護(hù)理不良事件分析和總結(jié)

關(guān)于護(hù)理不良事件分析和總結(jié)第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一案例分析患者安全的相關(guān)概念護(hù)理安全新概念第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一什么是患者安全美國國家醫(yī)學(xué)研究所1999年的定義為“患者安全是醫(yī)療機構(gòu)的重大問題；患者傷害時間通常不是醫(yī)療工作者的過失，其大多數(shù)是由醫(yī)院的制度造成的；應(yīng)用醫(yī)院安全防范知識可以降低傷害時間；患者安全的改革和改善不是靠醫(yī)院的技術(shù)而是靠醫(yī)院的組織文化第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn)保護(hù)患者安全的3個定義：1、避免醫(yī)療濫用2、避免醫(yī)療執(zhí)行的缺失3、避免醫(yī)療執(zhí)行的誤用臺灣醫(yī)療質(zhì)量專家邱文達(dá)先生定義為“醫(yī)院要使患者免于因醫(yī)療照護(hù)過程中的意外而導(dǎo)致不必要傷害?！钡谒捻?，共六十一頁，編輯于2023年，星期一患者安全的新舊概念內(nèi)容舊有概念新概念醫(yī)務(wù)人員的本質(zhì)不能出錯是人就會犯錯誤錯誤原因個人的問題體系制度問題責(zé)任歸屬個人指導(dǎo)者醫(yī)院政府解決方法醫(yī)療界解決向其他行業(yè)學(xué)習(xí)管理對象危險管理安全管理質(zhì)量與安全關(guān)系質(zhì)量與安全分開評估質(zhì)量與安全同做第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn)據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計:每年的乙肝患者約32%是由于不安全注射引起的每年醫(yī)院感染的死亡人數(shù)都在大幅度上升，僅僅在美國就以每年20%的速度遞增，耐藥菌的感染百分之六七十是由于抗生素的錯誤使用造成的。不安全注射、醫(yī)院感染、亂用藥等問題已經(jīng)成為背離科技發(fā)展目的、嚴(yán)重影響患者安全的隱形殺手?！盎颊甙踩币言谌蚍秶鷥?nèi)引起廣泛重視。第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一WHO公布關(guān)于患者安全的10個事實1患者安全是一個嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題。2在發(fā)達(dá)國家每10名患者即有1名在接受治療時受到傷害。3在發(fā)展中國家患者受到傷害的可能性高于工業(yè)化國家。4在每一個時段，世界上約有140萬人在醫(yī)院里受到感染。5發(fā)展中國家至少有50%的醫(yī)療設(shè)備不能或只能部分使用。第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一WHO公布關(guān)于患者安全的10個事實6有些國家，使用未經(jīng)消毒的注射器或針頭進(jìn)行的注射。7手術(shù)是最復(fù)雜的衛(wèi)生干預(yù)措施之一。8增進(jìn)患者安全有很重大的經(jīng)濟效益。9風(fēng)險較高的行業(yè)都比衛(wèi)生保健行業(yè)有更好的安全記錄。10患者的經(jīng)驗及其健康是患者安全運動的核心。第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一WHO提出的9項解決方案看起來相似，聽起來相似的藥名；患者身份的確認(rèn)；移交患者時的溝通與交流；在正確的部位實施正確的手術(shù)操作；高濃度電解質(zhì)溶液的監(jiān)管；變更治療時確認(rèn)用藥的準(zhǔn)確性；避免插管/置管時的錯誤連接；注射用具的一次性使用問題；改進(jìn)手部衛(wèi)生（洗手），預(yù)防醫(yī)療有關(guān)的感染第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一而下一步待解決的重點問題還有預(yù)防中心靜脈插管的感染反復(fù)強調(diào)重要的檢驗結(jié)果認(rèn)知患者病情變化并采取措施預(yù)防壓瘡防止患者墜床傷害等第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一我國患者安全問題同樣面臨挑戰(zhàn)某地區(qū)十六所三甲醫(yī)院不良事件報告：共計714件主要特點：不良事件的損害途徑:手術(shù)占10.24％；不良事件損害所致的死亡占8.70％、殘疾占2.24％、重要臟器功能損害0.84％?！?007年中國醫(yī)院協(xié)會第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一中國醫(yī)療不良事件通報系統(tǒng)尚不健全急性住院患者中大約3.5%～16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%-50%的不良事件被研究者認(rèn)為應(yīng)該可以通過系統(tǒng)的介入加以預(yù)防、避免。按照中國2004年入院患者4668萬人推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163至755萬例。