護(hù)理文書書寫基本要求和格式

關(guān)于護(hù)理文書書寫基本要求和格式第一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一般護(hù)理記錄（二級(jí)、三級(jí)護(hù)理）書寫入院記錄和出院小結(jié)第二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》：除門急診手冊(cè)、檢查或檢驗(yàn)單外一律使用A4大小同一頁(yè)中如果修改超過3處或累計(jì)超過10個(gè)字應(yīng)重新書寫。（醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開具時(shí)間，具體到分鐘。）第三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月，7歲以上者記錄為歲。第四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅旱谖屙?yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理文書書寫基本要求1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理文書書寫基本要求4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、體溫單（格式見附件1）體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、入院日期、診斷（診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫變更后的診斷）、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。第八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈠體溫單的書寫要求書寫注意事項(xiàng)：新入院患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄2次，如住院3天后無異常變化改為每日記錄一次。發(fā)熱時(shí)體溫、脈搏和呼吸每日記錄4次，體溫正常3天后改為每日記錄一次。血壓于入院時(shí)記錄一次，后根據(jù)醫(yī)囑和病情需要測(cè)量記錄。體重每周記錄一次，如有特殊情況應(yīng)加以注明。第九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈠體溫單的書寫要求1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑）、碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫變更后的診斷。2.在體溫單40～42℃之間的頂格用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請(qǐng)假等項(xiàng)目。除手術(shù)、分娩、出院不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分。第十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈠體溫單的書寫要求3.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈠體溫單的書寫要求4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑）、碳素墨水筆填寫。5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，用紅色筆填寫。如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈠體溫單的書寫要求6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，為體溫不升?？稍?5℃橫線下用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。第十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄⑴體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄⑷常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2.脈搏的記錄⑴脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”，連接兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄3.呼吸的記錄呼吸以黑點(diǎn)“●”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號(hào)外劃紅圈。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄4.大便的記錄⑴應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用“※”表示。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“☆”表示人工肛門。第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈢其他內(nèi)容記錄1.底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁(yè)下方填寫住院周數(shù)。2.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄：按醫(yī)囑及病情需要，以ml為單位，用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆如實(shí)填寫前一日24小時(shí)總量。第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈢其他內(nèi)容記錄3.血壓的記錄：血壓以mmHg為單位，每周至少1次。Qd、Bid測(cè)量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測(cè)量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。4.體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測(cè)量體重并記錄，不能測(cè)量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測(cè)量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一㈢其他內(nèi)容記錄5.藥物過敏欄用黑藍(lán)色水筆填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二.醫(yī)囑單1.醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士簽名。日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開，寫成2010.7.1。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書寫為08：30。第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二.醫(yī)囑單2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記二.醫(yī)囑單第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二.醫(yī)囑單4.同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5.做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.重整醫(yī)囑：首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。另起一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按照原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，護(hù)士在護(hù)理常規(guī)、級(jí)別等項(xiàng)目后寫明原開具時(shí)間。二.醫(yī)囑單第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。臨時(shí)醫(yī)囑不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或長(zhǎng)期醫(yī)囑。第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、手術(shù)護(hù)理記錄單3.物品的清點(diǎn)要求與記錄：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。⑴手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一⑵術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。⑶手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、手術(shù)護(hù)理記錄單⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。⑸清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、手術(shù)護(hù)理記錄單4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。6.術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病危患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病重（病危）患者護(hù)理記錄1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.首頁(yè)首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁(yè)只填寫月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁(yè)第一次記錄填寫日期和時(shí)間，其后只寫具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁(yè)未寫完，更換頁(yè)面可不寫日期。第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病重（病危）患者護(hù)理記錄3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過3處或累計(jì)超過10個(gè)字應(yīng)重新書寫。4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病重（病危）患者護(hù)理記錄6.詳細(xì)記錄出入量⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。需嚴(yán)密控制液量還應(yīng)把內(nèi)生水和不顯性失水的記錄在內(nèi)。第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病重（病危）患者護(hù)理記錄⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。⑸各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病重（病危）患者護(hù)理記錄7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病重（病危）患者護(hù)理記錄9.護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

需要明確的問題一、患者自述的記錄。患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語(yǔ)或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語(yǔ)言，則應(yīng)加上引號(hào)。第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、病情的觀察和記錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、連續(xù)的護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、護(hù)理措施記錄1、護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一五、護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一六、效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一七、健康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一八、轉(zhuǎn)床的記錄因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一九、請(qǐng)假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回。第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一十、轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一十一、醫(yī)囑的記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來。第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一十二、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。第五十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一十三、異常輔助結(jié)果告知并記錄異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄01樣例1：于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一02樣例2：病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一01樣例19-2014:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一02樣例21-1113:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。第六十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一01樣例（?？谱o(hù)理記錄）患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎玖私?。第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一五、一般患者護(hù)理記錄護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程所作的客觀記錄。第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一般患者護(hù)理記錄1、一般項(xiàng)目書寫內(nèi)容：患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、護(hù)士簽名等。2、首次護(hù)理記錄內(nèi)容：入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅等）、生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征、心理狀況等）、護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則和處置情況、護(hù)理方案。第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一般患者護(hù)理記錄3、具體內(nèi)容：（1）患者的病情及動(dòng)態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便及活動(dòng)等。（2）特殊治療、護(hù)理措施和效果。（3）患者的突發(fā)事件：請(qǐng)假或請(qǐng)假未歸或未請(qǐng)假外出、失蹤，墜床、留置針脫落，自殺、企圖傷人傾向者等。（4）根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量。第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一般患者護(hù)理記錄4、入院不足24小時(shí)出院或死亡者，應(yīng)記錄住院時(shí)間內(nèi)的病情變化、護(hù)理過程、搶救措施、出院或死亡時(shí)間等。第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一般患者護(hù)理記錄5、轉(zhuǎn)科室者：轉(zhuǎn)出科室要有簡(jiǎn)短的小結(jié)，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)延續(xù)原護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。6、出院時(shí)：應(yīng)簡(jiǎn)要記錄經(jīng)治療和護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、自行出院等等）、出院注意事項(xiàng)、不適隨診等