皮膚性病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

皮膚性病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

三明市皮膚病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病科主任醫(yī)師張族祥2一、皮膚性病的臨床表現(xiàn)：包括癥狀和體征兩個(gè)方面，是對(duì)各種皮膚性病進(jìn)行診斷和鑒別診斷的主要依據(jù)。皮膚性病主要以直觀診斷為主的，所以它是反映病情的主要依據(jù)，也是皮膚性病科的基礎(chǔ)。31、癥狀：包括瘙癢、疼痛、燒灼感、麻木、感覺分離和蟻行感等局部癥狀，也包括畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振和關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。瘙癢是皮膚性病患者最常見的癥狀，可輕可重，在時(shí)間上可為持續(xù)性、陣發(fā)性或間斷性，在范圍上可為局限性或泛發(fā)性。比如，急性蕁麻疹發(fā)作期的陣發(fā)性瘙癢、局限性神經(jīng)性皮炎的局部瘙癢、疥瘡的瘙癢為夜間加重。有些系統(tǒng)性疾病如糖尿病、覃樣肉芽腫（惡性淋巴瘤）等也可伴發(fā)瘙癢。4疼痛常見于：帶狀皰疹、皮膚化膿性疾病如毛囊炎、癤、癰等結(jié)節(jié)性紅斑、淋病、生殖器皰疹等。麻木和感覺分離常見于麻風(fēng)感覺分離是指溫度覺、壓覺、觸覺分離。隱翅蟲皮炎、接觸性皮炎引起的疼痛常伴有燒灼感，稱為灼痛。蟻行感常見于類固醇激素性引起的皮炎。52、體征：皮損（皮疹）是皮膚性病科最重要的體征。（1）原發(fā)疹：指皮膚性病的組織病理變化直接產(chǎn)生的皮膚損害。（結(jié)合幻燈圖表介紹）—與教科書結(jié)合。是重點(diǎn)內(nèi)容。6A、斑疹：皮膚黏膜局限性顏色改變

