2型糖尿病足病匯總

454醫(yī)院內(nèi)分泌科發(fā)表《中國(guó)糖尿病足病臨床路徑初探》發(fā)表者：王愛(ài)萍

1665人已訪問(wèn)中國(guó)關(guān)于糖尿病足的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，我們科耗時(shí)3個(gè)月、多人參與制定的這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，終于2013年5月份在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》發(fā)表了。希望此臨床路徑能起到拋磚引玉的作用；更希望它能幫助中國(guó)各位內(nèi)分泌科醫(yī)生或外科醫(yī)生把糖尿病足的治療規(guī)范化和流程化。最后，感謝中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病足學(xué)組組長(zhǎng)解放軍第306醫(yī)院許樟榮院長(zhǎng)對(duì)本臨床路徑制定的指導(dǎo)。

《中國(guó)糖尿病足病臨床路徑初探》標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為糖尿病足?。↖CD-10：E14.601）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《糖尿病足國(guó)際臨床指南》（國(guó)際糖尿病足工作組，2003年）；《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）；《2012年美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病足感染診斷和治療的臨床實(shí)用指南》（美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)，2012年）1.達(dá)到糖尿病足病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）具有糖尿病病史（2）具備糖尿病足的特點(diǎn)

足潰瘍史[包括既往潰瘍、截肢史、病因、持續(xù)治療史（包括血管重建）]。下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常不同程度的周圍血管病變相關(guān)足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。感染的診斷應(yīng)根據(jù)炎癥的臨床表現(xiàn)，而不僅僅依靠培養(yǎng)的結(jié)果。應(yīng)在去除胼胝和壞死組織后，根據(jù)創(chuàng)面的范圍和深度以及全身情況評(píng)價(jià)感染的嚴(yán)重程度。2.分類：神經(jīng)性足、神經(jīng)缺血性足、缺血性足。3.足病分級(jí)：（TEXAS分級(jí)）

分級(jí)

臨床表現(xiàn)

分期

臨床表現(xiàn)

1

足部潰瘍病史

A

無(wú)感染無(wú)缺血

2

表淺潰瘍

B

合并感染

3

潰瘍深達(dá)肌腱

C

合并缺血

4

潰瘍累及關(guān)節(jié)

D

合并感染和缺血（三）住院標(biāo)準(zhǔn)任何嚴(yán)重感染、復(fù)雜的中度感染(例如,嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病或缺乏家庭支持)、任何由于心理或社會(huì)因素而不能完成門(mén)診治療、不符合住院條件但門(mén)診治療失敗、局部潰瘍不一定嚴(yán)重，但肢體嚴(yán)重缺血（例如出現(xiàn)血管病變相關(guān)表現(xiàn)：間歇性跛行、靜息痛、壞疽等）(強(qiáng)、低)。（四）選擇治療方案的依據(jù)1.糖尿病足病宣傳教育和管理（患者/工作人員教育、依從性、支持/隨訪、多學(xué)科協(xié)作）。2.一般情況治療（心血管疾病、視網(wǎng)膜病變/腎臟病變、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙等）。3.代謝控制：良好的血糖控制，考慮足潰瘍患者病情，大多數(shù)情況下，應(yīng)考慮胰島素治療(血糖<10mmol/l

或<180mg/dl)；同時(shí)進(jìn)行水腫和營(yíng)養(yǎng)不良治療。4.改善循環(huán)：重點(diǎn)放在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（停止吸煙,治療高血壓和脂質(zhì)異常,服用阿斯匹林）。當(dāng)病人有缺血性癥狀或體征，踝肱比值<

