心率增快的處理常規(guī)

關(guān)于心率增快的處理常規(guī)第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一竇性心動(dòng)過速（ST）是重癥監(jiān)護(hù)病房中最常見的心律失常之一。ST患者排除基礎(chǔ)心臟病，常見病因包括發(fā)熱、低血容量、貧血、心功能不全和感染等。主要特點(diǎn)為:竇性節(jié)律,心率在101-180次/min,有時(shí)也可達(dá)到200次/min。第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一一、低血容量狀態(tài)或休克失血和貧血是引起低血容量狀態(tài)或休克的常見病因,而且往往伴有更為嚴(yán)重的缺氧和循環(huán)障礙。就血流動(dòng)力學(xué)而言,由于低血容量狀態(tài)和休克引起體內(nèi)血容量減少,總周圍血管阻力降低,就可產(chǎn)生心率增快,主要表現(xiàn)為ST。第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一雖然引起休克的原因不同,但其病理生理改變及其臨床表現(xiàn)基本相同,為糾正休克,積極補(bǔ)充血容量是扭轉(zhuǎn)組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵,特別是低血容量性休克。因此,在積極處理原發(fā)病及原發(fā)誘因的同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和保證氧供是治療休克引起ST的關(guān)鍵所在。實(shí)際上當(dāng)休克病人其持續(xù)增快的竇性心律突然下降至80次/min以下時(shí)往往預(yù)示著患者將可能出現(xiàn)心跳驟停。第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一二、缺氧和(或)二氧化碳潴留缺氧時(shí),心率增快是最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。在心率增快的同時(shí),心肌收縮力和心排血量也可能增強(qiáng)和增加,這些均可能是缺氧刺激交感神經(jīng)興奮的結(jié)果。同時(shí)缺氧也引起體循環(huán)動(dòng)脈血管的收縮,故多同時(shí)出現(xiàn)癥狀性高血壓。第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一在一定程度內(nèi),PaCO2升高也可刺激心血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng),使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加、內(nèi)臟血管收縮和血壓升高。因此對(duì)于缺氧(或)二氧化碳潴留的患者,及時(shí)糾正缺氧及改善通氣,將能從根本上控制繼發(fā)性竇性心動(dòng)過速和高血壓。第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一三、急性心力衰竭雖然ST可誘發(fā)和加重心力衰竭,但是作為一種反射性交感神經(jīng)興奮性增高及心血管的反饋機(jī)制,ST大多數(shù)作為心力衰竭,特別是早期心衰的一種代償表現(xiàn)。對(duì)于急性心衰患者,在減輕心臟負(fù)荷(包括嗎啡、利尿劑、擴(kuò)血管藥物)和加強(qiáng)氧療控制急性肺水腫后,竇性心律通常會(huì)逐漸恢復(fù)至正常頻率,一般不必單獨(dú)進(jìn)行處理。第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一如果竇性頻率還是持續(xù)不減或反而上升需及時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。對(duì)于急性心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)洋地黃制劑宜盡量避免應(yīng)用。對(duì)于較快頻率的ST引發(fā)的急性肺水腫常首先選用西地蘭。第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一四、慢性心力衰竭在慢性心力衰竭中,機(jī)體出現(xiàn)一系列的代償過程，ST主要為交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)激活所引起。治療上主要是按心功能NYHA分級(jí)分別選用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、利尿劑、受體阻滯劑、地高辛和醛固酮受體拮抗劑。第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一五、感染與發(fā)熱機(jī)體發(fā)熱時(shí)心率一般情況下均相應(yīng)增快,體溫每增高1℃心率相應(yīng)增加約20次/min。發(fā)熱是感染性疾病的一個(gè)重要臨床表現(xiàn),但并非其特有的表現(xiàn)，炎癥、腫瘤和免疫介導(dǎo)的疾病也可引起發(fā)熱,這也是引起ST的主要原因。第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一治療上主要是針對(duì)病因(包括控制炎癥感染、抗腫瘤、抑制免疫反應(yīng)等)和適當(dāng)?shù)慕禍卮胧?。臨床上，即使在沒有感染證據(jù)時(shí),出現(xiàn)ST、呼吸急促、白細(xì)胞減少或增多、發(fā)熱、甚至是低體溫都應(yīng)該考慮到全身炎癥反應(yīng)綜合征的存在。第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一六、心理和精神障礙主要包括疼痛、焦慮、躁動(dòng)和睡眠障礙,常見原因包括:自身嚴(yán)重疾病的影響,包括各種有創(chuàng)診斷治療操作等，環(huán)境因素，隱匿性疼痛，對(duì)未來命運(yùn)的憂慮。