7B、斑塊：隆起性、淺表性皮損

8C、丘疹：局限性、充實(shí)性、淺表性皮損

9D、風(fēng)團(tuán)：暫時(shí)性、隆起性皮損

10E、水皰：高出皮面、內(nèi)含液體、局限性、腔隙性皮損

11F、膿皰：高出皮面、內(nèi)含膿液、局限性、腔隙性皮損

12G、結(jié)節(jié)：局限性、實(shí)質(zhì)性、深在性皮損

13H、囊腫：含有液體、半固體粘稠物或細(xì)胞成分的囊性皮損

14（2）繼發(fā)性皮疹

指由原發(fā)疹演變而來，或因搔抓、治療不當(dāng)引起的皮膚損害。15A、糜爛：局限性表皮或黏膜上皮缺損形成的濕潤(rùn)創(chuàng)面

16B、潰瘍：局限性皮膚或黏膜缺損形成的創(chuàng)面

17C、鱗屑：已經(jīng)脫落或即將脫落的角質(zhì)層細(xì)胞

18D、浸漬：皮膚角質(zhì)層含水量增多導(dǎo)致表皮強(qiáng)度減弱

19E、皸裂：線狀的皮膚裂口

20F、瘢痕：真皮或深部組織缺損或破壞后，由新生結(jié)締組織增生修復(fù)而成

21G、萎縮：皮膚退行性變化

22H、痂：由滲液與脫落組織、藥物等混合干涸后凝結(jié)而成

23J、抓痕：線狀或點(diǎn)狀的表皮或深達(dá)真皮淺層的剝脫性缺損無適宜圖片24K、苔蘚樣變：皮膚局限性粗糙增厚

25二、皮膚性病的診斷261、病史（與一般內(nèi)科差異不大）略（1）一般資料：（2）主訴：發(fā)病部位、主要癥狀、發(fā)病時(shí)間（3）現(xiàn)病史：（4）既往史：（5）個(gè)人史：（6）家族史：272、體格檢查：（與內(nèi)科差別較大）詳包括視診、觸診和其他特殊手段。應(yīng)在自然光線下、充分暴露皮損。（1）視診的內(nèi)容（結(jié)合教材）：a性質(zhì)b大小和數(shù)目c顏色和色澤d邊緣和界限E形狀F表面G基底H內(nèi)容M排列N部位和分布。（2）觸診：結(jié)合教材P24，重點(diǎn)講解尼氏征概念。28（3）其他特殊手段：結(jié)合教材介紹臨床意義A、玻片壓診：鑒別出血性和充血性斑疹，如尋常狼瘡B、鱗屑刮除法：花斑癬、銀屑病（牛皮癬、白）C、皮膚劃痕試驗(yàn)：（人工蕁麻疹）[棉簽、放大鏡、玻片三樣工具]29三、皮膚性病的治療30（一）內(nèi)用藥物治療：1、抗組胺藥物治療：重點(diǎn)介紹第二代抗組胺藥（H1受體拮抗劑）氯雷他啶、芙必叮、西可韋、迪敏、敏奇、皿治林（禁忌）H2受體拮抗劑：主要介紹適應(yīng)證、不良反應(yīng)。2、糖皮質(zhì)激素：適應(yīng)證、劑量（大、中、小及沖擊療法）服用方法、副反應(yīng)（是重點(diǎn)）313、抗菌素類：（略）4、抗病毒類：阿昔洛韋（邦納）、凡樂（泛昔洛韋）、更昔洛韋、病毒唑5、抗真菌藥：（詳）外用抗真菌藥適應(yīng)癥、副反應(yīng)詳細(xì)介紹內(nèi)服抗真菌藥：伊曲糠唑（斯匹仁諾、美扶）氟康唑、特比萘芬（蘭美抒、丁克）、碘化鉀326、維A酸類藥：人稱皮膚病治療的第三次革命，主要介紹維胺脂、迪維霜（第壹代）阿維A（金迪銀）（二代）訣維（他扎羅?。┩庥茫ǖ谌?、安素絲（30g）外用。7、免疫抑制劑：介紹環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、他克莫司8、免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素、卡介菌多糖、左旋咪唑、胸腺肽（胸腺因子）339、維生素類：主要介紹維生素A、維生素C、維生素E、維生素B6、維生素B12、煙酸和煙酰胺10、其他：（主要介紹）氯喹和羥氯喹、雷公藤多甙片、鈣劑34外用藥物治療35外用藥物是皮膚病治療的重要手段，局部用藥時(shí)皮損局部藥物濃度高，系統(tǒng)吸收少，具有療效高不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。361、外用藥物的種類：（略）見教材P45372、外用藥物的劑型：（詳）重點(diǎn)（1）溶液：是藥物的水溶液。具有清潔收斂作用，主要用于濕敷。濕敷有減輕充血水腫和清除分泌物及痂皮的作用，如溶液中含有抗菌藥物還可以發(fā)揮抗菌消炎作用，主要用于急性皮炎濕疹類疾病。如3%硼酸溶液、1：8000高錳酸鉀溶液、0.1%硫酸銅溶液等。38（2）酊劑和醑劑：是藥物的酒精溶液或浸液，酊劑是非揮性藥物的酒精溶液，醑劑是揮發(fā)性藥物的酒精溶，如蟲咬酊、樟腦醑、氯柳酊、百部酊等。（3）粉劑：有干燥、保護(hù)和散熱作用，主要用于急性皮炎無糜爛滲出的皮損，特別是間擦部位，如痱子粉、足粉等。

39（4）洗劑：也稱水粉劑，是粉劑與水的混合劑，有止癢、散熱、干燥及保護(hù)作用，如樟硫爐洗劑、氯爐洗劑、薄爐洗劑。（5）油劑：用植物油溶解藥物或與藥物混合。有清潔、保護(hù)和潤(rùn)滑作用。主要用于亞急性皮炎和濕疹，如鋅氧油。40（6）乳劑：是油和水乳化而成的劑型。一種為油包水（w/o），油為連續(xù)相、有輕度油膩感，主要用于干燥性皮膚或在冬季使用；一種為水包油（o/w），水是連續(xù)相，也稱霜?jiǎng)m用于油性皮膚。乳劑具有保護(hù)潤(rùn)澤作用，滲透性較好，主要用于亞急性慢性皮炎。

41（7）軟膏：是用凡士林、單軟膏（植物油加蜂蠟）或動(dòng)物脂肪作為基質(zhì)的劑型。具有保護(hù)創(chuàng)面、防止干裂的作用，其滲透性較乳劑更好，主要用于慢性濕疹、慢性單純性苔蘚等疾病。因其可阻止水分蒸發(fā)，不利于散熱，不宜用于急性皮炎、濕疹的滲出期42（8）糊劑：含有25-30%固體粉末的軟膏，有一定的吸水和收斂作用，多用于有輕度滲出的亞急性皮炎濕疹。毛發(fā)部分不宜使用糊劑，如地氯糠糊。（9）硬膏：由脂肪酸、橡膠、樹脂等組成半固體基質(zhì)貼附于裱背材料上（如布料、紙料、有孔塑料薄膜）作用持久，可阻止水分散失，軟化皮膚、增強(qiáng)藥物滲透性。如膚疾寧硬膏。43（10）涂膜劑：如哈樂特，主要用于慢性皮炎（11）凝膠劑：外用后可形成一薄層，涼爽潤(rùn)滑無刺激性，在皮膚上形成一層均勻的薄膜，常用于治療慢性皮炎。如菲寧達(dá)。

