急性肺栓塞的心電圖改變

關(guān)于急性肺栓塞的心電圖改變第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一

引言

急性肺栓塞（APE）近年受到人們的高度重視，但漏診率高。近年雖有各種檢查手段不斷推出，ECG由于價廉、普及、圖形變化與其病理生理學變化密切相關(guān)，在各肺栓塞的診療指南中仍然是急性肺栓塞初步篩選的常規(guī)首選方法。提高對肺栓塞心電圖的認識，將大大減少漏診率，提高診斷的準確性。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一

主要內(nèi)容1、定義2、病理生理與心電圖3、急性肺栓塞的心電圖改變第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一

一、定義

急性肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起的急性肺循環(huán)障礙的一組臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一

二、病理生理與心電圖第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一

病理生理與心電圖急性肺栓塞所產(chǎn)生的血流動力學改變是栓子堵塞肺動脈所致。由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)激素的變化的不同，其所產(chǎn)生的病理生理學、血流動力學改變亦千變?nèi)f化，小到無任何改變，大至全肺無血流，無心輸出血致病人猝死，因此其心電圖變化亦隨之多樣化。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一

病理生理與心電圖1、肺循環(huán)阻力增高，右室向肺動脈排血受阻--右心室右心房壓力增高、擴張—ECG出現(xiàn)右室負荷增加、右室增大、右房壓力增加、右房增大的表現(xiàn)。2、右心室擴張、容積變大—左室相對受壓肺血流受阻—右心輸出量下降

——左室心輸出量下降—血壓下降、休克—冠狀動脈灌注壓下降—心肌缺血—心電圖缺血性改變。右室擴張、壓力升高—主動脈、冠狀動脈與右室間壓力階差下降—擠壓右冠狀動脈及右室灌注壓下降—右室心內(nèi)膜下灌注下降—ECG下壁、右室缺血性改變

3.兒茶酚胺或組胺、內(nèi)皮素升高——冠脈收縮——心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血——ECG缺血性改變左室舒張末容量下降第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一三、急性肺栓塞的心電圖改變第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變

由于急性肺栓塞的心電圖改變與病理生理學變化及血流動力學改變關(guān)系密切，因此其ECG改變影響因素同樣很多，心電圖改變亦復雜多變，且具有動態(tài)性變化的特點，有文獻報道急性肺栓塞的ECG改變多達30幾種第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變

1、胸前導聯(lián)T波倒置這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變，據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。V1V2V3V4V5V6第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變胸前導聯(lián)T波倒置的特點⑴發(fā)生的導聯(lián):V1-V4最常見,Ⅲ常并存⑵時間：多在急性肺栓塞后1-2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24小時內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復正常，(3)持續(xù)時間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)，T波倒置恢復越早。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變胸前導聯(lián)T波倒置的特點⑶形態(tài)：T波尖銳對稱性倒置深度可達1.7mv。⑷導聯(lián)出現(xiàn)的順序：依次為TV1-TV2-TV3-TV4。當溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時，恢復順序為TV4-TV3-TV2-TV1。溶栓后T波倒置在1-7天達高峰（可能機制為心肌的復記憶），11-49天逐漸恢復正常。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變

臨床意義胸導出現(xiàn)T波倒置多見于較大的肺栓塞。當胸痛的病人新出現(xiàn)胸導T倒置或其他心電圖改變伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸導出現(xiàn)T波倒置的導聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴重，T倒置的導聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險的簡單可行的方法。T波倒置是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價值的ECG指標第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變急性非ST抬高性心梗的鑒別，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，其ECG區(qū)別在于1.T波倒置的深度急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4，而前壁AMI相反TV2、TV3<TV4。2.急性肺栓塞較常見TV1-V3與TⅢ同時倒置，而前壁AMI較少見。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變雙肺動脈干及右肺動脈分支栓塞胸導T波倒置第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變