如果其中40%的不良事件可以通過強化安全管理得到預(yù)防的話，則每年可避免65～310萬例醫(yī)療不良事件的發(fā)生。第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一中國的患者安全問題面臨著諸多問題醫(yī)療衛(wèi)生體制改革明顯滯后于其他行業(yè)。相關(guān)法律、規(guī)章和制度不健全。醫(yī)護(hù)人員有關(guān)患者安全知識的在校教育和執(zhí)業(yè)后繼續(xù)教育滯后。高新技術(shù)及新材料的臨床應(yīng)用缺乏有效的規(guī)范化管理和準(zhǔn)入制度。存在著不合理用藥，尤其是濫用抗生素問題。在注射、血液方面的安全隱患問題也很嚴(yán)重。沒有形成醫(yī)療安全文化的氛圍。第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一我們自己的醫(yī)院存在患者安全嗎？冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分

9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一

2014年醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計（表1）第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一2014年醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計（表2）第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一2014年1-12月各病房護(hù)理不良事件上報統(tǒng)計第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一2014年護(hù)理不良事件發(fā)生的當(dāng)事人員結(jié)構(gòu)護(hù)師49人次第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一事件性質(zhì)與不良事件例數(shù)第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理不良事件案例一

——發(fā)藥時間錯誤2014年4月18日20:00，值晚班男護(hù)士某某將31床魏湘檢、29床賀新純、39床彭國強早上的口服藥當(dāng)成晚上睡覺前的藥發(fā)給病人本人，三位病人服藥后發(fā)現(xiàn)發(fā)藥袋上的餐次不對，隨即向護(hù)士提出質(zhì)疑，并向當(dāng)班醫(yī)生投訴，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員經(jīng)核對這三位病人的所有口服藥醫(yī)囑后補發(fā)了睡前的藥，并安撫其焦慮情緒，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，密切觀察三位病人的病情變化。當(dāng)晚三位病人出現(xiàn)不同程度的入睡困難和焦慮，4月19日10:00，經(jīng)過護(hù)士長和主任的積極調(diào)解和心理疏導(dǎo)，并要求當(dāng)班護(hù)士某某向病人道歉認(rèn)錯，三位患者表示諒解，目前三位病人病情未出現(xiàn)特殊變化，繼續(xù)配合治療第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理不良事件案例二——誰漏了患者的藥？2014年5月10日，患者孟江因病情需要，醫(yī)生加開了兩天頭孢哌酮舒巴坦（Bid）和地塞米松(Qd)。配藥班護(hù)士A接藥后只把新開藥的藥瓶及處方單上注明并編號，而未把原來的最后一組藥瓶(阿奇霉素)上的“完”改成“續(xù)”，中午兩點二十，患者阿奇霉素輸完后，中班護(hù)士B以及實習(xí)同學(xué)看到藥瓶上是“完”,便予以拔針，（當(dāng)時家屬未提出疑問）導(dǎo)致最后一瓶頭孢哌酮舒巴坦沒有輸。直到晚班護(hù)士C接班時只看到孟江的藥卻未找到患者才發(fā)現(xiàn)此事，輸液班護(hù)士D將該事件及時報告護(hù)士長。第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理不良事件案例三——張冠李戴要不得？

2014年06月11日10:45，實習(xí)同學(xué)在給07床李新民更換輸液藥物時，錯將08床戴德生的藥液0.9%NS+復(fù)合輔酶200U換至07床李新民，當(dāng)即發(fā)現(xiàn)，立即予更換藥液及輸液器，密切觀察生命體征，暫未見不適反應(yīng)。第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理不良事件案例四——患者跌倒能怨我嗎？2014年6月23日，25床楊相希于19:28準(zhǔn)備下床上廁所時，不慎滑倒在地，屁股先著地，因病床床欄設(shè)計不當(dāng)，（有尖銳突起，用紗布包繞保護(hù)后仍較堅硬）倒地時被床欄銳氣刮傷致左手肘關(guān)節(jié)皮膚開裂，傷口長約4cm左右，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，訴疼痛，傷口流血，軟組織輕度腫脹，急請手足外科會診，予清創(chuàng)縫合包扎處理傷口，術(shù)后予破傷風(fēng)1500u皮試后肌注預(yù)防破傷風(fēng)，觀察傷口流血滲液情況，完善左側(cè)肘關(guān)節(jié)照片檢查，密切觀察患者病情變化第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理不良事件案例五——令人后怕的抽錯血2014年8月13日，晚班護(hù)士A，由于科室條碼機已壞，為19床患者曹膩抽取血液標(biāo)本查血常規(guī)，先抽血，再貼條碼，粘貼條碼時張冠李戴粘貼錯誤，將曹膩的血貼上了4床朱令的條碼，未及時查對出來。