抗菌藥物合理應(yīng)用與評(píng)價(jià)

關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用與評(píng)價(jià)第一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素

1939HowardFlorey和ErnestClain

分離獲得青霉素，用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

1942青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者1950’s大量抗生素用于臨床第二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗生素時(shí)代感染仍是

人類健康的重要威脅IIIIIIII第三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物是臨床治療感染性疾病的主要藥物按照WHO有關(guān)合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院抗菌藥物平均使用率應(yīng)該低于30％我國使用率約為46.5％，住院患者抗菌藥物平均使用率約為70％外科手術(shù)患者使用率97～100％，I類清潔手術(shù)預(yù)防用藥的比率高達(dá)96.9％與WHO所期望的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)第六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一《抗菌藥物耐藥：2014全球監(jiān)測報(bào)告》據(jù)來自世界衛(wèi)生組織（WHO）的一份新報(bào)告—，細(xì)菌所致的抗菌藥物耐藥在世界各地都很常見，其可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，包括膿毒癥，腹瀉，肺炎，尿路感染和淋病。第七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一概述2014年4月30日，WHO專家在瑞士日內(nèi)瓦舉行新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)布了WHO首份全球114個(gè)國家抗菌藥物耐藥和抗生素耐藥的監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)。該報(bào)告是迄今為止關(guān)于藥物耐藥的最全面的報(bào)告，其還涉及其他感染的耐藥信息，包括艾滋病，瘧疾，肺結(jié)核和流感?？咕幬锸乾F(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的基礎(chǔ)之一。當(dāng)細(xì)菌發(fā)生改變時(shí)，抗生素和抗菌藥物不再對(duì)其有效，從而出現(xiàn)了耐藥性。該報(bào)告介紹了耐藥性是一個(gè)全球性的趨勢，而不是一個(gè)區(qū)域性現(xiàn)象，其不僅發(fā)生在貧窮國家或發(fā)展中國家，富裕國家或發(fā)達(dá)國家。其可發(fā)生在全球所有的國家。耐藥性已不再是將來的問題，而是當(dāng)今已發(fā)生并需面對(duì)的問題。所有的人，當(dāng)患病需要這些藥物時(shí)，可能已經(jīng)根本沒有機(jī)會(huì)去用，在一些情況下可能無法獲得有效的藥物治療。用藥的高?；颊甙ㄕ邮芑?、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良的兒童以及手術(shù)患者。當(dāng)抗菌藥物無效時(shí)，常見的疾病也可能會(huì)非常嚴(yán)重。腹瀉是一種常見的疾病，通常具有自限性，但是當(dāng)它對(duì)抗菌藥物耐藥時(shí)，其可以變成非常嚴(yán)重甚至是致命的疾病。第八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一主要調(diào)查結(jié)果全球所有地區(qū)都出現(xiàn)了治療肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥。肺炎克雷伯菌是醫(yī)院獲得性感染，包括肺炎、血流感染、新生兒和重癥監(jiān)護(hù)病房患者感染的主要原因之一。碳青霉烯類抗生素是治療肺炎克雷伯菌的最后手段，但在一些國家中，超過一半的肺炎克雷伯菌感染碳青霉烯類抗生素治療無效。氟喹諾酮類藥物耐藥非常普遍。氟喹諾酮類藥物是用于治療大腸桿菌引起的尿路感染的最常用的抗生素之一。在一些國家中，現(xiàn)有一半以上的患者對(duì)氟喹諾酮類藥物無效。第三代頭孢菌素，治療淋病的最后手段，已在奧地利，澳大利亞，加拿大，法國，日本，挪威，南非，斯洛文尼亞，瑞典和英國被認(rèn)為治療無效。每天全球至少有100萬人感染淋病?？股啬退幮詫?dǎo)致患者患病時(shí)間更長，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)估計(jì)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌患者死亡的可能性比非耐藥患者大64%。因?yàn)樽≡簳r(shí)間更長，耐抗菌藥物感染患者的醫(yī)療費(fèi)用增加，并需要更多的重癥監(jiān)護(hù)。第九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一缺乏關(guān)鍵的措施關(guān)鍵措施，包括基本的追蹤和監(jiān)測系統(tǒng)，在許多國家存在差距或根本沒有。盡管一些國家正在解決這個(gè)問題，但仍有許多工作要做。可通過感染控制措施，包括改善衛(wèi)生，獲得清潔的水，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施感染控制和預(yù)防接種疫苗等來減少對(duì)抗生素的需求。醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)需要新的診斷，抗生素和其他措施，以防止出現(xiàn)新的抗生素耐藥。第十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一需要全球共同努力上述的抗生素耐藥的形式是嚴(yán)峻的，但還不至于令人絕望。全球應(yīng)該能夠解決該問題并將其控制住。WHO正在領(lǐng)導(dǎo)組織全球努力解決耐藥性的問題，其中包括制定措施和標(biāo)準(zhǔn)以及全球更好的合作來追蹤監(jiān)測耐藥性，衡量耐藥對(duì)健康和經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響，并制定有針對(duì)性的解決方案。①抗生素的使用應(yīng)由醫(yī)療專業(yè)人員開具處方，即使用藥后感覺好轉(zhuǎn)，也要服用完處方所開具的藥物，避免分享服用他人的抗生素或服用之前所剩的藥物。②醫(yī)護(hù)人員和藥劑師應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和控制感染，只有當(dāng)患者確實(shí)需要抗生素治療時(shí)，才開具處方和發(fā)放抗生素，且開具和發(fā)放的抗生素針對(duì)所治療的疾病。③政策制定者應(yīng)加強(qiáng)耐藥的追蹤監(jiān)測和實(shí)驗(yàn)室研發(fā)能力，規(guī)范和促進(jìn)合理使用藥物。政策制定者和制藥工業(yè)應(yīng)積極創(chuàng)新，研究開發(fā)新的藥物，并應(yīng)該鼓勵(lì)所有利益相關(guān)者之間的合作和信息共享。

