膿胸教案課件

此ppt下載后可自行編輯膿胸學(xué)1、熟悉膿胸的病因、診斷和治療原則。習(xí)2、了解肋軟骨炎。胸壁結(jié)核和胸壁腫瘤的臨床目表現(xiàn)、診斷和治療原則。的急性膿胸的診斷和治療原則。重點(diǎn)慢性膿胸的病因、診斷和治療原則。內(nèi)容了解肋軟骨炎、胸壁結(jié)核和胸壁腫瘤的自學(xué)內(nèi)容臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。一、概述定義膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分型-----發(fā)展過程急性:膿胸治療徹底，病程不超過6周慢性:急性膿胸治療不徹底，病程超過6周分型-----病菌?化膿性：肺炎雙球菌、鏈菌、金黃色葡萄球菌。小兒以金黃色葡萄球菌性膿胸為多見。?結(jié)核性：由于肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，間或可由脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延所致。肺結(jié)核外科手術(shù)并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染也可引起膿氣胸。?特異病原性：真菌分?全膿胸：型-----范圍?局限性膿胸膿胸的病因???????肺炎（病毒性、細(xì)菌性、結(jié)核性、霉菌性）肺膿腫創(chuàng)傷手術(shù)后膈下膿腫擴(kuò)散自發(fā)性氣胸?cái)⊙Y擴(kuò)散膿胸的病程?滲出期或急性期:胸水呈低粘度及低細(xì)胞成分?纖維膿性期或過渡期:胸水更為混濁，多核白細(xì)胞增加。纖維素在兩層胸膜表面沉積并形成一層限制層以阻制膿胸的擴(kuò)散。?機(jī)化期或慢性期:以毛細(xì)血管及纖維細(xì)胞增生的胸膜纖維層機(jī)化為特征。膿胸的病原體??????肺炎球菌鏈球菌葡萄球菌大腸桿菌綠膿桿菌真菌結(jié)核桿菌厭氧菌致病菌入胸腔的途徑直接途徑化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或外傷及手術(shù)污染胸膜腔致病菌入胸腔的途徑淋巴途徑膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎致病菌入胸腔的途徑血源性播散敗血癥或膿毒血癥急性膿胸急性膿胸膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)造成的化膿性感染。膿胸治療徹底，病程不超過6周。癥狀?中毒性癥狀：高熱（呈弛張熱）、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸膜性胸痛、全身乏力、心動(dòng)過速?積膿較多時(shí)：胸悶、咳嗽、咳膿性痰體征?????望：呼吸動(dòng)度降低觸：語顫減弱叩：叩痛、叩診呈濁音聽：呼吸音減弱或消失全身表現(xiàn)：發(fā)紺或休克輔助檢查---血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增至80%以上，細(xì)胞核左移。輔助檢查---X線胸片積液所致的致密陰影、大片濃密陰影、胸腔完全不透光、縱隔移位輔助檢查---X線胸片?游離的胸腔積液沉積在胸腔的底部,一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者不能在坐位或立位拍攝胸片時(shí)，要注意對(duì)比臥位胸片兩側(cè)的密度，積液的一側(cè)密度普遍增高，還可以采用患側(cè)在下的側(cè)臥水平投照，少量積液能顯示于患側(cè)胸腔外側(cè)壁,在肋骨內(nèi)緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。輔助檢查---X線胸片?中等量積液時(shí)，x線顯示下胸部外高內(nèi)低的弧形致密積液影，陰影遮蓋整個(gè)膈面，積液量約500～1000ml.?大量積液時(shí)液體可達(dá)肺尖，肺組織受壓萎縮，患側(cè)透過度減低，胸腔體積增大，肋間隙變寬，肋骨位置變平，縱隔向健側(cè)移位，橫膈下降，在左側(cè)由于胃泡對(duì)比易顯示，在右側(cè)肝臟與積液密度相近，不易分辨。?積液合并肺不張時(shí)，縱隔、橫膈及胸廓的改變常不明顯，其外高內(nèi)低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現(xiàn),多不典型。?合并膿氣胸或支氣管胸膜瘺時(shí)，可見到液氣面。輔助檢查---X線胸片?