第二天主管醫(yī)生查看朱令的化驗結(jié)果結(jié)果。發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)兩個不同的血常規(guī)結(jié)果，再查曹膩的血常規(guī)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無結(jié)果回報，打電話通知檢驗科，檢驗科隨即復(fù)查兩管血的血型，發(fā)現(xiàn)是兩個病人的血。導(dǎo)致4床朱令有兩次結(jié)果，而曹膩一次也沒有。8月14日上午該護(hù)士休息，被護(hù)士長告知朱令血液標(biāo)本粘貼發(fā)生錯誤，出現(xiàn)不同結(jié)果，科室立即采取補救措施，重新采集兩位患者血液標(biāo)本。由于患者朱令有兩次血常規(guī)結(jié)果，出于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、不傷害病人原則，多次與檢驗科協(xié)商，希望能刪除錯誤的結(jié)果，但檢驗科說已報醫(yī)務(wù)科，不能刪除。第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理不良事件案例六——150毫升血去哪兒了？2014年10月14日，一名68歲男性患者，在門診行血液濾過治療，約08:54護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者血透管滲出血液約150毫升，當(dāng)班護(hù)士立即予以暫停血透，做好對應(yīng)處理，護(hù)士長立即通知血透醫(yī)生，測患者心率78次/分，呼吸16次/分，血壓135/72mmhg,，Spa98%，患者除心悸外未訴明顯不適。第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一患者及家屬理解立即辦入院，并予以心電監(jiān)測、低流量吸氧等，予以透析管處輸入5%葡萄糖氯化鈉及復(fù)方氯化鈉予以補液并緊急抽血，抽血結(jié)果顯示血紅蛋白100g/l，告知家屬暫不需要輸血，但患者家屬無法理解強烈要求輸血，科主任緊急與輸血科溝通后醫(yī)囑予以交叉和血，遵醫(yī)囑輸濃縮紅細(xì)胞1.5單位?；颊呒覍偃匀环磸?fù)訴不愿承擔(dān)此次費用。當(dāng)班護(hù)士、護(hù)士長、科主任及主管醫(yī)生做好患者及家屬的安撫解釋工作，患者心境較前平和，訴暫時只有頭暈，對事件發(fā)生能理解，能很好配合治療，對當(dāng)班護(hù)士未予以投訴，當(dāng)班護(hù)士積極做好患者解釋工作，訴患者無法理解他愿意承擔(dān)本次所有費用。第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一實踐證明：醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險無處不在醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險無時不有觀念——轉(zhuǎn)變風(fēng)險——歸避安全——保證管理——加強素質(zhì)——提高第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一安全重于泰山！第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理質(zhì)量安全控制改變管理理念健全管理組織完善制度規(guī)范流程安全細(xì)節(jié)管理第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一合理配置，職責(zé)明確WHO《護(hù)理工作范疇的報告》一是照顧患者方面，護(hù)士應(yīng)當(dāng)為患者提供幫助，使患者盡快恢復(fù)自理和自立；二是協(xié)助治療方面，護(hù)士活動應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行患者的診療計劃。同時，護(hù)士還應(yīng)當(dāng)對患者的病情和對治療的反應(yīng)進(jìn)行觀察，并及時與醫(yī)師溝通；第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一合理配置，職責(zé)明確三是健康指導(dǎo)方面，護(hù)士應(yīng)當(dāng)給予患者健康指導(dǎo)，包括教導(dǎo)患者采取健康的生活方式以預(yù)防疾病和并發(fā)癥，飲食指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)等；四是在協(xié)調(diào)方面，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師、技師等專業(yè)人員聯(lián)絡(luò)溝通，討論有關(guān)患者的治療、護(hù)理等問題第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一完善制度、優(yōu)化流程“簡單是復(fù)雜的終極”實行護(hù)理部-護(hù)士長-科室質(zhì)控員三級質(zhì)量控制管理體系,構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。