來源：丁香園第十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一細(xì)菌耐藥：全球性困惑不耐藥是暫時(shí)的，耐藥是永恒的使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素第十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一－尋找新的抗感染藥物-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對(duì)人類的影響－加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理-分級(jí)和分線，專項(xiàng)整治－合理使用抗感染藥物

－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策－減少抗生素選擇性壓力第十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)價(jià)抗菌藥物PK/PD參數(shù)與給藥方案優(yōu)化第十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)院減少或避免不合理使用抗感染藥物的對(duì)策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)第十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一2009年3月25日衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

第十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診抗菌藥物處方比例不超過20%；抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率不超過30%；住院患者外科預(yù)防用藥時(shí)間控制在術(shù)前30s至2h；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間不超過24h；住院治療性應(yīng)用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查比例不低于30%。第十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)測網(wǎng)三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用品種數(shù)變化開始抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)第二十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一21各年度住院病人抗菌藥物使用率比較表第二十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一222011年～2012年度住院病人抗菌藥物使用率比較表第二十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一23各年度清潔切口預(yù)防用抗菌藥物使用率（%）類別2006年(118家)2007年(124家)2008年(164家)2009年(124家)2010年(164家)2011年(177家)2012年（116）清潔切口手術(shù)96.998.597.496.795.473.254.9手術(shù)組98.098.798.398.097.386.377.5第二十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一24手術(shù)組預(yù)防用抗菌藥物使用率變化第二十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一25監(jiān)測網(wǎng)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度變化開始抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)第二十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作

注重提高二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平

加強(qiáng)評(píng)價(jià)確保取得實(shí)效

第二十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一27衛(wèi)生部38號(hào)文件嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定；加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的管理；重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物；

