人工耳蝸康復(fù)救助申請表

附件人工耳蝸康復(fù)救助申請表聽障兒童姓名：出生日期：年月日申報日期：年月日申報年齡：歲月日福建省殘疾人聯(lián)合會印制-1-知情告知在您決定是否申請人工耳蝸救助項目之前須仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并簽署知情同意書。1、申報審核流程定點醫(yī)院檢查通過—— 簽署知情同意書——填寫申請表——省殘聯(lián)確定受助資格——定點醫(yī)院手術(shù)——康復(fù)訓(xùn)練2、申請需要做好以下準(zhǔn)備：（1）提供真實有效的申請材料（如：照片、身份證、經(jīng)濟(jì)收入證明、各項檢查結(jié)果等） 。2）家庭有能力承擔(dān)與救助補(bǔ)貼之外的相關(guān)費用。3）要詳細(xì)了解人工耳蝸植入術(shù)的風(fēng)險及手術(shù)禁忌癥。4）要了解人工耳蝸植入后調(diào)機(jī)的重要性以及調(diào)機(jī)的頻次、費用。人工耳蝸植入術(shù)一個月后要在手術(shù)醫(yī)院開機(jī)， 開機(jī)后按專業(yè)人員要求進(jìn)行調(diào)機(jī)， 術(shù)后開機(jī)及 4次調(diào)機(jī)免費，以后調(diào)機(jī)按當(dāng)?shù)厥召M標(biāo)準(zhǔn)付費。 調(diào)機(jī)對于孩子的術(shù)后康復(fù)有非常重要的作用， 原則上建議患者應(yīng)在手術(shù)醫(yī)院或有條件的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行術(shù)后調(diào)機(jī)。（5）要在術(shù)前選擇確定康復(fù)機(jī)構(gòu)。 為了保障每位接受人工耳蝸救助的孩子得到科學(xué)、 規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，家長在申請時自主選擇確定康復(fù)機(jī)構(gòu)并簽訂協(xié)議。 凡申請人工耳蝸項目的孩子必須在自行選定的康復(fù)機(jī)構(gòu)接受術(shù)后一學(xué)年（ 10個月）的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目術(shù)后長期的跟蹤評估。（6）家庭要有專人陪伴孩子配合康復(fù)機(jī)構(gòu)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。 人工耳蝸植入后孩子要想得到好的康復(fù)效果，需要長期的康復(fù)，家長在此過程中起著重要的、不可替代的作用， 要求家長在植入前及康復(fù)過程中接受機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)。7）家長要對術(shù)后康復(fù)效果有適當(dāng)?shù)钠谕?。術(shù)后康復(fù)效果與多種因素有關(guān)，如患者聽力損失程度、術(shù)前及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況、家長配合程度、孩子智力水平和個體差異以及目前的醫(yī)療水平難以預(yù)測的問題等，因此，如術(shù)后康復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，家長應(yīng)予理解并堅持長期的康復(fù)訓(xùn)練。（8）產(chǎn)品的長期維護(hù)、保養(yǎng)。人工耳蝸本身是一種電子裝置， 使用時要注意維護(hù)和保養(yǎng)。使用中如遇問題應(yīng)及時與實施手術(shù)的醫(yī)院或人工耳蝸公司聯(lián)系處理， 在保修期內(nèi)產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障導(dǎo)致使用者不能正常使用的， 由耳蝸公司負(fù)責(zé)免費維修；在保修期外產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障的由申請家庭自行承擔(dān)維護(hù)修費用。-2-知情同意書我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)項目的介紹，知道人工耳蝸植入可能產(chǎn)生的風(fēng)險和申請的準(zhǔn)備及要求。我自愿申請并做以下承諾：●我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險；●我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機(jī)工作，并做好相關(guān)費用的準(zhǔn)備●我們會陪伴孩子做好術(shù)后長期的康復(fù)訓(xùn)練；●我對人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕担?對術(shù)后康復(fù)效果能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有心理準(zhǔn)備?！