心力衰竭經(jīng)典

關(guān)于心力衰竭經(jīng)典第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

心力衰竭教學(xué)目的與要求

1.了解心力衰竭基本概念及分型

2.掌握心力衰竭發(fā)病特點及急救要點

3.掌握急性心力衰竭診斷要點及搶救措施

重點難點

1.急性心力衰竭的診斷

2.急性心力衰竭的鑒別診斷

3.急性心力衰竭的搶救要點

本課題新進展

1.主動脈內(nèi)球囊反搏和經(jīng)皮心肺支持治療

2.心力衰竭的干細胞移植

復(fù)習(xí)思考題

1.肺源性哮喘與心源性哮喘的特點

2.急性心力衰竭的搶救要點

第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和誘因心力衰竭的臨床類型慢性心衰的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)慢性心衰的診斷和治療方法急性心衰的臨床表現(xiàn)急性心衰的搶救措施心力衰竭的最新治療進展第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一定義：心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又稱為心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一病因（Causes）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原發(fā)性心肌損害

2.心室負荷過重2000年我國住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 擴張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%; 其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%;中華心血管病雜志2003,30(1):24-27第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluidoverload）4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動（PhysicalandEmotionalExcesses)5.環(huán)境、氣候的急劇變化（EnvironmentalExcesses)6.心臟負荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進、貧血、肺栓塞7.治療不當（Inappropriatetherapy）:如洋地黃過量,心臟抑制藥物等第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一心力衰竭發(fā)病率第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為3.2年，女性為5.4年。第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同男性結(jié)腸癌女性結(jié)腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456診斷后存活年第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床類型（FormsofHeartFailure）1.

根據(jù)發(fā)展速度

分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根據(jù)發(fā)生機制可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）4.根據(jù)心排血量可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根據(jù)癥狀

可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又稱為充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（RespiratoryDistress,Breathlessness）

勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無力(Fatigueandweakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）包括濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)部分病人有交替脈（PulsesAlternates）(5)原有心臟病的體征第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。體征：

(1)

頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，HepatojugularReflux肝頸返流征

(2)充血性肝腫大（CongestiveHepatomegaly）和壓痛

(3)水腫（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一全心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在。

當右心衰出現(xiàn)時反而使左心衰的癥狀減輕。第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一實驗室檢查(LaboratoryFindings)

1.X線檢查（ChestRoentgenogram）

2.超聲心動圖（Echocardiography）測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。

3.化驗血腦利鈉肽

3.心電圖（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振顯像（MagneticResonanceImaging）

5.運動試驗（Exercisetesting）

6.創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查(InterventionalCatheterization）第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一實驗檢查X線檢查心影大小及外形肺淤血：直接反映心功能狀況急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一實驗檢查

超聲檢查心臟結(jié)構(gòu)心臟功能第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別實驗檢查第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一診斷和鑒別診斷一、診斷器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ)心衰的癥狀是診斷的依據(jù)病因-誘因-癥狀-體征-實驗檢查第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一二、鑒別診斷急性左心衰竭與支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮腫第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一心功能分級（FunctionalClassification） NYHA分級（1964年修訂）Ⅰ級體力活動不受限制。日常活動不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（NYHA）心功能的分級和心衰的分度心功能分為四級，心衰分為三度：

I級、II級、III級、IV級

I度、II度、III度第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一美國ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001)

A期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。

B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一治療（Management）

治療原則

1.去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動機制—

原發(fā)病的治療。

2.避免適應(yīng)不良—

拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細胞死亡和左室擴大。

3.緩解心功能異?！?/p>

減輕心臟負荷，增加心排血量。

治療目的

1.緩解癥狀。

2.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。

3.防止心肌損害進一步加重。

4.降低死亡率。第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一二、治療方法（一）病因治療

基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負荷

休息控制鈉鹽攝入

利尿劑的應(yīng)用

噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）

注意：水電解質(zhì)紊亂

血管擴張劑的應(yīng)用

制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（三）正性肌力藥物

洋地黃類藥物

適應(yīng)證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適應(yīng)證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導(dǎo)致右心衰應(yīng)慎用；肥厚型心肌病禁用。

制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）洋地黃中毒及處理誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等中毒的臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀、心臟表現(xiàn)（心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物、補充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理

第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一非洋地黃類正性肌力藥

腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑

第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（四）ACEI

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無限期的終生應(yīng)用。

第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一1、擴血管作用；2、抑制醛固酮；3、抑制交感；4、改善重構(gòu)；第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一目前,ARBs被推薦為不能耐受ACEinhibitor的心率患者AngiotensinIIAT1Receptor–BlockingAgents

第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，改善舒張功能；減少心肌細胞Ca２＋內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。

NYHAII-III級應(yīng)給予β受體阻滯劑（五）?受體阻滯劑

第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（六）醛固酮受體拮抗劑安體舒通---螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一醛固酮拮抗劑的使用

嚴重心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用安體舒通（20mg/天）。但輕中度心力衰竭患者是否有效，尚無結(jié)論。在使用速尿藥時常規(guī)連用安體舒通第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一7.其它血液超濾、雙心室起搏除顫器、心室輔助裝置：主動脈內(nèi)球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)心臟移植。第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一雙心室起搏除顫器治療心衰第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細胞移植（心肌干細胞，骨髓間充質(zhì)干細胞，骨骼肌細胞）

第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一已列為標準治療或常規(guī)治療的藥物

1.利尿劑

2.ACE抑制劑

3.受體阻滯劑

4.地高辛

1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用中華心血管病雜志

2002,30:7-235.醛固酮受體拮抗劑第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（八）難治性心力衰竭

經(jīng)合理的強心劑、利尿劑及血管擴張劑等藥物治療均無效而持續(xù)惡化，稱難治性心衰。難治性心衰的判斷：病因診斷是否正確；心衰診斷是否正確；誘因是否去除；治療措施是否合理難治性心衰的處理：糾正原因和誘因；合理聯(lián)合用藥；經(jīng)常規(guī)強化治療無效時，按病情可選用特殊療法：如采用人工呼吸機呼氣末正壓通氣、心臟電復(fù)律與人工心臟起搏器、透析療法、機械輔助循環(huán)及心臟移植等方法

第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要討論急性左心衰竭第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一定義

是指急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰較為常見，是嚴重的急危重癥