第二十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/2228常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）back第二十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診抗菌藥物處方比例不超過20%；急癥抗菌藥物處方比例不超過40%；抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率不超過30%；住院患者外科預(yù)防用藥時(shí)間控制在術(shù)前30s至2h；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間不超過24h；住院治療性應(yīng)用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查比例限制性級(jí)別抗菌藥物不低于50%，特殊級(jí)別不低于80%。第二十九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表(300分)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況(100分)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況(90分)清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況(110分)第三十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況(100分)第三十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第三十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第三十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況(90分)第三十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）DDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測量單位。第三十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

DDD以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位。可以計(jì)算單一病例或所有病例使用藥物累積DDD或平均DDD，也可以計(jì)算使用不同種類藥物的累積DDD。目前國外有關(guān)抗菌藥物臨床使用的研究大多采用這一指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標(biāo)，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)DDD值。累積每日約定劑量（defineddailydoses,DDD）TheDDDistheassumed

averagemaintenancedoseperdayforadruguseditsmainindicationinadults

DDD第三十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一阿莫西林1克頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD阿莫西林1DDD頭孢他啶1DDD++=

3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefinedDailyDosesDDD第三十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第三十九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一Ⅰ類切口手術(shù)（清潔手術(shù)）預(yù)防使用抗菌藥物情況(110分)