443、重點(diǎn)介紹外用藥物的治療原則：（詳）（1）正確選擇外用藥物的種類（教材P48）（2）正確選擇外用藥物的劑型（教材P48）（3）詳細(xì)向患者解釋用法和注意事項(xiàng)（教材P48）45物理療法略見教材：主要介紹光療法，是皮膚科治療的重要手段，⑴紅外線⑵紫外線⑶光化學(xué)療法⑷激光，目前“光動(dòng)力療法”是很熱門、很前沿的研究學(xué)科。（見教材P49-50皮膚外科療法式（略，見P50-51）麻風(fēng)三明市皮膚病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病科主任醫(yī)師張族祥47是一種古老的傳染病，在我國(guó)流行起碼2000多年的歷史。是世界三大慢性病之一（結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)）。它是由麻風(fēng)分桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)。介紹在我國(guó)的流行歷史。介紹漢森氏病及麻風(fēng)桿菌發(fā)現(xiàn)歷史。介紹目前世界及我國(guó)我省我市的流行狀況。介紹社會(huì)歧視及偏見對(duì)防治工作的影響。48一、病原：為革蘭氏染色陽(yáng)性菌，呈短桿狀，無鞭毛、無莢膜、無芽膜。用石碳酸復(fù)紅，稀鹽酸、美藍(lán)（指化驗(yàn)過程）染色后細(xì)菌呈紅色，故稱抗酸性，背景呈藍(lán)色，有群集性特點(diǎn)。麻風(fēng)桿菌傳代時(shí)間長(zhǎng)（約28天一代），而宿主細(xì)胞體外存活時(shí)間較短，因此，至今尚無體外培養(yǎng)成功的報(bào)道。在拉丁美洲的九帶犰狳，摘除胸腺的小白鼠和鼠足墊上有接種成功的報(bào)道。麻風(fēng)桿菌對(duì)外界的抵抗力較強(qiáng)，分泌物離體自然干燥后仍可存活2—9天，在0oC時(shí)可存活3—4周，但煮沸消毒8分鐘或日光直射2—3小時(shí)可使之喪失繁殖力。

49二、流行病學(xué)：1、傳染源：麻風(fēng)患者是本病唯一傳染源，也是麻風(fēng)桿菌的天然宿主。2、傳播途徑：目前認(rèn)為飛沫傳播是麻風(fēng)病的重要傳播方式，以前認(rèn)為生活密切接觸是主要傳播方式?？偟膩碚f為空氣傳播、皮膚接觸、間接接觸傳染三種形式。3、易感人群；人對(duì)麻風(fēng)桿菌有不同程度的易感性。一般來說，成人抵抗力較兒童強(qiáng)，而且隨著年齡增長(zhǎng)，絕大多數(shù)成人對(duì)麻風(fēng)桿菌感染有較強(qiáng)的抵抗力。50

臨床表現(xiàn)

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1、分型（主要介紹五級(jí)分類法）?類：TTBTBBBLLL是根據(jù)機(jī)體免疫力由強(qiáng)到弱，麻風(fēng)桿菌數(shù)量、組織病理相表現(xiàn)和類型演變?yōu)橐罁?jù)的，又稱免疫光譜分類法?？偟内厔?shì)：麻風(fēng)菌數(shù)量LL>BL>BB>BT>TT，細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)度TT>BT>BB>BL>LL52

?類(未定類)可演變成免疫光譜中的任何一個(gè)類型，也可自愈。為了便于聯(lián)合化療的開展，又根據(jù)皮膚涂片查菌結(jié)果將上述分類法簡(jiǎn)化為多菌型（MB）和少菌型（PB）分別采用WHO的不同治療方案。皮膚常規(guī)查菌法6點(diǎn)中任何一點(diǎn)的細(xì)菌密度指數(shù)≥2=即為多菌型。53

2、臨床表現(xiàn)：重點(diǎn)（詳述）（1）未定類麻風(fēng)：典型皮損為單個(gè)或數(shù)個(gè)橢圓形，圓形或不規(guī)則形淺色斑，或淡紅色斑，表面光滑無浸潤(rùn)，境界清楚或不清楚。局部輕至中度感覺障礙，神經(jīng)癥狀較輕，可有淺神經(jīng)粗大但極少發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙和畸形。多數(shù)患者查菌陰性。本型可自愈也可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌汀?4

