十二指腸胃反流與膽汁反流性疾病

十二指腸胃反流與膽汁反流性疾病第1頁/共54頁食管癥狀燒心反酸胸痛粘膜損害食管炎Barrett食管反流十二指腸內(nèi)容物反流示意圖胃第2頁/共54頁十二指腸胃反流

Duodenogastricreflux(DGR)生理性DGR病理性DGR十二指腸胃食管反流（DGER）

Duodenogastroesophagealreflux第3頁/共54頁十二指腸液反流的原因括約肌功能不全胃竇十二指腸動力異常

十二指腸逆蠕動胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性障礙胃大部切除術(shù)后膽囊切除或膽總管十二指腸吻合術(shù)后第4頁/共54頁臨床意義膽汁酸胰酶溶血性卵磷脂

可致非特異性組織損害十二指腸液的主要內(nèi)容第5頁/共54頁膽汁反流對胃食管粘膜

的損害膽酸對胃食管粘膜表面粘液有強(qiáng)烈“洗滌作用”氫離子反彌散增加，胃粘膜屏障功能受損破壞粘膜細(xì)胞連接，干擾上皮細(xì)胞的能量代謝,溶解上皮細(xì)胞中磷脂成分膽酸在Barrett食管和食管癌發(fā)病中也具有重要意義第6頁/共54頁DGR與反流性胃炎未結(jié)合膽鹽直接損害胃粘膜溶血卵磷脂增強(qiáng)膽鹽作用

第7頁/共54頁DGR與胃潰瘍胃潰瘍患者胃內(nèi)膽汁酸濃度↑幽門括約肌動力障礙可能是其原因

第8頁/共54頁DGER與GERD密切相關(guān)

（酸不是唯一致病因子）食管炎的程度與酸反流量無明確關(guān)系抑酸不能使部分反流性食管炎患者治愈胃酸缺乏者，亦可發(fā)生食管炎食管酸反流與膽汁反流同時存在

第9頁/共54頁GERD為常見病、多發(fā)病日本報道有明顯上升趨勢胃食管反流病近八千萬反流性食管炎近三千萬中國人口13億第10頁/共54頁反流引起粘膜損害前嚴(yán)重影響生活質(zhì)量食管炎Barrett食管食管腺癌誤吸，致死(常見于老人、兒童)第11頁/共54頁國人GERD患病率第12頁/共54頁不同年齡患病率第13頁/共54頁不同職業(yè)患病率第14頁/共54頁消化道外伴發(fā)疾病第15頁/共54頁危險因素飲食勞累情緒變化精神緊張妊娠進(jìn)食過飽第16頁/共54頁GERD反流類型第17頁/共54頁反流動物模型正常酸反流膽汁反流混合反流第18頁/共54頁不同反流類型對于粘膜的損害正常粘膜單純酸反流混合反流單純膽汁反流粘膜損傷程度，單純膽酸>混合>單純胃酸第19頁/共54頁GERD后續(xù)病變演變過程及機(jī)制正常粘膜食管炎食管腺癌Barrett’s食管反流食管炎Barrett’s食管食管腺癌第20頁/共54頁24h

膽汁測定膽紅素為十二指腸液主要成分之一其吸收峰在（波長）450nm（納米）峰值光波吸收值反映膽紅素濃度原理第21頁/共54頁Bilitec2000檢測導(dǎo)管光纖探頭光纖導(dǎo)管記錄儀檢測光源（波長470nm（納米）

參照光源565nm計算機(jī)及分析軟件第22頁/共54頁適應(yīng)證有胃食管反流癥狀者有并發(fā)癥的GERD患者GERD抑酸治療無效時胃大部切除術(shù)后有反流癥狀者膽囊切除術(shù)后或膽總管十二指腸吻合術(shù)后有反流癥狀者抗反流手術(shù)術(shù)前術(shù)后評價第23頁/共54頁方法檢測電極位置

LES上端上方5cm—食管

LES下端下方5cm—胃定位方法測壓法、pH梯度法、透視法第24頁/共54頁判斷膽汁反流指標(biāo)檢測光源吸收值＞0.14第25頁/共54頁檢測指標(biāo)膽汁反流次數(shù)反流超過5min次數(shù)最長反流時間吸收值＞0.14總時間吸收值＞0.14時間百分比第26頁/共54頁藥物治療抑酸減輕膽酸協(xié)同作用抗酸促動力結(jié)合膽鹽粘膜保護(hù)劑第27頁/共54頁分代代表藥物作用機(jī)制副作用一小蘇打/碳酸鈣單純中和胃酸過度抑酸/酸反跳全身性副作用二

氫氧化鋁等中和胃酸粘膜保護(hù)鋁中毒便秘等三

層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

鋁碳酸鎂等中和胃酸pH3-5結(jié)合膽酸粘膜保護(hù)稀便/大便次數(shù)增多抗酸劑治療第28頁/共54頁達(dá)喜作為新一代抗酸劑的代表化學(xué)成分——鋁碳酸鎂第29頁/共54頁

達(dá)喜獨特的分子結(jié)構(gòu)——層狀網(wǎng)絡(luò)晶格結(jié)構(gòu)分子結(jié)構(gòu)第30頁/共54頁藥理作用