局限性膿胸多見于胸腔的后壁及側(cè)壁，x線可見到局部密度增高影，在其中央部分密度較深，周圍漸淺，在切線位上表現(xiàn)為貼于胸壁的局限性的密度均勻的陰影，基底部較寬，內(nèi)緣清晰，呈扁平狀或半圓形突向肺野，也可表現(xiàn)為葉間積液、肺底積液、縱隔積液等，常需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。?葉間積液是葉間裂內(nèi)的胸腔積液，必須在透視下多方向觀察才能在x線與葉間裂方向一致時(shí)顯示出膿胸陰影的邊緣，多數(shù)邊緣清晰、密度均勻，呈梭形，兩端細(xì)長，陰影長軸與葉間裂方向一致，積液多時(shí)也可呈圓球形。?肺底積液x線表現(xiàn)為橫膈頂最高點(diǎn)在后前位片上向外移位，在側(cè)位片上向后移位。X線胸片---少量積液X線胸片---中量積液X線胸片---大量積液輔助檢查---CT膿胸表現(xiàn)為與胸壁平行的弓形均勻致密影，變動(dòng)體位可以確定積液能否移動(dòng)。大量積液進(jìn)入肺裂，可將下肺向內(nèi)向后壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣，CT掃描顯示肝右葉后緣模糊，分不清界線。這是胸腔積液的特征性改變，稱為“交界面征”。輔助檢查---超聲波?在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時(shí)，液體內(nèi)沒有沉渣，液性暗區(qū)清亮，其內(nèi)沒有光點(diǎn)。當(dāng)有大量積液時(shí)，肺組織受壓，肺內(nèi)氣體被吸收，超聲可見到在大片液性暗區(qū)內(nèi)有一個(gè)三角形的致密影，且隨呼吸浮動(dòng)。當(dāng)探頭靠近橫膈時(shí)，可見到圓弧形光帶的膈影，后者與胸壁形成一楔形夾角，即肋膈角。輔助檢查---胸腔穿刺抽液外觀質(zhì)地氣味輔助檢查---膿液檢查涂片鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)藥敏治療原則?急性膿胸的治療原則包括全身治療、抗感染和膿液引流三個(gè)主要方面。?根據(jù)藥敏選擇抗生素?引流膿液促使肺復(fù)張?控制原發(fā)感染及全身支持治療治療原則---全身治療鼓勵(lì)患者進(jìn)食飲水注意補(bǔ)充電解質(zhì)，多進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情危重體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸入靜脈營養(yǎng)、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血并增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日恢復(fù)。治療原則---抗感染盡早胸腔穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感有效的抗生素，以便盡快控制病情。治療原則---膿液引流胸腔穿刺部分急性膿胸的早期，膿液稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。局限性膿胸，先取膿腔直徑最大的穿刺。全膿胸多選在腋后線第7肋間。穿刺針要選擇18～22號(hào)的粗大針頭，長度要5cm以上，否則難于刺穿胸壁。每次穿刺時(shí)應(yīng)盡可能將膿液抽凈，并在抽凈膿液之后，向胸腔內(nèi)注入適量敏感抗生素。部分膿胸經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺及全身治療可以治愈。由于致病菌不同，膿液粘稠，不易經(jīng)穿刺針抽出時(shí)，可以在穿刺時(shí)行胸腔沖洗，在抽出部分膿液后，注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物，如胰蛋白酶等，反復(fù)沖洗，直到抽出液變清亮為止。注意每次注入的沖洗液量，不要超過抽出的液體的總量，以免造成胸腔內(nèi)壓力增高，使膿液擴(kuò)散到其他部位，引起感染播散。治療原則---膿液引流胸腔閉式引流肋間插管法、肋床插管法急性膿胸發(fā)病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時(shí)需行胸腔閉式引流；合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。