3.1Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（40分或30分）3.2介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分）3.3Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）3.4Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率（15分）3.5Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）3.6Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）第四十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一切口分類2023/3/2241切口類別定義I類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。II類（清潔－污染）切口上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等。III類（污染）切口造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者。IV類（污穢－感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第四十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一督查的Ⅰ類切口手術(shù)綜合性醫(yī)院：甲狀腺切除、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸（內(nèi)）動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)第四十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一“2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)，和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。第四十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)名稱（手冊P68-70）甲狀腺手術(shù)：甲狀腺切除術(shù)、部分切除術(shù)、大部切除術(shù)、次全切除術(shù)、病損切除術(shù)、根治術(shù)、改良根治術(shù)乳腺手術(shù)：乳房切除術(shù)、部分切除術(shù)、次全切除術(shù)、改良根治術(shù)、根治性切除術(shù)、擴(kuò)大根治性切除術(shù)、病損切除術(shù)、腺葉切除術(shù)、象限切除術(shù)、縮小成形術(shù)、重建術(shù)腹股溝疝手術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、直疝修補(bǔ)術(shù)、斜疝修補(bǔ)術(shù)、無張力修補(bǔ)術(shù)、斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)：膝、髖、肩關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸（內(nèi)）動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)：顱骨切除減壓術(shù)、線形顱骨切除術(shù)、條帶狀顱骨切除術(shù)第四十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一白內(nèi)障手術(shù)：囊內(nèi)摘除術(shù)、囊外摘除術(shù)、針吸術(shù)、剪除術(shù)、超聲乳化抽吸術(shù)、切割吸出術(shù)、白內(nèi)障切開術(shù)心臟手術(shù)：瓣膜置換術(shù)、瓣修補(bǔ)術(shù)、瓣成形術(shù)、缺損修補(bǔ)術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟動(dòng)脈瘤切除術(shù)等開顱手術(shù)：顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫引流術(shù)、顱內(nèi)血管成形術(shù)、開顱探查術(shù)、腦切開術(shù)、切除術(shù)、腦室切開引流術(shù)、腦室分流術(shù)、椎管成形術(shù)、椎管減壓術(shù)膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖臼置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)腎臟手術(shù)：腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎根治性切除術(shù)、腎囊腫切除術(shù)、腎固定術(shù)、腎修補(bǔ)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)（II類切口手術(shù)）第四十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第四十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第四十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分）只檢查綜合醫(yī)院有的綜合性醫(yī)院未開展冠狀動(dòng)脈造影，自然缺項(xiàng)，分值加到“3.1綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例”項(xiàng)病例數(shù)：信息專家抽取心臟介入診斷病歷30份，再次隨機(jī)后按從上到下先后順序，剔除不屬于單純冠狀動(dòng)脈造影的病例，至符合要求病例20份預(yù)防使用判定：只要有1例預(yù)防使用，該項(xiàng)即不得分。注意：要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心血管介入診療技術(shù)的資質(zhì)，未取得資質(zhì)擅自開展或者無資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)不給分第四十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）品種合理性評(píng)定：第一代頭孢菌素：頭孢唑林第二代頭孢菌素：頭孢呋辛頭孢曲松或頭孢噻肟僅限于開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其它手術(shù)不合理。-內(nèi)酰胺類過敏患者可選用克林霉素（無-內(nèi)酰胺類過敏患者選用該類藥不合理）出院帶藥不評(píng)估品種選擇合理性第四十九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率（15分）病例：預(yù)防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計(jì)，冠脈造影病例不計(jì)合理率＝（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥時(shí)機(jī)判斷：切皮時(shí)間（麻醉記錄為準(zhǔn)）-術(shù)前給藥時(shí)間（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術(shù)護(hù)理用藥記錄的時(shí)間，如使用PDA掃描則采用掃描時(shí)間），準(zhǔn)確到分病歷中無法體現(xiàn)或推算出術(shù)前給藥時(shí)間的，按不合理計(jì)算第五十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一在病歷中查找術(shù)前預(yù)防用藥及用藥時(shí)間術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)間第五十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一在手術(shù)麻醉記錄中查找手術(shù)切皮時(shí)間切皮時(shí)間切皮時(shí)間圖標(biāo)第五十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）病例：預(yù)防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計(jì)，冠脈造影病例不計(jì)預(yù)防用抗菌藥物使用療程：以術(shù)后最后一次給藥時(shí)間為結(jié)束時(shí)間，以麻醉記錄中切皮時(shí)間為起始時(shí)間，兩者相減，要求精確到小時(shí)。療程合理率統(tǒng)計(jì)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：以24小時(shí)內(nèi)停藥為合理，統(tǒng)計(jì)合理率合理率＝（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%第五十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一查找術(shù)后預(yù)防用藥結(jié)束時(shí)間術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物上午停藥：10:30AM及之后停藥計(jì)使用一劑第五十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后預(yù)防用藥結(jié)束時(shí)間下午停藥：4:00PM及之后停藥計(jì)使用一劑第五十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物第五十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院均由所抽取的預(yù)防使用抗菌藥物的總病例作為評(píng)估統(tǒng)計(jì)病例冠狀動(dòng)脈造影病例不計(jì)治療用藥不計(jì)第五十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)價(jià)抗菌藥物PK/PD參數(shù)與給藥方案優(yōu)化第五十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一1.β-內(nèi)酰胺類是指分子中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素，青霉素和頭孢菌素均屬此類，還包括非典型β-內(nèi)酰胺類等5小類，即碳青霉烯類、頭霉素類、單環(huán)類、拉氧頭孢類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，還有青霉烯類也將問世。2.氨基糖苷類，如鏈霉素、慶大霉素等。3.四環(huán)素類。4.氯霉素類?？咕幬锓诸惖谖迨彭?，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一5.大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、阿齊霉素、羅紅霉素等。6.林可霉素類。7.其他主要抗細(xì)菌的抗生素，如去甲萬古霉素、磷霉素等。8.抗真菌抗生素。9.抗腫瘤抗生素，如絲裂霉素、阿霉素等。10.具有免疫抑制作用的抗生素，如環(huán)孢素。第六十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第六十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一62

能否被吸收？是否以有效濃度到達(dá)作用部位？藥物能否與受體結(jié)合？藥理作用能否轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜?yīng)？

生物藥劑學(xué)階段藥代動(dòng)力學(xué)階段藥效動(dòng)力學(xué)階段治療學(xué)階段吸收進(jìn)入體內(nèi)受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用到達(dá)作用部位有效濃度對(duì)病變部位病生理過程產(chǎn)生影響轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜?yīng)藥物治療過程第六十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格第六十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗感染藥物的臨床應(yīng)用治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療

：因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療：確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素預(yù)防性應(yīng)用：第六十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一選擇哪種抗菌藥物感染部位的常見病原學(xué)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