裎乙炎栽高x擇確定在（ ______________ ______ ）接受至少一學(xué)年（ 10個月）的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目的長期術(shù)后跟蹤評估?！裎页兄Z無償提供孩子評估音像資料用于項目宣傳和學(xué)術(shù)交流報告?！裎易栽干暾埫@兒（人工耳蝸）康復(fù)項目，遵守項目的有關(guān)要求，服從項目的審核、耳蝸產(chǎn)品、手術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽障兒童姓名（申請者） ：________________法定監(jiān)護(hù)人簽字（申明人） ：________________簽字日期： 年 月 日-3-人工耳蝸救助申請表一、聽障兒童一般情況：聽障兒童姓名性別出生年月日年月日民族身份證號碼戶籍所在地?。ㄊ校┦校▍^(qū)/縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居委會街（胡同/小區(qū)/村街）號(樓)單元室現(xiàn)居住地址?。ㄊ校┦校▍^(qū)/縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居委會街（胡同/小區(qū)/街）號(樓)單元室通訊地址戶籍所在地□現(xiàn)居住地址□居住地住宅郵編電話二、家庭基本情況：是否單親：是□否□父親姓名職業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話聽力狀況：母親姓名職業(yè)文化程度聽力狀況：工作單位聯(lián)系電話共同生活的家庭其他成員信息姓名性別與申請人關(guān)系職業(yè)-4-家庭經(jīng)濟(jì)狀況：1家庭總?cè)丝跀?shù) 人，家庭年人均收入 元（家庭年人均收入=上年度家庭總收入÷家庭總?cè)丝跀?shù)）2家庭承擔(dān)能力家庭無力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費用 □家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費用 □家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費用 □三、病史詢問（以下內(nèi)容由定點醫(yī)院醫(yī)生填寫）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正?！趸巍?；右耳：正?！趸巍醵溃鹤蠖赫！趸巍?；右耳：正常□畸形□鼓膜：左耳：正?！醮┛住醭溲?；右耳：正?！醮┛住醭溲醵剖中g(shù)史：有□無□唇裂：有□無□腭裂：有□無□（二）孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有□無□用藥史：有□藥物名稱:無□長期接觸噪聲史：有□無□經(jīng)常桑拿史：有□無□長期接觸有毒物質(zhì)史：有□無□外傷史有□無□個人史：足月產(chǎn)□早產(chǎn)□順產(chǎn)□難產(chǎn)□助產(chǎn)□引產(chǎn)□剖腹產(chǎn)□出生時缺氧有□無□體重g生長發(fā)育是否正常是□否□（）既往疾病史：傳染病史有□無□其他疾病史有□無□遺傳性耳聾史：有□（與患者關(guān)系：）無□其它發(fā)育障礙：無□ 有□（□自閉癥 □智力 □視力□肢體 □其它 ）（三）助聽器使用情況耳聾確診時間：-5-是否佩戴助聽器：否□ 是□ 配戴耳：左 □ 右□選配年齡： 歲 個月；助聽器配戴時間：<3個月□3—6個月□6—12個月□〉12個月□助聽器類型：模擬機(jī)□數(shù)碼編程機(jī)□全數(shù)字機(jī)□助聽器功率：中功率□大功率□特大功率□助聽器品牌型號：左耳；右耳(四)申請者目前所在機(jī)構(gòu)：□機(jī)構(gòu)康復(fù)（康復(fù)時間____個月）康復(fù)起始時間：年月至年月現(xiàn)在所在康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱：□家庭訓(xùn)練□未接受康復(fù)□普通幼兒園或?qū)W校（就讀時間____個月）就讀起始時間：年月至年月現(xiàn)在所在普通幼兒園或?qū)W校名稱：現(xiàn)所在普通幼兒園或?qū)W校出具就讀證明原件及成績單復(fù)印件：文件粘貼處（五）家長評價申請者目前語言能力：簡單交流 □ 能說幾個詞 □ 無任何語言 □（六）家庭康復(fù)認(rèn)識及術(shù)后期望值家長是否接受過康復(fù)培訓(xùn)： 是□ 否□家長對手術(shù)植入風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)的重要性的認(rèn)識：有 □ 無□家長對人工耳蝸植入后的期望值：能聽到聲音□ 能簡單交流□ 能正常交流□-6-家庭中是否有專人陪伴康復(fù)：有 □（與兒童的關(guān)系 ） 無□法定監(jiān)護(hù)人簽字： 醫(yī)生簽字：日期： 年 月 日 日期： 年 月四、法定監(jiān)護(hù)人及家庭其他成員戶口簿復(fù)印件文件粘貼處核對人簽