醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)范文（2篇）

第6頁共6頁醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)范文為進一步貫徹落實全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議精神，全面做好醫(yī)改工作，我局組織人員對本局醫(yī)改三年來的工作做了全面回顧，現(xiàn)總結(jié)如下：一、目標完成情況1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保任務情況。至____年上級下達的參保人數(shù)任務是25600人，已完成參保人數(shù)25903人，占年任務數(shù)的101%，基本實現(xiàn)了全覆蓋。2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保任務情況。至____年上級下達的居民參保任務是56300人，已完成參保人數(shù)56511人，占年任務數(shù)的102%，其中低保免費參保人員4151人。基本實現(xiàn)了全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計，全縣現(xiàn)有城鎮(zhèn)人口約89480人，已參保城鎮(zhèn)人口總數(shù)為82414人，覆蓋面約92.10%。3、城鎮(zhèn)中小學生均按居民以戶為單位參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，參保率達90%以上。同時積極推進非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加職工醫(yī)保。4、城鎮(zhèn)醫(yī)保的費用報銷已實行了二次補償，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已達80%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例也已達70%以上。至____年，已有2160人次職工報銷了____萬元住院醫(yī)藥費用，有4231人次居民報銷了____萬元住院醫(yī)藥費用。從____年開始，我縣就實行了城鎮(zhèn)醫(yī)保費用報銷的的二次補償制度，____年我縣有123個職工____年有133個職工得到二次補償，二次補償費用合計達近____萬元，個人最高補償金額為____元;另____年有56個居民____年有59個居民得到了二次補償，補償費用分別為____萬元、____萬元，個人最高補償金額為____元。5、根據(jù)省市有關市級統(tǒng)籌文件精神，三年內(nèi)將把城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的最高支付限額，力爭職工提高到上年度設區(qū)市在崗職工年平均工資的6倍左右，城鎮(zhèn)居民提高到上年度設區(qū)市居民年人均可支配收入的6倍左右。到____年職工基本和大病醫(yī)療費用最高支付限額已達____萬元，居民達____萬元。6、當期城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用率均達到85%以上。二、任務推進情況1、根據(jù)市人民政府辦公室文件《____市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法等三個辦法的通知》的要求，我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已全面按上級要求實施了市級統(tǒng)籌并上交了市級統(tǒng)籌風險金。2、根據(jù)省市有關設區(qū)市范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保險一卡通即時結(jié)算文件精神，結(jié)合我縣實際，我縣在市中心人民醫(yī)院、井岡山附屬醫(yī)院兩家開通了刷卡結(jié)算業(yè)務，方便了參保人員在市里就醫(yī)購藥。3、布署開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品和收取的一般診療費按規(guī)定納入了支付范圍。城鎮(zhèn)居民從____年開始，在規(guī)定社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就診，就實行了門診統(tǒng)籌，至____年我縣有3334人享受了門診統(tǒng)籌，支付門診統(tǒng)籌費用____萬元。4、根據(jù)市人力資源和社會保障局《____市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員免費體檢活動實施方案的通知》文件精神，我們及時召開了會議，進行了討論布置，并已在全縣范圍內(nèi)全面展開參保人員免費體檢活動。5、深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革，制定《縣推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革的實施方案》，全面建立人員聘用制度和崗位管理制度。按照事業(yè)單位實行崗位設置的規(guī)定和衛(wèi)生部關于衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)單位實行崗位設置的有關要求，全縣衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)單位全部實行崗位設置，嚴格按照層級比例，按事設崗，按崗聘人，競聘上崗。____年，全縣衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)單位工作人員全部競聘到崗，為全縣28個衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的工作人員辦理了崗位聘任手續(xù)。6、全面落實績效工資，完善分配激勵機制。根據(jù)《縣公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資實施意見》文件精神,我縣公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位工作人員全部實行績效工資,基本標準為年人均____元,與我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均收入____元相比,略有增加?？冃ЧべY分基礎性績效工資（占70%）和獎勵性績效工資（占30%），其中獎勵性績效工資主要體現(xiàn)工作量和實際貢獻等因素，根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放，可采取靈活多樣的分配方式和辦法，適當拉開醫(yī)務人員收入差距，并向關鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的人員重點傾斜，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。