-經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理選擇藥物

第六十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一PharmacologyofAntimicrobialTherapyDosingregimenConcentrationsinserumConcentrations

intissuesand

bodyfluidsConcentrations

atsiteofinfectionPharmacologic

andtoxicologic

effectAntimicrobial

effectAbsorption

Distribution

EliminationPharmacokinetics(PK)Pharmacodynamics(PD)MIC、MBC第六十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義

Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。

Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。

PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。第六十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第六十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第六十九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一1.PK的基本參數(shù)第七十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第七十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第七十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第七十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第七十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一TimeMIC90LogConcentration24h-AUCT>MICCmax,Cmax/MIC24h-AUC/MIC(AUIC)DoseDoseCmaxT>MICParametersofinterestPK/PDPredictorsofEfficacy第七十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān)。

時(shí)間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時(shí)間增加而增加。

與時(shí)間有關(guān)但半衰期或PAE較長：此種分類也為不同藥物依據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案提供重要依據(jù)?？股厮幋鷮W(xué)/藥效學(xué)關(guān)系分類第七十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第七十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的理解與應(yīng)用藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)=PK/PD=Pharmacokinetic/

PharmacodynamicsT1/2:吸收半衰期Tmax：達(dá)峰時(shí)間Cmax：血藥峰濃度AUC24：24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積200－400）MIC＝最小抑菌濃度MBC＝最小殺菌濃度AUC24/MIC≥75（表觀面積有效指數(shù)75-125）Cmax/MIC≥8（峰濃度有效指數(shù)8-10）

濃度依賴型抗菌藥(8×MIC=飽和）時(shí)間依賴型抗菌藥(4×MIC=飽和）抗生素后效應(yīng)（PostAntibioticEffect）酶抑制劑后效應(yīng)（Postβ-lactamaseinhibitoreffect,PLIE,92)抗菌藥持效時(shí)間交叉過敏反應(yīng)

給藥安全性藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction,ADR)

藥品不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)

不良反應(yīng)的預(yù)防第七十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)的抗菌藥物分類

PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMIC40-50%＞Timeabove

MIC＋PAE

Cmax/MICAUC/MIC血藥峰濃度＞最小抑菌濃度=8時(shí)間依賴型β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素糖肽類惡唑烷酮氟胞嘧啶%T＞MIC濃度依賴型氨基糖苷類氟奎諾酮類酮內(nèi)酯類兩性霉素B甲硝唑PKPDClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7曲線下面積＞最小抑菌濃度=75=400AUCBC血中濃度T1/2Sub-MIC時(shí)間依賴有濃度依賴性特性萬古霉素阿奇霉素四環(huán)素鏈陽霉素唑類抗真菌藥第七十九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一時(shí)間依賴型抗菌藥，血藥濃度必須高于MPC，與細(xì)菌的接觸時(shí)間＞40～50％，這是殺菌藥的重要藥參數(shù)，也是最好的療效預(yù)測參數(shù)，也叫持效時(shí)間

濃度依賴型抗菌藥，血藥濃度必須高于MIC4－8倍，才有最好的抗菌活性，僅需一日一次123456789101112h*MPC（防耐藥變異濃度）)MICmg/L876543210第一次注射第二次注射MICMPC％T>MIC

值＝40％～50％時(shí)還剩下50％時(shí)間為什么可以不給抗生素？濃度依賴型抗生素為什么一日只給一次？第八十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物要求的峰濃度和谷濃度(μg/ml)第八十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

時(shí)間（h）MIC0.3MIC0.1MIC246濃度（ug/ml）抗生素后效應(yīng)（PostAntibioticEffect,PAE,75）酶抑制劑后效應(yīng)（Postβ-lactamaseinhibitoreffect,PLIE,92)細(xì)菌＋抗生素>MIC（接觸）＝細(xì)菌被抑制細(xì)菌＋撤出抗生素（脫離接觸）＝細(xì)菌仍然被抑制一段時(shí)間（死亡——復(fù)蘇＝PAE）

