新生兒呼吸機的基本運用

關(guān)于新生兒呼吸機的基本運用第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一常頻機械通氣(conventionalmechanicalventilation,CMV)持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機1、持續(xù)氣流：吸氣相和呼氣相均持續(xù)向管道內(nèi)送氣2、壓力限定：呼吸機管道和氣道內(nèi)吸氣時設(shè)定的最高壓力3、時間轉(zhuǎn)換：呼氣閥根據(jù)吸氣時間及頻率開放及關(guān)閉。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一機械通氣的適應癥參考指標：1、FiO2=0.6,PaO2<50mmHg或TcSO2<85%2、PaCO2>60~70mmHg伴pH值<7.253、嚴重或者藥物治療無效的呼吸暫停

確診為RDS時應該適當放寬指標第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一呼吸機基本參數(shù)及其作用1、吸氣峰壓（peakinspiratorypressure,PIP)：吸氣時呼吸機管道及氣道內(nèi)的最高壓力PIP增加通氣，提高氧合，但>30cmH2O則有氣壓傷及慢性肺疾病(CLD)的危險性靜脈回流

PIP過大氧合心輸出量第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure,PEEP):呼氣相管道和氣道內(nèi)氣體產(chǎn)生的壓力適宜的PEEP維持功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP>6-7cmH2O則肺過度膨脹，新生兒的適宜PEEP為3-6cmH2O。實際PEEP是內(nèi)源性和外源性PEEP相加第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3、潮氣量(tidalvolume,VT):通常是指在靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量。6-8ml/kg,VT可以提高分鐘通氣量潮氣量和△P呈正比，當潮氣量下降時，可適當增加PIP第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一4、呼吸頻率(respiratoryrate,RR):呼吸機送氣頻率分鐘通氣量=VTxRR分鐘肺泡通氣量=(VT-VD)xRR，潮氣量固定時，頻率是分鐘通氣量的決定因素，和二氧化碳清除呈正比，因此RR能改變PaCO2第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一5、吸氣時間（InspiratoryTime，TI）和呼氣時間（ExpiratoryTime，TE）：

RR=60/（TI+TE）對絕大多數(shù)新生兒而言，TI在0.3-0.5秒是安全的。TI是改善氧合的重要參數(shù)但作用<PIP和PEEPTI過長導致肺泡持續(xù)擴張會引起CLD,過短不利于低氧糾正第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一6、流速（Flowrate,FR）：

呼吸機將混合氣體送入管道和氣道的速度對于大多數(shù)新生兒，3倍分鐘通氣量即6-10L/min的流量是適宜的，可達到設(shè)定的PIP，壓力-時間曲線的波形和FR有關(guān)低流速MAP低PaCO2高流速明顯改善氧合PaO2（氣壓傷）第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一壓力時間曲線和FR的關(guān)系第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一7、氧濃度（Fractionofinspiredoxygen，F(xiàn)iO2）：氧濃度能有效改善肺泡內(nèi)氧分壓，當FiO2<0.6-0.7，高氧引起肺損傷的風險小于壓力傷和容量傷，可根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度頻繁調(diào)節(jié)氧濃度。新生兒初設(shè)值以40-60%為宜。FiO2>0.6-0.7，有CLD和ROP的風險第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)原則影響PaCO2的參數(shù)是潮氣量、RR和PIP與PEEP的差值分鐘肺泡通氣量=(VT-VD)xRR要使PaCO2，則提高VT和RR影響PaO2的參數(shù)是MAP(PIP、PEEP和I/E）及FiO2MAP=Kx(PIPxTI+PEEPxTE)/(TI+TE)第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸參數(shù)頻率：40~60次/分潮氣量：4~6mL/kg吸氣時間：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余氣量：25~30ml/kg殘余氣量：10~15ml/kg氧濃度：保持SpO288%~95%第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一新生兒機械通氣的模式選擇1、持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)：是指有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體CPAP增加呼氣末氣體存留，防止呼氣時肺泡萎陷，從而提高氧合。壓力：4-10cmH2O，流速：6-8L/minFiO2不宜大于0.6第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一CPAP主要用于輕癥RDS，頻發(fā)呼吸暫停，也可作為撤機前的過渡通氣方式，目前主張應用鼻塞式無創(chuàng)CPAP。經(jīng)氣道插管CPAP雖然效果好，但是增加氣道阻力和呼吸功，只用于撤機前過渡。CPAP壓力過高可導致PaCO2升高第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一CPAP治療新生兒早期呼吸衰竭第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、間歇通氣指令（intermittentmandatoryventilation，IMV，IPPV）：IMV是指呼吸機以預設(shè)的頻率，壓力和吸氣時間對患兒施以正壓通氣，在2次正壓通氣則是患兒自主呼吸總通氣量=自主呼吸通氣量+正壓通氣量目前已很少用，只用在撤機前第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3、同步間歇指令通氣（Synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）：由患兒觸發(fā)，壓力控制，時間切換。呼吸機與患兒吸氣同步，減少了人-機對抗，是目前機械通氣中最廣泛應用的模式。因為由患兒觸發(fā)，需設(shè)置適宜的觸發(fā)靈敏度，但并非所有達到觸發(fā)靈敏度的自主呼吸均得到指令通氣第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一4、輔助-控制通氣（assist/controlventilation,A/C):是輔助通氣和控制通氣相結(jié)合的模式。注意：當呼吸過快時，應適當調(diào)低壓力或者更換模式第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一新生兒常見疾病機械通氣初調(diào)參數(shù)

PIPPEEPRRTIFR呼吸暫停10~122~415~200.5~0.758~12RDS20~304~620~600.3~0.58~12MAS20~252~420~400.5~0.758~12肺炎20~252~420~40<0.58~12PPHN20~302~450~120<0.515~20肺出血25~306~835~450.5~0.758~12第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一效果評判和參數(shù)調(diào)節(jié)1、臨床查體(physicalexamination)：查體簡單易行。若輔助通氣時胸廓抬舉不充分，肋間吸凹明顯，說明PIP過低；如同正常呼吸，吸氣相會有短暫停頓，若停頓消失，說明TI過短，呼氣相亦然。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2、潮氣量(Tidevolume)：目前的呼吸機都可直接讀出潮氣量，新生兒以4-6ml/kg為宜，不超過8ml/kg。潮氣量和△P呈正比，當潮氣量下降時，可適當增加PIP，但同時要除外氣體潴留所致的內(nèi)源性PEEP增加，若氣體潴留存在，應延長呼氣時間或下調(diào)PEEP。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3、容量壓力環(huán)（Pressure-volumeloop）：是描述壓力和容量關(guān)系的直觀工具，反映肺的彈性。環(huán)的斜線的傾斜角度反映肺順應性，越陡峭肺順應性越好，斜線越平坦肺順應性越差；若吸氣末段和呼氣起始段十分接近且呈鳥嘴樣改變，說明氣道壓力過高，肺過度膨脹；斜線和呼氣相環(huán)構(gòu)成的圖形面積反映呼吸機克服呼氣阻力的做功，面積越小呼氣阻力越低，吸氣相亦然；若呼氣端不能回到吸氣的起始點，提示氣體潴留。第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一4、血氣分析（bloodgas）：是評判機械通氣效果的最客觀指標，需要密切監(jiān)測。下表是在肺保護性策略的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，目的是維持：PaO2=60-80mmHg，P