三、政策落實情況1、連續(xù)停產(chǎn)停業(yè)一年以上的國有困難企業(yè)、國有困難農(nóng)林水企事業(yè)單位、困難農(nóng)墾企業(yè)、城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工和退休人員以及國有和國有控股已關閉破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員已全部按國家政策規(guī)定參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，共計約5758人加入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范疇。2、根據(jù)市人力資源和社會保障局《關于加強全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險兩定點服務機構(gòu)監(jiān)管的通知》及省衛(wèi)生廳等單位共同印發(fā)的《____省醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用管理暫行規(guī)定的通知》（贛衛(wèi)藥政字[____]____號）文件精神，嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄規(guī)定和基金支付政策，無違反三個目錄規(guī)定的情況。3、嚴格執(zhí)行《關于加強全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)監(jiān)管的通知》規(guī)定，建立和落實了兩個定點機構(gòu)準入、退出和監(jiān)督工作機制。____年，我們通過年終兩定單位的年檢和定級工作，加大監(jiān)管力度，對不能按規(guī)定和要求開展好醫(yī)保相關工作的2個定點單位進行了取消其定點資格的處罰;同時，對7個不規(guī)范經(jīng)營的定點單位進行了限期整改。4、建立了大病補充醫(yī)療保險制度，委托具有資質(zhì)的專業(yè)商業(yè)保險機構(gòu)縣財產(chǎn)保險公司承辦職工大病補充醫(yī)療保險。大病補充醫(yī)療險最高支付限額達____萬元。5、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員中的生育婦女，只要符合國家生育政策，其住院分娩的生育費用均可以按規(guī)定給予報銷。6、建立基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)吸引、穩(wěn)定衛(wèi)生人才的長效機制，對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術人員的職稱評聘實行政策傾斜，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)技術人員申報評定職稱時，實行外語免試;二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術人員聘任晉升專業(yè)技術職務時，計算機應用能力考試免考。7、落實從事高風險崗位工作人員待遇政策，對我縣皮膚病醫(yī)院工作人員執(zhí)行了上浮一級薪級工資，工作滿八年再予以固定并再上浮一級薪級工資。四、經(jīng)辦管理情況1、基本實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用的即時結(jié)算，全力推進省內(nèi)異地就醫(yī)費用實現(xiàn)即時結(jié)算。2、已按全省統(tǒng)一規(guī)范的程序做好相關流動就業(yè)人員的基本醫(yī)療關系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，____年辦理醫(yī)保關系接入3人，轉(zhuǎn)出8人。3、對醫(yī)保定點機構(gòu)的監(jiān)管，今年全部按照兩個定點機構(gòu)管理規(guī)定，開展了醫(yī)療保險定點機構(gòu)的分級管理、協(xié)議管理，并定期不定期地上門監(jiān)管，加大了對欺詐、騙保行為的查處力度。一是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)管。我局分期分批召開了醫(yī)保業(yè)務工作會。與各定點單位都簽定了醫(yī)保醫(yī)療服務管理協(xié)議，約束和規(guī)范其醫(yī)療服務行為。同時，嚴格控制定點單位的數(shù)量，只在一些主要的街道社區(qū)才有定點診所和藥店，方便群眾就近看病和實惠購藥。二是嚴格醫(yī)藥費的審核，加大對定點單位的監(jiān)管。重點是對點外就醫(yī)費用和特殊病種的醫(yī)藥費進行了嚴格審核。對點外費用按規(guī)定不能報銷的決不報銷，該加重負擔的就加重負擔，嚴格按規(guī)定審定。而對于特殊病種的醫(yī)藥費，嚴格把關，如有疑問，我們均要派人下鄉(xiāng)入點進院核實、確認，保證費用的真實性、合理性、合法性，從而有效防止了該類人員隨便亂開藥的不良現(xiàn)象。三是完成了今年特殊病種的年審、鑒定工作。____年，職工辦理門診特殊病種的時間為____月____日____月____日，參保人員在該時間段到縣醫(yī)院或中醫(yī)院申報登記，____月醫(yī)保局組織了醫(yī)療鑒定小組進行鑒定，符合條件的在____月底以后就已陸續(xù)到縣醫(yī)保局辦理了領證手續(xù)。____年辦理門診特殊病種____類421人，其中年審的212人，新確診鑒定的209人。4、醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作，實現(xiàn)了大廳窗口服務、微笑服務、優(yōu)質(zhì)服務，醫(yī)療保險業(yè)務流程規(guī)范有序，各項規(guī)章制度健全完善。同時配合機關效能建設，狠抓了機關制度和作風建設，實現(xiàn)了三項制度、崗位職責、辦事流程等公開上墻，滲入工作，工作人員掛牌上崗，公開接受群眾監(jiān)督。在強調(diào)硬性指標建設的同時，要求服務軟指標也要跟上。強化了上下班制度;嚴抓了上班時間上電腦玩游戲、炒股等不務正業(yè)的行為;推行了首問責任制、限時辦結(jié)制、責任追究制;實現(xiàn)微笑服務、滿意服務。這一系列舉措，極大地提高了機關辦事效率，樹立了醫(yī)保全新形象。5、每年都開展了對下級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦）和基層服務平臺（鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所）的業(yè)務指導、管理、檢查和年終考評工作。6、醫(yī)療保險基金報表、基礎數(shù)據(jù)統(tǒng)計和運行分析規(guī)范準確，各項數(shù)據(jù)資料報送及時。