0.6、趾壓<50mmHg或經(jīng)皮氧分壓<30mmHg時(shí)，應(yīng)該考慮血管重建術(shù)；藥物治療的好處尚不明確。5.感染治療：現(xiàn)有資料不支持任何一種特別抗生素治療方案，包括抗生素的種類或特定的藥物、特定的治療途徑或治療療程。（1）有皮膚感染的表淺潰瘍，清潔、清創(chuàng)所有壞死組織和周圍胼胝；開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性口服針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌的抗生素。（2）深部（可能威脅肢體）感染的潰瘍，緊急去除壞死組織（包括感染骨）、抽吸膿腫，以達(dá)到外科引流目的；初始經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用廣譜抗生素治療，針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性細(xì)菌，包括厭氧菌。對(duì)于治療骨髓炎，現(xiàn)有資料不支持任何一種特定途徑給藥或療程更好。6.疼痛治療：類似糖尿病神經(jīng)痛治療，必要時(shí)用止痛藥。7.減輕壓力和潰瘍保護(hù)：（1）機(jī)械性減壓治療生物力學(xué)壓力增加的潰瘍（2）總體接觸及其他鑄造減壓支具治療足底潰瘍（3）臨時(shí)鞋類（4）個(gè)性化定制的鞋墊和鞋（5）限制站立和行走、或用拐杖等使雙足不承重。8.局部傷口治療：（1）常檢查傷口（2）手術(shù)刀清創(chuàng)（3）滲出物引流和維持傷口濕性環(huán)境；（4）手術(shù)后考慮負(fù)壓治療。以下不作常規(guī)治療：生物活性產(chǎn)品(膠原蛋白、生長(zhǎng)因子、生物工程組織)應(yīng)用于神經(jīng)性潰瘍；系統(tǒng)性高壓氧治療；含陰離子或其他抗菌藥物的輔料。9.截肢術(shù)：指征為切除壞疽和感染的組織以控制和阻止感染的擴(kuò)散：切除足部反復(fù)發(fā)生潰瘍的部位；創(chuàng)建可以適應(yīng)普通的或改進(jìn)的治療鞋的有功能的足部殘余單位。大截肢術(shù)指征為進(jìn)行性缺血性壞死或嚴(yán)重的靜止性疼痛，因某些原因無(wú)法通過(guò)血管重建、藥物控制或小截肢來(lái)減輕的嚴(yán)重疾病狀態(tài)。10.社會(huì)因素與衛(wèi)生保健病人和親戚的教育：應(yīng)當(dāng)教會(huì)病人，適當(dāng)自我保護(hù)、如何認(rèn)識(shí)和報(bào)告(惡化)感染的癥狀和體征（發(fā)燒、局部傷口條件的改變）或高血糖。確定病因和預(yù)防復(fù)發(fā)：確定病因以減少潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)、對(duì)側(cè)足潰瘍應(yīng)該被保護(hù)，臥床期間足跟的保護(hù)。一旦潰瘍治愈，應(yīng)該給予該病人終身觀察和綜合的足部護(hù)理。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為≤26天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合（ICD-10：E14.601）糖尿病足病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3點(diǎn)等）（3）血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血漿蛋白水平、C反應(yīng)蛋白、血沉（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）（5）足潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)（6）雙足X線片（7）胸片、心電圖、腹部B超（8）并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈血管彩超等。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：（1）雙足多譜勒血流圖測(cè)定踝肱比值（ABI）（2）肌電圖測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度、外周神經(jīng)感覺(jué)測(cè)定（3）雙下肢經(jīng)皮氧分壓測(cè)定（4）血培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)（5）雙足核磁共振（MRI）（6）雙下肢動(dòng)脈多排螺旋CT血管成像(CTA）或（MRA）（八）選擇用藥1.降糖藥物治療方案選擇及劑量調(diào)整：（1）三餐前短效（或速效）和睡前中效（長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預(yù)混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射（糖尿病足感染期間建議使用）。2.抗生素使用方案選擇（1）潰瘍同時(shí)伴表淺感染時(shí)，抗葡萄球菌和抗鏈球菌治療，常口服抗生素。（2）深部感染，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。尤其是威脅肢體的感染，必須靜脈用抗革蘭氏陽(yáng)性菌、抗革蘭氏陰性菌及抗厭氧菌的抗生素。比如，氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+一種喹諾酮、克林霉素+第二代或第三代頭孢類抗生素、甲硝唑+一種喹諾酮。靜脈用抗生素持續(xù)到炎癥反應(yīng)的臨床體征減少，接著口服抗生素，特別是有不可能清除的感染組織情況下，口服抗生素應(yīng)持續(xù)3-6個(gè)月。3、抗凝藥物的使用：血管重建后，大多數(shù)患者選擇使用阿司匹靈等藥物抗凝治療來(lái)保持血管的通暢，重建近遠(yuǎn)期用藥不同，遵血管重建后用藥指南使用。（九）危險(xiǎn)因素的糾正與治療目前已證明，非糖尿病患者停止吸煙可降低間歇性跛行進(jìn)行性發(fā)展的危險(xiǎn)性，繼而可降低截肢的危險(xiǎn)。盡管沒(méi)有研究表明，治療高血壓與血脂紊亂對(duì)于缺血性病變有何益處，但專家強(qiáng)力勸告，高血壓及血脂紊亂異常應(yīng)該得到強(qiáng)有力的治療。專家相信，給周圍血管疾病患者采用小劑量阿司匹林治療，可降低血管病變的再發(fā)生率。（十）教育及預(yù)防教育預(yù)防分5個(gè)方面：1、定期檢查和觀察足及鞋襪（至少每年1次）2、識(shí)別高?；颊撸ㄓ袧兓蚪刂贰O少與社會(huì)接觸、缺乏教育、保護(hù)性感覺(jué)受損（尼龍絲檢查）、振動(dòng)感覺(jué)受損、跟腱反射缺如、胼胝、足畸形、不適當(dāng)?shù)男m、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）3、教育患者及其親屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員4、合適的足部保護(hù)措施（合適的鞋襪）5、對(duì)非潰瘍性病變的治療（1）胼胝的處理：用解剖刀定期進(jìn)行消除（2）真菌感染：局部感染（如足廯），使用局部治療；趾甲的真菌感染，對(duì)局部治療不敏感，往往需要全身性抗真菌治療。