由此常常伴隨一些顯著的不利的生理變化,如ST、癥狀性高血壓、心肌耗氧增加、消化道應(yīng)激、免疫抑制、顱內(nèi)高壓、持續(xù)的分解代謝等。因此,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療尤為重要。即及時(shí)適當(dāng)?shù)劓?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能有效地控制病人由此產(chǎn)生的ST,并充分提高診斷和治療操作的安全性和依從性。第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見藥物的影響興奮劑如：咖啡、酒精和尼古丁。處方藥如：沙丁胺醇、氨茶堿、阿托品、兒茶酚胺、甲狀腺素片，以及大多數(shù)的擴(kuò)血管藥。還有某些違禁藥物如：苯異丙胺、丁卡因、迷幻劑和大麻等。有些抗腫瘤治療藥物如：阿霉素、柔紅霉素,均可引起急性或慢性心臟毒性反應(yīng),導(dǎo)致ST。第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一當(dāng)出現(xiàn)極快的ST時(shí),及時(shí)地減量或停藥常能得到有效控制。例如:多巴胺主要依靠增加心肌收縮力和心率以提高血壓,在血壓提升的同時(shí)常伴隨有心率的增快。當(dāng)患者病情需用多巴胺升壓而不滿意且伴有明顯ST時(shí),不宜一味地增加多巴胺的用量,而應(yīng)及時(shí)地加用或改用去甲腎上腺素,這樣更能有效地控制血壓,并控制竇性心率。第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一八、心臟驟停后綜合征心臟驟停后綜合征是指自主循環(huán)恢復(fù)后,機(jī)體經(jīng)歷全身性缺血性損傷后進(jìn)入的缺血再灌注損傷階段。復(fù)蘇后即刻出現(xiàn)的ST和血壓升高可能與血中兒茶酚胺濃度增高有關(guān)。隨后出現(xiàn)的ST主要與下列因素有關(guān):心臟驟停后心肌功能不全、全身缺血-再灌注損傷所引起的休克、呼吸衰竭、甚至多器官功能衰竭、感染與發(fā)熱。因此,加強(qiáng)呼吸和循環(huán)支持、對(duì)原發(fā)致心臟驟停疾患的治療以及采取低溫等腦復(fù)蘇措施,這些才是治療心臟驟停后綜合征引起的ST的根本。第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一九、心電監(jiān)護(hù)儀的誤報(bào)器械輔助檢查具有一定的局限性及可靠性,有時(shí)甚至?xí)a(chǎn)生很大的偏差。例如有些時(shí)候患者增高的T波與R波相似,監(jiān)護(hù)儀會(huì)把T波誤當(dāng)為R波,因而顯示的心率數(shù)值成倍地增加。此時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員能夠細(xì)心、準(zhǔn)確地予以鑒別,可采取轉(zhuǎn)換監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、加做普通心電圖、改變電極位置、心臟聽診等措施。第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一十、基礎(chǔ)疾病有些基礎(chǔ)疾病本身就可以引起ST。例如:甲狀腺功能亢進(jìn)癥,可引起心肌缺血的心臟疾患(包括急性心肌梗死、心肌病、嗜鉻細(xì)胞瘤、腳氣性心臟病等)胸腔積液,氣胸,心包炎,低血糖癥,代謝性酸中毒,呼吸性酸中毒,中暑,凍僵,高原病等等。這些情況,只有針對(duì)原發(fā)病的治療才能有效地控制ST。第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一臨床上如果成年女性,安靜狀態(tài)下的ST,排除了情緒激動(dòng),體位改變,煙、茶、咖啡及酒的刺激等情況下,首先要考慮是否有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的存在,確診后治療上主要是應(yīng)用抗甲狀腺藥物和受體阻滯劑。特別要重視的是低鉀血癥可出現(xiàn)包括ST在內(nèi)的幾乎各種形式的心律失常,這種情況在有基礎(chǔ)心臟病(特別是急性心肌梗死、心力衰竭)時(shí)更加明顯,甚至可出現(xiàn)低血鉀相關(guān)性交感風(fēng)暴。治療上主要是迅速靜脈輸注氯化鉀,必要時(shí)使用受體阻滯劑。第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一十一、急性藥物中毒急性藥物中毒時(shí)也可引起ST,包括:鋇鹽、銻、四乙鉛、洋地黃、夾竹桃、奎寧、奎尼丁、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、嗎啡及麻醉藥品、擬交感神經(jīng)藥物、烏頭、鉤吻、毒蕈、蟾蜍、后馬托品、硫化氫、一氧化碳、煤油、硝酸甘油、有機(jī)磷等。立即停止毒物接觸、清除體內(nèi)未吸收的毒物、促進(jìn)已吸收毒物的排出、應(yīng)用特殊解毒藥及對(duì)癥處理,積極地治療急性藥物中毒是最根本的措施。第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一處理原則在治療方面認(rèn)為生理或心外因素引起的ST一般無需特殊治療,其誘發(fā)因素一旦消除ST?？勺匀痪徑?。病理因素引起的ST,處理上強(qiáng)調(diào)首先尋找病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療,在此基礎(chǔ)上再根據(jù)病情需要選擇適當(dāng)?shù)乃幬锟刂聘]性頻率。β--受體阻滯劑是常用的藥物,對(duì)交感神經(jīng)興奮引起的ST有明顯效果,對(duì)急性心肌梗死后的ST和慢性心力衰竭所致的ST可以改善預(yù)后