五、工作創(chuàng)新與宣傳情況每年我局都要在廣播、電視、宣傳欄及手機通訊等主要媒體上正面宣傳醫(yī)療保險工作，及時通知各參保人員按時繳費參保，同時，讓參保人員了解和熟悉各項相關政策和規(guī)定?？傊?，我們還將一如既往的做好醫(yī)保和醫(yī)改工作，為廣大民眾更好的服務。醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)范文（二）____年，____縣醫(yī)保局以落實民生工程為主線，以保穩(wěn)定、促發(fā)展為重點，以全面完成上級下達的目標管理任務為核心，不斷夯實醫(yī)保各項基礎工作，大力提升經(jīng)辦能力，確保了全縣醫(yī)療保險工作健康運行的良好態(tài)勢。（一）擴面情況。預計到____年____月底，72129人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，其中：22093人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,50036人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民覆蓋達96.5%。（二）基金運行情況。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。預計到____年____月底,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入____萬元，其中：計入統(tǒng)籌基金____萬元，支出2100萬，統(tǒng)籌基金當期赤字____萬元;個人帳戶計入____萬元，支出____萬元，結(jié)余____萬元。破產(chǎn)企業(yè)退休職工基金累計收入____萬元，今年基金無收入，累計支出____萬元，基金結(jié)余____萬元，一次性交費破產(chǎn)企業(yè)退休人員基金累計收入____萬元，累計支出____萬元，基金結(jié)余____萬元。2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。預計到____年____月底,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入____萬元（其中：上級補助____萬元，個人繳納____萬元），支出____萬元,基金累計結(jié)余____萬元，預計到今年年底居民醫(yī)療保險基金當期將出現(xiàn)赤字。3.補充醫(yī)療保險。到____年____月底，城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險收入____萬元，支出____萬元;城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險收入199.7萬，當期支出199.7萬。（三）主要工作措施。1.強化參保擴面，以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為重點，參保擴面取得新突破。今年以來，我局始終堅持政府主導、醫(yī)保主抓、部門協(xié)作、基層操作的工作措施，強力推進居民醫(yī)保工作。一是領導重視。年初，縣委、縣政府將居民醫(yī)保工作列入了民生工程進行目標管理，將任務分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年底進行目標考核，整體推進居民醫(yī)保工作;二是宣傳有力。1.集中宣傳。在電視臺開辟宣傳專欄和新聞報道為主進行政策宣傳;2.陣地宣傳。在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和局內(nèi)設置宣傳專欄進行政策宣傳，方便居民了解政策;3.流動宣傳。錄制居民醫(yī)保宣傳磁帶，在城區(qū)居民集中居住地流動播放，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率，激發(fā)他們的參保積極性。三是繳費方式快捷。今年，我局與縣信用聯(lián)社采取銀行代扣代繳的方式，繳納居民醫(yī)保費。免去了以往居民到社區(qū)-銀行-醫(yī)保局三地往返辦理參保登記手續(xù)的麻煩，方便了廣大參保群眾的參保需求，同時也提高了參保率。2.強化基金征收，以提高繳費基數(shù)為重點，基金征收取得新突破。今年，我局將醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付的問題作為工作重中之重，加強基金征收。一是領導高度重視?？h政府出臺了《關于進一步加強醫(yī)療保險工作的通知》，要求所有城鎮(zhèn)用人單位按照《勞動法》、《社會保險法》等相關法律法規(guī)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工各項醫(yī)療保險，必須履行相應的繳費義務。二是規(guī)范繳費基數(shù)。從____年起財政預算單位，按照國家政策規(guī)定足額預算財政各預算單位的醫(yī)療保險費。財政預算外單位和各企事業(yè)單位，要嚴格按照《暫行辦法》規(guī)定申報繳費基數(shù)和繳納各項醫(yī)療保險費，不得少報、漏報和瞞報。三是加大征收力度。我局采取定期不定期地開展醫(yī)療保險繳費稽核工作，對少報、瞞報、漏報繳費基數(shù)的參保單位，依法予以征收，確保醫(yī)療保險費按時足額繳納。同時，對過期不繳納或欠繳費者，按日加罰萬分之五滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金，有效提高了基金的抗風險能力。3.強化待遇保障，以實施公務員醫(yī)療補助為重點，待遇保障取得新突破。今年，為進一步提高公務員醫(yī)療待遇，縣政府決定從____年____月起實施國家公務員醫(yī)療補助制度。為確保我縣國家公務員醫(yī)療補助制度的如期實施，我局已按照政策規(guī)定，要求對符合享受國家公務員醫(yī)療補助制度的單位申報了享受人員花名冊。目前共申報單位87家，3461人，已呈報縣委組織部、縣人社局、縣財政局進行了身份認定，擬定在____月進行待遇賠付，有效提高了公務員醫(yī)療待遇。4.強化結(jié)算管理，以實施即時結(jié)算為重點，結(jié)算管理取得新突破。為方便參保人員就醫(yī)，我局經(jīng)過幾個月的艱苦努力，通過藥品對碼、數(shù)據(jù)接口，目前已在____縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院運行即時結(jié)算，預計在____月底，再在各定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展。實行即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)診療行為將進一步規(guī)范,患者醫(yī)療費用報銷環(huán)節(jié)減少，同時也減輕了參保人員墊付醫(yī)療費用的壓力。截止目前，即時結(jié)算支付醫(yī)療費用120余萬元。5.強化內(nèi)部管理，以完善信息平臺為重點,內(nèi)部管理取得新突破。一是加強信息平臺建設。通過增強硬件配置、軟件開發(fā)，目前，醫(yī)保工作從參保