它是評(píng)價(jià)新抗生素的重要參數(shù)和設(shè)計(jì)給藥方案的參考依據(jù)，>MIC值的時(shí)間＋PAE的持續(xù)時(shí)間＝延長的給藥間隔時(shí)間藥物濃度愈高PAE、PLIE愈長4×MIC3×MIC2×MIC1×MIC0.5×MIC抗生素與PBP共價(jià)結(jié)合,破壞細(xì)菌胞壁合成—膨脹—死亡

第八十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一青霉素類的PAE為1.4h頭孢唑林的PAE為1h～4h

頭孢哌酮的PAE為4.6h頭孢曲松的PAE為5h

頭孢孟多的PAE為3.9h卡那霉素的PAE為2.7h慶大霉素的PAE為3～4h妥布霉素的PAE為2～6h氟喹酮類的PAE為1～2h如果血藥濃度為6mg／ml時(shí)各藥的PAE可持續(xù)2～5h各種藥物對(duì)“大腸桿菌”的PAE比對(duì)“金葡菌”長①多種抗生素對(duì)相同的細(xì)菌具有不同的PAE②同一種抗生素對(duì)不同的細(xì)菌具有不同的PAE③PAE的長短與藥物濃度呈依賴關(guān)系第八十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時(shí)間抗菌藥物按殺菌活性分類第八十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)抗菌藥物按殺菌活性分類第八十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型)T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值第八十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度第八十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素第八十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%第八十九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%第九十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一給藥方案的制定與優(yōu)化指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥新抗生素或新劑型研究抗生素PK/PD研究的應(yīng)用體內(nèi)抗生素后效應(yīng)研究蛋白結(jié)合率對(duì)藥效的影響體內(nèi)細(xì)菌耐藥性研究建立抗生素藥敏實(shí)驗(yàn)

臨界濃度第九十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一1.濃度依賴性藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B等。其對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切?？梢酝ㄟ^提高Cmax來提高臨床療效，但Cmax不能超過最低毒性劑量，對(duì)于治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物尤應(yīng)注意。用于評(píng)價(jià)濃度性藥物殺菌作用的參數(shù)主要有：AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC等第九十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

AUIC指給藥24h內(nèi)的AUC與MIC比值氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物對(duì)G-桿菌的AUIC應(yīng)至少125SIT-1h，對(duì)G+球菌分為30SIT-1h。(SIT：seruminhibitorytitre)SchentagJJ.JChemother1999Dec;11(6):426-39ListerPD.etal.JAntimicrobChemother1999Jan;43(1):79-86第九十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

Cmax/MIC氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物Cmax/MIC至8-10之間，臨床才能達(dá)到較高有效率。第九十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一2.時(shí)間依賴性藥物多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等?？咕饔门c同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小，主要評(píng)價(jià)參數(shù)為:

T>MICAUC>MIC第九十五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一T>MIC指給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間。時(shí)間依賴性藥物T>MIC大于給藥間隔時(shí)間的50%，臨床療效較好。如頭孢吡羅1g靜滴后，T>MIC>6h，給藥間隔可為12h。第九十六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一3.時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長的抗菌藥物阿齊霉素、鏈陽菌素類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：AUC/MICT1/2?PAE如氟康唑，AUC0-∝/MIC=20可獲得較好療效。CraigWA.Beijinginternationalsymposiumonantibiotics(postcongressofthe7thWPPCCID,2000.)第九十七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一PK/PD對(duì)不同類抗菌藥物給藥方案的指導(dǎo)意義第九十八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一氨基糖苷類日劑量單次給藥1、提高抗菌活性

氨基糖苷類屬于濃度依賴型抗生素。氨基糖苷類Cmax/MIC與臨床療效呈正相關(guān)。在日劑量不變的情況下，單次給藥可以獲得較多次給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，從而明顯提高抗菌活性和臨床療效。但應(yīng)注意Cmax不得超過最低毒性劑量。MooreRD.etal.JInfectiousDiseases.1987,155(1)93-98第九十九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