（2）結(jié)核樣型麻風(fēng)：此型患者機(jī)體免疫力較強(qiáng)，故皮損常局限，數(shù)目少，比較穩(wěn)定。常不對(duì)稱地累及面、肩、以及臀、四肢等少汗易磨擦的部位。典型皮損為較大的紅色斑塊，境界清楚或稍隆起，表面干燥粗糙，毳毛脫失，可覆蓋鱗屑。皮損附近可捫到粗硬的皮神經(jīng)，周圍神經(jīng)也可粗大，并致神經(jīng)功能障礙，伴有明顯的感覺和出汗障礙，肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙及畸形。查菌陰性。一般經(jīng)治療后，皮損消退較快，預(yù)后較好，少數(shù)患者可自愈。組織病理相：真皮小血管及神經(jīng)周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，（組織細(xì)胞是指上皮樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞），周圍有淋巴細(xì)胞包繞，簡(jiǎn)稱結(jié)核樣結(jié)構(gòu)。55

（3）瘤型麻風(fēng)：皮損數(shù)目多且對(duì)稱、發(fā)展較快，受累組織器官范圍較廣。皮損處可查到大量細(xì)菌。皮損為淺色、淺黃色或淡紅色斑疹，邊界模糊不清，淺感覺或稍遲鈍、有蟻行感。以后皮損更加廣泛，紅斑浸潤(rùn)更明顯，少數(shù)皮損可形成結(jié)節(jié)，淺感覺障礙，手足呈手套襪套式麻木，繼而眉發(fā)脫落，周圍神經(jīng)普遍受累進(jìn)一步可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙和畸形，足底產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)性潰瘍?nèi)缁旌细腥?，變成?fù)雜性潰瘍，有的變成骨髓炎敗血癥。晚期皮損呈深在性、彌漫性浸潤(rùn)，常伴暗紅色結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)斑塊融合成大片凹凸不平的損害，形成獅面。組織病理相：以泡沫細(xì)胞（麻風(fēng)細(xì)胞浸潤(rùn)為主）有無浸潤(rùn)帶。56575859

（4）麻風(fēng)反應(yīng)：在麻風(fēng)病的慢性病程中突然出現(xiàn)原有皮損或神經(jīng)炎加重，或同時(shí)出現(xiàn)新皮損和神經(jīng)損害，并伴有畏寒、發(fā)熱、乏力、全身不適、食欲減退等全身癥狀，稱為麻風(fēng)反應(yīng)。誘因：氣候變化、藥物、精神因素、內(nèi)分泌改變（月經(jīng)或妊娠后）、預(yù)防接種、酗酒、勞累過度、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷和手術(shù)治療，常增加痛苦，導(dǎo)致畸殘。60

麻風(fēng)反應(yīng)分為3型。（教材改錯(cuò)）Ⅰ型、Ⅱ型和混合型，Ⅰ型為細(xì)胞免疫型，主要發(fā)生在免疫狀態(tài)不穩(wěn)定的界線類（BT、BB、BL）主要表現(xiàn)為部分或全部皮損紅腫、浸潤(rùn)、局部發(fā)熱、多無全身癥狀，神經(jīng)干粗大加重，有疼痛或觸痛。Ⅱ型為體液免疫型，主要見于LL、BL，主要表現(xiàn)為成批出現(xiàn)的結(jié)節(jié)性紅斑，多形性紅斑或壞死性紅斑，伴發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀及急性虹膜睫狀體炎，急性淋巴結(jié)炎，急性睪丸炎等，本型又稱血管炎型或免疫復(fù)合物型?；旌闲涂赡苁桥R床上發(fā)病率最高的一型，兼有?型和Π型反應(yīng)的特點(diǎn)，在臨床上，有時(shí)很難截然分開。

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實(shí)驗(yàn)室檢查：1、組織病理（略）2、麻風(fēng)桿菌檢查：（詳）主要介紹取材、染色、讀片及與診斷和分型的關(guān)系。3、麻風(fēng)菌素試驗(yàn)：（略）62

診斷和鑒別診斷：（重點(diǎn)）結(jié)合臨床講述誤診的實(shí)例和危害。依據(jù)：（1）皮損伴有感覺障礙及閉汗，或有麻木區(qū)，（2）周圍神經(jīng)受累，表現(xiàn)為神經(jīng)干粗大伴相應(yīng)功能障礙，（3）皮損組織切片或組織液涂片查到麻風(fēng)桿菌（4）病理可見麻風(fēng)特征性病變。具備上述4條中任何2條或單獨(dú)第三條即可確診。63

麻風(fēng)皮損呈多形性易與其他皮膚病相混淆，但多數(shù)皮膚病有瘙癢無