（3）足疣狀突起：早期不需治療，除非疼痛擴(kuò)散，治療上可采取冷凍治療和外科治療，治療前必須檢查血管情況，避免使用腐蝕性的偏方治療，外科治療后對(duì)其余的組織進(jìn)行必要的治療，以免壓力減輕后產(chǎn)生表皮潰瘍。

（4）水皰：查明水皰原因，小的可用稀釋的消毒液擦拭，再抽排膿液。張力大的水皰應(yīng)該將液體抽排。

（5）甲畸形：必要時(shí)將部分趾甲行外科切除，仔細(xì)評(píng)估并做隨訪。

（6）減壓：引起足底壓力異常的因素分內(nèi)在因素：骨突出、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制、關(guān)節(jié)畸形、胼胝、組織性能改變、有過(guò)足手術(shù)史、神經(jīng)性骨改變；外在因素:不適當(dāng)?shù)男m、赤足步行、跌倒和意外事故、鞋內(nèi)異物、活動(dòng)水平

減壓方法：

非負(fù)重狀態(tài)：通過(guò)嚴(yán)格使用拐杖，輪椅，支具或其他矯正裝置使足的承重區(qū)域不再負(fù)重。治療性鞋襪：為減輕生物機(jī)械對(duì)潰瘍的壓力而設(shè)計(jì)的足部鞋襪。鞋襪內(nèi)要求能夠容納敷料。保護(hù)性鞋襪：為預(yù)防潰瘍而設(shè)計(jì)的鞋襪。鞋墊：指緊貼鞋底內(nèi)面的軟層墊子，通?？梢砸苿?dòng)。正畸：一種用于控制，糾正或容納某種結(jié)構(gòu)或功能異常的裝置。

強(qiáng)有力的證據(jù)表明，建立一個(gè)多學(xué)科的足保健隊(duì)伍，可以降低截肢率。在所有的國(guó)家，足部保健至少在3個(gè)水平上進(jìn)行：（1）一般開(kāi)業(yè)者、糖尿病護(hù)士和足病治療者；（2）糖尿病足專家、外科醫(yī)生（普通的和/或血管的和/或足病的），糖尿病護(hù)士和足病治療者；（3）專業(yè)化的足病中心。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)臨床已穩(wěn)定者；急需手術(shù)已經(jīng)完成者;血糖控制達(dá)標(biāo)者;院外能夠監(jiān)護(hù)和處理者(他/她自己或其他人幫助)；有一個(gè)良好的后續(xù)計(jì)劃，包括適當(dāng)?shù)目股刂委?、足部減壓方案(如果需要)、特定的傷口治療指導(dǎo)和適當(dāng)?shù)拈T(mén)診隨訪者(強(qiáng)、低)。（十二）變異及原因分析1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.出現(xiàn)急性合并癥（合并急性心肌梗塞、急性腦梗塞、下肢動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、重癥肺炎等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療，退出本路徑。3.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變）或合并其他感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。

二、糖尿病足病臨床路徑

表單適用對(duì)象：第一診斷為糖尿病足?。↖CD-10：E14.601）患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤26天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作□

詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)□

血糖監(jiān)測(cè)□

完善項(xiàng)目檢查（包括足潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，雙足X線片，必要時(shí)行足部MRI檢查）□

糖尿病足教育□

降糖治療□

抗生素治療□

抗凝藥物治療□

足病資料收集□

足部清創(chuàng)治療□

上級(jí)醫(yī)師查房，確定初步診療方案□

向患者家屬初步交代病情□

上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療□

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□

根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素□

調(diào)整降糖治療方案□

根據(jù)足部系統(tǒng)檢查結(jié)果明確是否需行手術(shù)治療□

完善足部檢查（雙足多普勒血流圖、外周神經(jīng)感覺(jué)測(cè)定、雙下肢經(jīng)皮氧分壓測(cè)定）□

根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案□

并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療□

進(jìn)一步足部清創(chuàng)處理，如需手術(shù)為擇期手術(shù)行術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)□

一/二級(jí)護(hù)理□

糖尿病飲食□

糖尿病健康宣教□

毛細(xì)血糖測(cè)定×7/天有急性并發(fā)癥者□

記24小時(shí)出入量□

每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖□

建立靜脈通道□

吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：□

血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)□

血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測(cè)定、C反應(yīng)蛋白、血沉；□

心電圖、胸片、腹部B超、雙足X片、足部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏□

并發(fā)癥相關(guān)檢查□

降糖治療（存在足部感染時(shí)首選胰島素泵治療）□

抗凝藥物的選擇（無(wú)禁忌癥情況下）□

靜脈補(bǔ)液（抗生素，如需要時(shí)給予改善下肢循環(huán)及活血藥物）□

創(chuàng)面清創(chuàng)治療（需要時(shí)可給予理療處理）□

必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（如骨科、血管外科等）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

糖尿病護(hù)理常規(guī)□

根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別□

糖尿病飲食□

降糖方案的進(jìn)一步調(diào)整□

降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整□

并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療□

根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整進(jìn)一步抗生素治療臨床醫(yī)囑：□

根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查（如電解質(zhì)、血常規(guī)的動(dòng)態(tài)變化）□

創(chuàng)面的進(jìn)一步處理（如存在膿腔、竇道需切開(kāi)引流等，濕性創(chuàng)面可給予生物清創(chuàng)治療，必要時(shí)行理療治療），如需手術(shù)完善術(shù)前準(zhǔn)備（血型、傳染指標(biāo)、備血等）主要護(hù)理工作□

協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教□

執(zhí)行醫(yī)囑□

觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)□

危重病人的特殊處理□

糖尿病護(hù)理常規(guī)□

執(zhí)行醫(yī)囑□

觀察靜脈通路是否通暢病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-14天住院第15-21天主要診療工作□

上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整□

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□

足部感染控制后請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療（如骨科協(xié)助手術(shù)、血管外科協(xié)助介入等）□

如手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面愈合可給予負(fù)壓吸引治療□

如縫合創(chuàng)面換藥時(shí)密切觀察縫合處有無(wú)滲出及壞死□

上級(jí)醫(yī)師查房：常規(guī)換藥病人的愈合、手術(shù)病人的創(chuàng)面閉合、治療方案的進(jìn)一步調(diào)整，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)□

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□

如負(fù)壓吸引完畢，創(chuàng)面新鮮可考慮縫合創(chuàng)面，如創(chuàng)面過(guò)大考慮植皮閉合創(chuàng)面□

感染控制后停用靜脈抗生素，給予口服抗生素維持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

糖尿病護(hù)理常規(guī)□

二級(jí)護(hù)理□

降糖方案的調(diào)整□

其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整□

并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整□

如行手術(shù)給予負(fù)壓吸引□

縫合創(chuàng)面隔日換藥1次臨時(shí)醫(yī)囑：□

根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

糖尿病護(hù)理常規(guī)□

二級(jí)護(hù)理□

維持降糖方案□

調(diào)整抗感染藥物方案（停用靜脈抗生素、給予口服抗生素維持治療）□

繼續(xù)保持換藥，觀察創(chuàng)面變化臨時(shí)醫(yī)囑：□

復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等指標(biāo)主要護(hù)理工作□

糖尿病護(hù)理常規(guī)□

執(zhí)行醫(yī)囑□

Ⅱ級(jí)預(yù)防教育□

觀察