2.SⅠQⅢTⅢ

這是一種人們最熟悉，也被認為是最典型的急性肺栓塞的ECG改變。其實不然，據(jù)統(tǒng)計僅有15-30%左右的病人出現(xiàn)此種典型的ECG改變。發(fā)生機制為急性右室擴張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變特點⑴SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的形式:應(yīng)認識到急性肺栓塞時SⅠQⅢTⅢ并不都同時出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)。①I導聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深。73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、AVLS波深度>1.5mm或R/S>1。②Ⅲ導聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達不到病理Q波的標準即Q波寬度<0.04s,深度<1/4R波。Q不會出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?lián)（有別于下壁心梗）。③TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時出現(xiàn)意義更大。④常有電軸右偏⑵．出現(xiàn)的時間：SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)較早但晚于胸導T波改變而早于右束支阻滯，其特征表現(xiàn)常呈一過性，持續(xù)時間較短，常在發(fā)病后14天內(nèi)消失。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變ⅡⅢⅠ雙肺動脈干及右肺動脈分支栓塞TⅢ

右肺動脈干及右下肺動脈栓塞SⅠQⅢTⅢ。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一SⅠQⅢTⅢ第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變3、完全性或不完全性RBBB：完全性或不完全性RBBB多見于大塊肺栓塞，如肺動脈主干栓塞特點：⑴出現(xiàn)時間：晚于SⅠQⅢTⅢ。⑵發(fā)生率：據(jù)報告肺動脈主干栓塞時新出現(xiàn)RBBB可達80%高于SⅠQⅢTⅢ（60%）。⑶意義：發(fā)生時提示肺動脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，病情嚴重，可在溶栓后血流動力學參數(shù)恢復正常后消失。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變4、aVR導聯(lián)R波增高：特點⑴aVR導聯(lián)R波振幅增高。⑵出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達90%⑶臨床意義：aVR導聯(lián)R波振幅增高與其他導聯(lián)的相比所受的干擾因素較少，其增高提示肺動脈壓力增高，與肺動脈壓力成正比，同時aVR導聯(lián)R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態(tài)變化。其在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一aVR導聯(lián)R波增高右肺動脈干及右下肺動脈栓塞

①SⅠQⅢTⅢ；②AVR導聯(lián)R波增高；③胸導ST段輕度壓低

T波倒置第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變5.ST段改變：特點：⑴出現(xiàn)的導聯(lián)：ST改變多見于ⅡⅢaVF及V1-V4導聯(lián)（，亦可見于V4R-V6R。⑵形態(tài)改變：ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預后較差的指標。ST段抬高亦可見到，但抬高的幅度較少超過0.1mv，多與SⅠQⅢTⅢ并存。胸導ST段抬高在心電圖上較難與急性心梗鑒別，結(jié)合其他心電圖指標及病史、急診超聲快速識別右心負荷有助鑒別。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一右肺動脈干及右下肺動脈栓塞①SⅠQⅢTⅢ。②AVR導聯(lián)R波增高③胸導ST段輕度壓低急性肺栓塞的心電圖改變第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變6.肺性P波：肺性P波較少見，約2-30%，可能提示大塊栓塞。7、心律失常：由于急性肺栓塞時肺通氣/灌注比例嚴重失調(diào)造成低氧、低碳酸血癥及右心受累，因此竇性心動過速、房性心律失常非常常見。⑴竇性心動過速:竇性心動過速是最常見的心律失常，頻率通常在100-125次/分⑵.房性心律失常：房性早搏、頻速型房顫、心房撲動也較常見。多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)消失8、其他心電圖改變：V1導聯(lián)呈QR或Qr型、右胸導聯(lián)V4R-V6R呈QS或Qr型、ST段抬高等。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變男性、38歲CT:雙肺動脈栓塞上圖為頻速型房顫下圖見CRBBB高尖P波第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變9、心電圖評分系統(tǒng)的應(yīng)用Daniel建立了一個可迅速完成的心電圖評分系統(tǒng)，當評分>10分時提示嚴重肺動脈高壓。有研究顯示評分≥3時敏感性70%，特異性59%，≥6時敏感性40%，特異性90%。對于懷疑肺栓塞的病人評分越高越有意義，較高的評分結(jié)合臨床對肺栓塞的診斷非常有意義。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性肺栓塞的心電圖改變10.心電圖在溶栓療效評價中的作用：溶栓后出現(xiàn)下列改變認為溶栓有效：①aVR導聯(lián)R波振幅迅速下降。②SⅠ變淺QⅢ減小或消失TⅢ倒置變淺③RBBB消失。