從關(guān)鍵點加以突破，引入優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程管理理念，以優(yōu)化流程為中心，規(guī)范流程中各環(huán)節(jié)活動，提高工作效率和質(zhì)量。建立科學(xué)、實用和有效的護(hù)理制度并落實第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一加強護(hù)士隊伍建設(shè)加強崗位培訓(xùn)、系統(tǒng)培養(yǎng)加強風(fēng)險意識，重視安全教育“三個度”：(安全是生命,質(zhì)量是尊嚴(yán))教育內(nèi)容要有高度教育對象要有廣度教育方法要有深度“三個重點”：以新上崗護(hù)士崗前教育為重點以重點部門人員為重點三是以各級責(zé)任人為重點第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一建立評估體系和報告系統(tǒng)構(gòu)建一套系統(tǒng)的、有效的并具科學(xué)性、實用性、可操作性的護(hù)理安全質(zhì)量評估體系，形成標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理安全質(zhì)量管理，提高臨床護(hù)理人員風(fēng)險意識，更新護(hù)理人員安全質(zhì)量管理觀念已成當(dāng)務(wù)之急。同時，我國的醫(yī)療不良事件報告機制還尚不健全，有待規(guī)范和改進(jìn)。西方國家的不良事件報告機制值得我們借鑒。第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一加強護(hù)患溝通，患者參與患者參與醫(yī)療安全醫(yī)療技術(shù)是一把雙刃劍，在給患者帶來福音的同時，也可能令患者的生命安全面臨威脅?；颊邊⑴c的內(nèi)涵，可以概括為配合、監(jiān)督、反饋6個字。鼓勵患者參與，前提是醫(yī)患之間相互尊重、相互信任。第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一重視護(hù)士安全2005年WHO調(diào)查結(jié)果顯示，全世界醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚接觸感染HCV1.6萬名，HBV6.6萬名，HIV1000名，感染率分別為39%、7%和4.4%。此外，還有一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件，人禽流感、猴痘等傳染病有可能成為21世紀(jì)醫(yī)務(wù)人員新的職業(yè)傷害第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一新時期護(hù)理安全新理念系統(tǒng)論是人就會犯錯誤，即使最好機構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，很多錯誤重復(fù)發(fā)生，根本的原因就在于我們管理的方式存在問題。第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一運用系統(tǒng)觀創(chuàng)新護(hù)理安全文化：防范錯誤的對策是，從組織機構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)境和機會策略。運用系統(tǒng)觀創(chuàng)新護(hù)理安全管理的制度保障：護(hù)理制度體系是動態(tài)發(fā)展持續(xù)改進(jìn)的。第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一二八定律（巴萊多定律）在任何一組事件中，最重要的只占其中的一小部分，約20％，其余80％盡管是多數(shù)，卻是次要的。二八定律核心思想就是要專注于重要的事情，必須用80％的黃金時間做重要的事情。二八定律有助于護(hù)理管理者理清管理思路，避免了過去管理者大事小事一把抓的管理方式，使管理工作重點分明，對有效分配管理者的精力和工作時間起到了重要作用。第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一精細(xì)管理任何臨床活動,甚至最極為簡單或看似微不足道的臨床活動,都帶有一定的風(fēng)險性,醫(yī)療護(hù)理工作與病人的康復(fù)密切相關(guān),不經(jīng)意間即可危及病人的生命。只有細(xì)節(jié)管理才能造就習(xí)慣,才能讓人訓(xùn)練有素,才能保證護(hù)理工作質(zhì)量的穩(wěn)定性,也才能較好地滿足病人的需求。精細(xì)管理不僅可以堵塞管理上的漏洞,避免差錯、事故的發(fā)生,更重要的是能讓全體醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)。第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一“近似命中”“近似命中”的概念患者安全的問題，英國引入了“近似命中”的概念。主要說明：在每一個重大事故之前，總會有300個左右的偶然因素使這個重大事故沒有發(fā)生。