患者在不同的中心進行了藥物試驗，其中有2例患者死于與試驗藥物有關(guān)的副作用。即使是一次單劑量的口服血管舒張劑，也可能造成不可挽回的后果。這些可能的嚴(yán)重副作用提示，PAH的血管擴張劑試驗應(yīng)該由有經(jīng)驗的人員完成，并且要持續(xù)監(jiān)測肺血管和體循環(huán)的血流動力學(xué)情況以及動脈血氣。應(yīng)避免僅憑經(jīng)驗給予任何血管擴張劑或進行非監(jiān)測下的藥物試驗。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日24房間隔球囊造口術(shù)幾項實驗及臨床研究顯示，房間隔缺損的存在對嚴(yán)重PH者可能是有益的。盡管右向左分流使體動脈血氧飽和度下降，但心房之間的分流可增加體循環(huán)血流量，結(jié)果氧運輸增加。此外，房水平分流能緩解右心房、室壓力，減輕右心衰竭的癥狀和體征。房間隔球囊造口術(shù)在PAH中的治療作用尚不肯定。多作為肺移植術(shù)前的過渡。與病例對照組相比，房間隔球囊造口術(shù)患者臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)狀態(tài)得到改善，存活率增加。房間隔球囊造口術(shù)的適應(yīng)證：晚期肺動脈高壓NYHA功能III、IV級，反復(fù)出現(xiàn)暈厥和/或右心衰竭者;用于肺移植術(shù)前過渡，或其它治療無效的情況下使用。房間隔球囊造口術(shù)禁忌證：RAP>20mmHg,靜息狀態(tài)下動脈血氧飽和度<90%，預(yù)測一年存活率<40%；患者處于瀕死狀態(tài)。

ARap>18mmHgoraprecedingacutedecompensationrequiringinotropicsupportisthebestpredictorofanadverseoutcomeafterseptostomy(AmHeartJ2007;153:779)第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日25右心導(dǎo)管的安全問題早期關(guān)于急性和慢性肺栓塞，以及輕度和重度肺高壓的導(dǎo)管術(shù)，并發(fā)癥情況均有大量報道。給人印象這是一項操作風(fēng)險相當(dāng)高的檢查，容易導(dǎo)致急性右心衰和心律失常。Mill報道在1350例導(dǎo)管術(shù)中有3例死亡（發(fā)生率0.2%），死亡病例的右室舒張末壓均超過20mmHg。隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的積累，操作的安全性已得到明顯改善。UCSD的Nicod等早期報道了67例行CTEPH評估的患者，PAP為4713mmHg,右室舒張末壓為136mmHg，心指數(shù)為2.20.7L/min，但沒有患者因為導(dǎo)管死亡，到2004年為止已完成2500例仍沒有發(fā)生過因?qū)Ч懿僮饔嘘P(guān)的死亡。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日26非致命性的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)的常見不良事件如動脈穿破所致假性動脈瘤或動靜脈瘺、氣胸、心律失常等；低血壓；造影劑相關(guān)性腎病等。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日27減少操作風(fēng)險措施術(shù)前行UCG檢查，側(cè)重探測右房、室血栓、房間隔缺損、卵圓孔未閉等情況；術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、體循環(huán)血壓和PAP，使血氧飽和度超過90%；為避免未發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓脫落，如來自股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈的血栓，以及操作的方便，可以選擇頸部作為導(dǎo)管入路；血流動力學(xué)評估通過球囊漂浮導(dǎo)管完成的，需要應(yīng)用一根直徑0.25mm的導(dǎo)絲。硬度增加后有利于導(dǎo)管的操作。球囊用CO2充填，以備球囊破裂時減少矛盾性栓塞的可能性；第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日28減少操作風(fēng)險措施使用有側(cè)孔的6F145o的豬尾導(dǎo)管。通過側(cè)孔注射可以在注射速度、壓力降低的情況下，獲得良好影像。在注射時的導(dǎo)管回縮和擺動也可減少到最小。應(yīng)避免將造影劑注入到右房和右室，以消除注射到心肌內(nèi)的可能。造影劑首選非離子型，因為其副反應(yīng)較少，對血流動力學(xué)的影響也較小。第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日29減少操作風(fēng)