2、降低耐藥性發(fā)生

1GouldIM,MilneKandJasonC.Concentrationdependentbacterialkilling,adaptiveresistanceandpostantibioticeffectofciprofloxacinaloneandcombinedwithgentamicin.DrugExpClinRes.1990;16:621~8.王翔.細(xì)菌抗生素后效期的研究進(jìn)展.國外醫(yī)藥抗生素分冊，1996；17（4）：2733、降低腎毒性

1VerpootenGA,GiulianoRA,VerbistL,etal.Once-dailydosingdecreasesrenalaccumulationofgentamicinandnetilmicin.ClinPharmacolTher1989;45:22-274、降低耳毒性1FishmanDN,KayeKM.InfectDisClinNirthAm,200014(2):475第一百頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一氟喹諾酮類抗生素氟喹諾酮類抗生素與氨基糖苷類抗生素同屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長的抗生素后效應(yīng)。評(píng)價(jià)氟喹諾酮類抗生素療效最主要的參數(shù)為Cmax/MIC、AUC/MIC研究表明對(duì)革蘭陰性菌的24小時(shí)AUC/MIC比值應(yīng)在100以上，對(duì)肺炎鏈球菌的24小時(shí)AUC/MIC比值應(yīng)達(dá)25~30。Cmax/MIC達(dá)8-10較為合適.給藥間隔時(shí)間可參考Cmax/MIC、AUC/MICT1/2β和PAE，多數(shù)為日劑量1-2次給藥。第一百零一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一影響喹諾酮臨床療效的主要因素濃度依賴性抗生素濃度越高，病原菌清除越快最好的藥效評(píng)估參數(shù)AUIC與Cmax/MIC良好的AUIC和較高的Cmax/MIC可以預(yù)測臨床療效、衡量藥物抗菌活性及防止耐藥性產(chǎn)生第一百零二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一PK/PD與喹諾酮耐藥不同的作用機(jī)制使喹諾酮與青霉素、頭孢菌素及大環(huán)內(nèi)酯類藥物之間無交叉耐藥。以往的喹諾酮類耐藥可能與低AUIC值相關(guān)(CiproAUIC16,LevoAUIC45)（對(duì)肺炎鏈球菌）

為取得良好的細(xì)菌清除率及防止耐藥性產(chǎn)生，建議AUIC范圍：60—250新喹諾酮如莫西沙星AUIC值高達(dá)192第一百零三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一MPC-防細(xì)菌變異濃度MPC（MutantPreventionConcentration)藥物的臨界濃度值，高于該值，選擇性耐藥的變異菌株增殖發(fā)生率很小實(shí)驗(yàn)表明MPC通常高于MIC4-8倍應(yīng)用MPC值，能預(yù)測在達(dá)到根除感染目的同時(shí)，兼顧防止耐藥性的產(chǎn)生JosephM.Blondeauetal.Antimicro.AgentsandChemotherapy,Feb.2001,p.433-438第一百零四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一MPC與藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系 MPC Dose Cmax t1/2 ug/ml mg ug/ml h莫西 2 400 4.5 12加替 4 400 4.2 8曲伐 4 200 3.1 12革帕 8 600 <2.7 14左氧 8 500 5.7 8莫西沙星的MPC值最低，防細(xì)菌變異能力最強(qiáng)莫西沙星的藥動(dòng)學(xué)保證了在給藥期間，藥物濃度始終在MPC值之上，大大限制了耐藥菌株生長JosephM.Blondeauetal.Antimicro.AgentsandChemotherapy,Feb.2001,p.433-438第一百零五頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等，為時(shí)間依賴性抗菌藥物。T>MIC是評(píng)定該類藥物療效的重要參數(shù)。要達(dá)到最大抗菌作用，應(yīng)使T>MIC為給藥間隔40%~50%以上。第一百零六頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