例如：一護(hù)士將70單位胰島素當(dāng)成了7個單位注射被患者發(fā)現(xiàn)的事件。第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一這典型事件提示：首先“近似命中”是發(fā)生重大事故的前湊，它向我們提供改進(jìn)的線索；其次患者在發(fā)現(xiàn)事故隱患和提高安全性方面的重要性。護(hù)理服務(wù)是護(hù)患共同參與、相互監(jiān)督的互動行為。第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一合法化的安全事故自愿上報系統(tǒng)2005年7月，美國議會通過了“患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動”的提議，目的在于鼓勵美國各級醫(yī)療系統(tǒng)人員積極主動的上報醫(yī)療護(hù)理安全事故，營造合法化、自愿化的安全事故上報氛圍，構(gòu)建高效的網(wǎng)絡(luò)化的上報途徑，并在第一時間內(nèi)給予信息反饋。第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一同時，自愿報告系統(tǒng)具有非處罰性、保密性、獨立性、時效性、專家分析、針對系統(tǒng)等特點，充分體現(xiàn)護(hù)理安全管理中科學(xué)化、人性化的特點。第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一國外護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)的研究安全為第一優(yōu)先”的理念護(hù)理人員的價值觀、信仰和行為準(zhǔn)則創(chuàng)建了基于“病人安全為先”的安全文化第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一“安全文化”“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的。安全文化是將文化的所有內(nèi)涵向以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為。構(gòu)建“安全文化”首先需要管理者和整個組織系統(tǒng)懂得關(guān)注患者安全的重要性，能夠公開對待缺陷并及時報告，采取少個人處罰多系統(tǒng)改進(jìn)方法，同時創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，讓大家從缺陷中得到警示，重要標(biāo)志“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一可以理解為將希波格拉底的格言“無損于病人為先”(firstdonoharm)整合到組織的每一個單元、注入到每一個操作規(guī)范之中就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為。第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一建立一種“安全文化”的氛圍罪責(zé)文化錯誤文化安全文化第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理差錯的分析系統(tǒng)1、日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出的事故分析法背景：日本的醫(yī)療事故不斷發(fā)生，醫(yī)療的安全受到了人們的廣泛關(guān)注，對此，日本護(hù)理專家進(jìn)行了認(rèn)真的分析的研究。介紹護(hù)理經(jīng)驗技術(shù)化、SHEL模式和預(yù)防事故的安全閥等防范事故的新理論，在對降低事故的發(fā)生，消除事故隱患中起到積極作用。第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一SHEL模式對安全防范的作用護(hù)理失誤的防范，是一個比較復(fù)雜的過程。它與人員素質(zhì)、技術(shù)和管理水平更密切相關(guān)，而且受諸多因素的影響。因此，日本的醫(yī)療事故調(diào)查委員會，提出了SHEL事故分析法。第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一S:軟件部分，包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H:硬件部分，指護(hù)士工作場所E:臨床環(huán)境L：當(dāng)事人及相關(guān)人第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一有關(guān)護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)與能力方面（S）事故的發(fā)生往往與護(hù)士的素質(zhì)和能力有著直接的聯(lián)系，是安全護(hù)理的重要基礎(chǔ)。由于護(hù)士技術(shù)素質(zhì)和能力不一樣，工作質(zhì)量完成的質(zhì)量也不同。因此，用SHEL模式討論時，應(yīng)將護(hù)士素質(zhì)及能力問題作為分析事故的核心。第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一從護(hù)理工作的場所討論（H）有的事故發(fā)生是因為房間的布局、物品定位的不合理而造成的，如：同一治療