治療原則胸腔擴(kuò)清及纖維膜剝除術(shù)慢性膿胸急性膿胸治療不徹底，病程超過6周，膿液粘稠并有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維板，限制肺組織的膨脹，膿腔不能進(jìn)一步縮小，即形成慢性膿胸。病?急性膿胸診治不及時(shí)?急性膿胸處理不當(dāng)?膿腔內(nèi)有異物?有合并癥或陛鄰有慢性感染灶?特殊病原菌：結(jié)核菌或放線菌因病理改變由于長期積膿，大量纖維素沉積并逐漸機(jī)化，可形成很厚的纖維板，胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，脊柱向健側(cè)側(cè)彎，膈肌也因增厚的胸膜纖維板的限制而被固定，因此呼吸運(yùn)動(dòng)受到極大的影響，嚴(yán)重減弱，同時(shí)因纖維板收縮的影響，縱隔被牽向患側(cè)，影響血液循環(huán)患者可因長期缺氧而出現(xiàn)杵狀指（趾）。由于長期慢性感染，肝、腎、脾大、腎功能障礙。部分膿胸可侵形成啞鈴型膿腫，甚至穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺。犯肺，形成支氣管胸膜瘺，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿過肋間，臨床表現(xiàn)?慢性全身中毒癥狀：長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥?氣促、咳嗽、咳膿痰?肋骨聚攏、肋間隙窄、胸廓塌陷、縱隔移位、杵狀指?呼吸動(dòng)度降低，語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失診?病史斷?體格檢查?X線胸片診斷---X線胸片患側(cè)胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛玻璃樣模糊陰影?？v隔向患側(cè)移位，橫膈升高。高電壓片可顯示肥厚的胸膜、膿腔和肺組織的情況。如有液平面，表示曾有肺漏氣，或仍有支氣管胸膜瘺。結(jié)合正側(cè)位胸片可明確膿腔的大小，部位。當(dāng)有液平存在時(shí)，應(yīng)用健側(cè)臥位水平投照可顯示膿腔底部的位置。診斷---CT檢查能進(jìn)一步明確肺組織是否有病變，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、囊腫或膿腫，對(duì)制定手術(shù)方案有極大幫助。如有肺內(nèi)病變常需作胸剝脫加肺葉甚至全肺切除，或加胸廓成形術(shù)。診斷---B型超聲檢查在胸腔積液的液性暗區(qū)中因?yàn)橐后w內(nèi)細(xì)胞成分多，?；ハ嗑奂纬尚鯛钗?，故聲像圖上見有強(qiáng)弱不等、分布不均的細(xì)小回聲，并稍有浮動(dòng)現(xiàn)象。如患者迅速移動(dòng)身體，則見液體回聲浮動(dòng)增強(qiáng)，甚至上下翻滾，極易識(shí)別。膿胸與單純胸膜肥厚的超聲檢查所見不同之處是，提高增益后液性暗區(qū)內(nèi)仍無回聲，而胸膜肥厚區(qū)則回聲增強(qiáng)，呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)性組織的特征。診?胸腔穿刺，培養(yǎng)?膿腔或瘺道造影斷治療原則?改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良?消滅致病原因和膿腔?促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能治療措施（一）?慢性膿胸多需手術(shù)治療清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢復(fù)肺功能。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。治療措施更換引流管，充分引流膿液（二）待全身中毒癥狀減輕，肺恢復(fù)膨脹，膿腔縮小或閉合，膿胸可痊愈。如膿腔不能閉合消失，充分引流也是手術(shù)根治的必要準(zhǔn)備。慢性膿胸膿液極少時(shí)，可將閉式引流管剪短，改為開放引流。開放引流后，引流管要用安全別針固定，以免落入膿腔，在逐漸將引流管退出的同時(shí)更換較細(xì)的引流管，以利于膿腔閉合。治療措施慢性膿胸的膿腔引流要求步引流。（三）1.位置要合適不能過低，以免膿腔稍縮小就將引流管口堵塞，影響進(jìn)一2.引流管的內(nèi)徑要達(dá)到1～1.5cm。慢性膿胸時(shí)肋間隙已縮窄,需采用肋床切開法行胸腔閉式引流，切除一段肋骨，再切開肋床，然后穿過胸膜纖維板將引流管插入膿腔。這樣才能保證引流管不被肋骨壓癟，也不致因引流管刺激，而引起過重的疼痛。