調(diào)節(jié)胃酸

結(jié)合膽汁酸

抑制蛋白酶活性

與幽門螺桿菌（H.pylori）作用

全面的胃粘膜保護(hù)局部作用的藥物，不會被吸收進(jìn)入血循環(huán)第31頁/共54頁良好的安全性含鋁量最低(91mg/1000mg)，且為大分子結(jié)構(gòu)，幾乎無鋁的吸收無長期服用后便秘、骨質(zhì)疏松和早老性癡呆等危險妊娠>3月、哺乳期、糖尿病、高血壓及肝功能不全病人也可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用第32頁/共54頁服用達(dá)喜后血漿和尿液中鋁的濃度安慰劑組鋁碳酸鎂組安慰劑組鋁碳酸鎂組血漿尿液第33頁/共54頁抑制蛋白質(zhì)酶活性的三種方式：沉淀：藥物化學(xué)成分中的金屬離子與酸反應(yīng)，析出金屬并沉淀吸附：藥物吸附胃蛋白酶升高pH值：

pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低；

pH在7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活抑制蛋白酶活性第34頁/共54頁類似生理性碳酸氫鹽儲池

維持胃內(nèi)最適pH值有效作用于胃酸第35頁/共54頁對胃酸的調(diào)節(jié)達(dá)喜調(diào)節(jié)pH值至3-5pH=5時，達(dá)喜反應(yīng)中止pH<3時，達(dá)喜重新開始反應(yīng)pH<3,達(dá)喜開始中和反應(yīng)第36頁/共54頁中和胃酸的效力中和能力強(qiáng)——1克達(dá)喜可中和27.8mEq的胃酸起效快，效力持久——1分鐘內(nèi)開始作用，且維持長達(dá)90分鐘第37頁/共54頁維持胃內(nèi)合理的pH值3-5胃蛋白酶活性降低，干擾蛋白質(zhì)的吸收酸性屏障消失后，易受微生物侵襲酸反跳胃內(nèi)合理的pH值（pH3-5）持續(xù)疼痛胃蛋白酶侵襲各種反流因素侵襲第38頁/共54頁達(dá)喜結(jié)合膽汁酸選擇性結(jié)合對非極性毒性膽酸結(jié)合能力強(qiáng)對極性低毒性膽酸結(jié)合能力弱可逆性結(jié)合酸性環(huán)境結(jié)合能力強(qiáng)堿性環(huán)境結(jié)合能力弱對膽酸代謝影響小第39頁/共54頁對胃粘膜的保護(hù)作用全面保護(hù)胃粘膜形成碳酸氫鹽儲池增加粘膜前列腺素的合成釋放上皮生長因子第40頁/共54頁生長因子對于胃粘膜的保護(hù)機(jī)制第41頁/共54頁

達(dá)喜的粘膜保護(hù)——碳酸氫鹽儲池鋁碳酸鎂層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)胃腔粘液層粘膜層第42頁/共54頁達(dá)喜促進(jìn)潰瘍粘膜生長因子的分泌EGF

bFGF

FGFR-1奧美拉唑55%550%

達(dá)喜

50%

70%

80%達(dá)喜促進(jìn)潰瘍粘膜愈合的分子學(xué)機(jī)制**第43頁/共54頁達(dá)喜與雷尼替丁促進(jìn)胃潰瘍愈合的比較%患者雷尼替丁鋁碳酸鎂第44頁/共54頁瘢痕粘膜的愈合質(zhì)量安慰劑鋁碳酸鎂奧美拉唑第45頁/共54頁達(dá)喜促進(jìn)損傷部位細(xì)胞分化和組織形成，有效促進(jìn)潰瘍粘膜愈合達(dá)喜的潰瘍粘膜愈合質(zhì)量高達(dá)喜促進(jìn)潰瘍愈合的臨床療效高第46頁/共54頁達(dá)喜緩解NSAIDs導(dǎo)致的胃部不適癥狀安慰劑鋁碳酸鎂臨床有效率治療前治療后第47頁/共54頁

達(dá)喜保護(hù)NSAIDs對胃粘膜的損傷提高胃粘膜前列腺素的濃度，改善胃粘膜血流顯著減輕NSAIDs對胃和十二指腸粘膜的損害，促進(jìn)病變愈合，緩解胃部不適第48頁/共54頁達(dá)喜作用機(jī)制小結(jié)內(nèi)源性外源性酒精藥物如NSAIDsH.pylori胃酸膽汁酸消化酶中和胃酸結(jié)合膽汁酸抑制蛋白酶活性保護(hù)酒精誘發(fā)的胃粘膜損傷預(yù)防NSAIDs類藥物對胃粘膜的損傷吸附H.pylori代謝產(chǎn)物,降低吸附作用侵襲性因子達(dá)喜的保護(hù)性機(jī)制第49頁/共54頁達(dá)喜的適應(yīng)證膽汁反流性疾?。喝缒懼戳餍晕秆住⒎戳餍允彻苎椎雀鞣N急、慢性胃炎功能性消化不良，緩解與胃酸有關(guān)的胃部不適癥狀胃、十二指腸潰瘍（輔助和維持治療）預(yù)防藥物引起的胃粘膜損害：如NSAIDs第50頁/共54頁治療胃達(dá)喜1.04／日×7天