T1/2大于2小時(shí)的β-內(nèi)酰胺類抗生素1~2g，可使T>MIC達(dá)12小時(shí)（如頭孢替坦、頭孢尼西）到24小時(shí)（如頭孢曲松）；T1/2為1~2小時(shí)的β-內(nèi)酰胺類抗生素如氨曲南、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟等，每日2~3次給藥，即可使大部分給藥間隔時(shí)間中藥物濃度高于MIC;T1/2為30~60min的其它頭孢菌素類和大部分青霉素類，需每日多次給藥；碳青霉素烯類抗生素：如亞胺培南、美洛培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又顯示較長的PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)可適當(dāng)延長藥物給藥間隔時(shí)間，采取每日1-2次的給藥方案。第一百零七頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但有較長的抗生素后效應(yīng)。T>MIC、T1/2?和PAE是評(píng)定該類藥物療效的重要參數(shù)。某些大環(huán)內(nèi)酯類藥物T1/2?較長，可考慮特殊的給藥方案。如阿齊霉素血漿T1/2?

為24h，組織T1/2?可達(dá)72h,連續(xù)三日給藥，停藥七天，仍可使組織中保持有效濃度。第一百零八頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

抗真菌藥物兩性霉素B屬于濃度依賴性；5-氟胞嘧啶屬于時(shí)間依賴性藥物；而唑類屬于時(shí)間依賴性且PAE較長的藥物。第一百零九頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一2023/3/22110PK/PD參數(shù)及抗菌藥物優(yōu)化給藥方案時(shí)間依賴性抗生素

關(guān)鍵：優(yōu)化細(xì)菌暴露于藥物的時(shí)間

臨床使用：采用持續(xù)靜脈滴注或1日多次給藥方案，保證一定的血藥濃度維持較長時(shí)間濃度依賴性抗生素

關(guān)鍵：增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC

臨床使用：保證每日給予量，而給藥次數(shù)在藥量足夠時(shí)參考半衰期可能減少第一百一十頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一

臨床使用中應(yīng)密切關(guān)注：①抗生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC★β-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥。一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥1.溶媒用量及用藥方式：第一百一十一頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一第一百一十二頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一為保證藥物療效,一般要求在患者耐受的前提下輸液速度要適度.對(duì)于特殊的藥品和特殊患者如:心血管疾病和老年患者,輸液速度必須放慢,過快則體內(nèi)的內(nèi)毒素有可能超過閾值(15EU/Kg)一般含k、ca、Mg等離子的藥物，輸注速度過快可引起患者不適或病情惡化。氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴(yán)禁快速輸注，可引起嚴(yán)重低血壓依替米星、奈替米星100ml滴注時(shí)間為1小時(shí)2.輸液速度的選擇第一百一十三頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一靜脈滴注時(shí)應(yīng)緩慢滴速的藥物氨基糖苷奈替米星每次滴注時(shí)間1.5-2h大環(huán)內(nèi)酯阿奇霉素滴注時(shí)間不少于60min糖肽類萬古霉素給藥速度不高于10mg/min去甲萬古霉素每0.4-0.8g藥物滴注時(shí)間不少于1h林可霉素林可霉素每0.6-1g藥物滴注時(shí)間不少于1h喹諾酮類左氧氟沙星滴注時(shí)間不少于60min氟羅沙星滴注時(shí)間至少在45-60min莫西沙星滴注時(shí)間90min加替沙星嚴(yán)禁快速滴注,滴注時(shí)間不少于60min環(huán)丙沙星滴注時(shí)間至少在30min以上第一百一十四頁，共一百二十五頁，編輯于2023年，星期一靜脈滴注時(shí)應(yīng)緩慢滴速的藥物

硝基咪唑類甲硝唑滴注速度宜慢,一般應(yīng)超過1h替硝唑濃度為2mg/ml時(shí),每次滴注時(shí)間不少于1h,滴注濃度>2mg/ml時(shí),滴注速度宜再降低1-2倍奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml,滴注時(shí)間不小于30min抗真菌藥伏立康唑滴速最快不超過3mg(Kg.h),稀釋后滴注時(shí)間需