治療措施（四）胸膜纖維板剝脫術(shù)剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板使肺組織從纖維板的束縛下游離出來，重新復(fù)張，胸壁恢復(fù)呼吸運(yùn)動(dòng)，消滅膿腔，保持胸廓的正常形態(tài)的手術(shù)。1.手術(shù)適應(yīng)證慢性膿胸膿液已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以內(nèi)，但膿腔依然存在，膿液持續(xù)不斷；肺內(nèi)無廣泛病變，無廣泛纖維化改變，無空洞，無支氣管擴(kuò)張及狹窄，無大的支氣管胸膜瘺.2.手術(shù)方法全麻---后外側(cè)切口---去除第5或第6肋骨---沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板。手術(shù)失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴(yán)重。術(shù)后放置兩根粗大的引流管，一上一下，保持引流通暢，必要時(shí)術(shù)后引流管加負(fù)壓吸引。治療措施（五）胸廓成形術(shù)切除部分肋骨，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術(shù)。治療膿胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開胸腔。1.手術(shù)適應(yīng)證胸廓成形術(shù)適用于肺內(nèi)有病變，如嚴(yán)重的肺纖維化改變、結(jié)核病變、支氣管擴(kuò)張等，以及有支氣管胸膜瘺的患者。2.手術(shù)方法全麻、手術(shù)切口根據(jù)膿胸范圍和部位來確定，經(jīng)肋骨床切開增厚的胸膜纖維板進(jìn)入膿腔，根據(jù)膿腔的大小再去除相應(yīng)的肋骨及壁層胸膜纖維板，根據(jù)膿腔大小安放多根引流管。加壓包扎，使胸壁的肌肉及肋間肌一起與臟層胸膜纖維板緊密貼合不留任何殘腔。加壓包扎一般要求5周左右。治療措施（六）胸膜全肺切除術(shù)慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)疾病如結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張或支氣管狹窄等時(shí)，胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)均不適用，反而會(huì)使肺內(nèi)疾病惡化，此時(shí)如果健側(cè)肺組織健康沒有病變，則可施行胸膜全肺切除術(shù)。胸膜全肺切除手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，出血較多，手術(shù)危險(xiǎn)性大，需要較豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格掌握，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)中也需非常仔細(xì)，嚴(yán)密止血，充分估計(jì)各個(gè)臟器受牽拉移位的可能性，避免手術(shù)意外。肺及胸膜纖維板切除后，要充分徹底地沖洗胸腔，術(shù)后還要加強(qiáng)抗生素治療，術(shù)后胸腔感染是手術(shù)失敗的主要原因，很難控制，常常需追加胸廓成形術(shù)，甚至開放換藥，病期持久，患者極為痛苦。治療措施（七）帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)用帶血管蒂的大網(wǎng)膜填充到胸腔，治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘺，效果很好。大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，再生能力強(qiáng)，又具有吸收功能，極易與周圍組織粘連并形成廣泛側(cè)支循環(huán)，因而能使手術(shù)獲得成功。帶蒂大網(wǎng)膜填充胸腔適用于治療各種慢性膿胸，甚至是體質(zhì)很差不適宜行胸廓成形術(shù)的患者，以及難以用其他方法治愈的膿胸，如兩側(cè)均有肺內(nèi)病變的慢性膿胸。但曾經(jīng)做過腹部手術(shù)或患過腹膜炎的患者，由于大網(wǎng)膜粘連較重不能游離，不適宜做此手術(shù)。過度消耗，大網(wǎng)膜菲薄的患者，手術(shù)較困難。手術(shù)方法是切除壁層胸膜纖維板后，刮除膿腔內(nèi)的肉芽組織及壞死組織，反復(fù)沖洗膿腔，骨膜下切