外科病房防栓護理實踐效果

外科病房防栓護理實踐效果大家好2外科病房防栓護理實踐效果

3踝泵運動內容概念及國內外發(fā)展動態(tài)肺栓塞的護理及緊急處理的評估、計劃、實施4骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的發(fā)生率骨科大手術患者必需常規(guī)預防5骨科大手術普外科神經外科脛骨骨折髖部骨折大創(chuàng)傷胸腹聯合傷6

邱貴興等報道及術后發(fā)生率 （低分子肝素鈣）預防組() 未預防組() 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義()余楠生等報道 髖關節(jié)置換術后發(fā)生率() 膝關節(jié)置換術后發(fā)生率()7概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運動血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝、是同一種疾病在不同部位、不同階段兩種臨床表現形式8形成的機制靜脈血流滯緩

手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學性損傷、b機械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT9101112中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，征（），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛?；旌闲停貉◤浡谡麠l患肢深靜脈系統(tǒng)，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。1314現代護理的發(fā)展方向——防治結合深靜脈血栓重在預防預防在先加強評估及時處理15

預防的第三方指南

英國國家臨床醫(yī)療質量標準署美國骨外科醫(yī)生學會美國手術室注冊護師協(xié)會中國骨科指南指南內科、腫瘤指南16美國手術室注冊護士協(xié)會

（）術前對所有的患者進行或者的危險因子評估恰當使用，并按廠家建議使用術中在術前對患者危險因子評估后，保證抗血栓壓力襪和正確穿戴在患者身上、抗凝藥按規(guī)定使用當患者轉到手術室的手術床上后，機器應該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時間過長17美國手術室注冊護士協(xié)會術后確保儀器沒有妨礙走動確保只在很短的時間內停止工作護士要確保儀器始終處于工作狀態(tài)，并可以正常工作18我國診斷防治指南及專家共識《醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》《患者深靜脈血栓形成預防指南》《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》《腫瘤患者深靜脈血栓預防中國專家共識19等級醫(yī)院評審骨科、大手術要有深靜脈預防措施和醫(yī)囑強調術中是關鍵20預防管理評估計劃實施評價21預防首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生的危險？危險的程度如何？22預防首先正確評估病人：評估對象大手術后各種臥床病人23靜脈血栓預防管理評估危險因素癥狀體征輔助檢查24危險因素患者因素：臥床≥天，既往病史，＞歲、脫水、肥胖[[體質指數（）>]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術、創(chuàng)傷25危險因素內科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等治療相關因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣、術后使用止血藥等26評估、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。、評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀、詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發(fā)生，無者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行護理措施27評估、小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。、肺栓塞（）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（）癥狀28癥狀體征的評估癥狀體征周徑増粗疼痛或壓痛患肢腫脹淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重29、征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為征陽性

、測量部位：

髕骨上緣

髕骨下緣幾個概念30癥狀體征呼吸困難胸痛咯血暈厥體溫：一般為低熱心悸紫紺頸靜脈充盈或搏動31的紅色報警信號下肢不對稱的腫脹不明原因的呼吸困難、低氧、但患者能夠平臥（排除心臟病)不明原因胸痛、咯血、或暈厥不明原因的低血壓、休克或心臟驟停不明原因的肺動脈高壓胸片有圓形或鍥形陰影上述表現在手術較長時間制動，首次下地活動32的輔助檢查血漿二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為患者的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋靜脈造影33靜脈血栓評估表(評分表)34靜脈血栓預防管理計劃評估病人風險后，制定合適的預防措施基本預防預防性藥物物理預防持續(xù)性指導及病人與家屬心理支持35靜脈血栓預防管理實施落實有關預防措施定時執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物效度、副作用等及時觀察記錄與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工36加強宣教提高患者的警惕性講解的病因及后果講解引起的危險因素嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢常見的癥狀，如有不適及時告知37預防的措施基本預防物理預防藥物預防38基本預防物理預防

藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥39血管解剖（左側高于右側）左下肢深靜脈血栓高于右側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致40藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于×肝素誘發(fā)血小板減少癥（）—禁用肝素和孕婦禁用華法林絕對禁忌證41藥物預防禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害腫物血小板低于×類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證42基本預防措施早期功能鍛煉、鼓勵患者早期活動盡早下床、主動運動：臥床開始、清醒后或術后：股四頭肌等長收縮：次組，根據病人情況組或組，雙下肢同做。主動做足踝關節(jié)旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)。次分如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。43幾個概念．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節(jié)，繃大腿肌肉秒放松秒為次或繃放松為一次。檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。．足踝關節(jié)旋轉運動：由踝關節(jié)屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節(jié)“環(huán)轉”運動，每個動作維持，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節(jié)旋轉運動。44踝泵運動基本預防措施45學習內容：１、踝泵運動的定義及原理２、踝泵運動的方法３、踝泵運動的意義４、踝泵運動的注意點：46踝泵運動：通過踝關節(jié)的主動屈伸鍛煉，起到“泵”的作用：即踝關節(jié)用力、緩慢全范圍的足背伸及跖屈運動。參加踝泵運動的肌肉：背伸：脛骨前肌跖屈：腓腸、比目魚肌踝泵運動：背伸（向上勾腳尖）１、脛骨前肌收縮變短２、小腿三頭肌放松伸長跖屈（腳尖向下踩）１、小腿三頭肌收縮變短２、脛骨前肌放松伸長47踝泵運動的原理：脛骨前肌和小腿三頭肌這兩組肌肉在收縮時，像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流；肌肉放松時，新鮮血液又補充。這樣可以有效促進整個下肢的血液循環(huán)。48我們應如何指導病人進行踝泵運動呢？囑患者平臥或坐位，膝部伸直，在沒有疼痛或只有輕微疼痛時，緩慢、用力、最大限度地足背伸（讓腳尖朝向軀體，即向上勾腳）及足跖屈（讓腳尖向下）。足背伸后，放松，再足跖屈，放松，（在最大限度上保持）每小時練習（Ｂ組），每天練習次。開始作踝泵運動時活動范圍，活動頻率與持續(xù)時間應由小到大，由少到多，以不引起明顯的疼痛與疲勞為原則。49踝泵運動的意義簡單易行，沒有創(chuàng)傷，不需要增加輔助工具，不需要增加人力投入，患者臥床時就可以單獨完成。促進下肢血液循環(huán)，降低深靜脈血栓的發(fā)生，減輕病人痛苦，縮短住院天數，提高護理質量。促進肌肉收縮，防止肌肉萎縮、韌帶攣縮變形、關節(jié)僵硬導致的足下垂。50踝泵運動的注意事項適應癥：長期臥床病人。禁忌癥：踝關節(jié)功能不穩(wěn)定者、跟腱手術者、肌腱與下肢肌肉處于攣縮者。運動前評估：病情評估、踝關節(jié)功能、下肢肌力及張力、下肢血管的評估。注意肢體的正確擺放、踝泵運動過程中注意檢查下肢肌肉有效收縮情況。51每天督促，檢查病人的完成情況。病人對踝泵運動知識的掌握情況。量力而行，勞逸結合。52物理預防方法梯度壓力彈力襪（）間歇充氣加壓裝置（）足底靜脈泵（）53低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。注射部位臍左右兩側外（）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。注射方法用注射器，細針頭注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導致淤斑。注射完畢應適當延長按壓時間54）知曉藥物的作用和不良反應?）用藥的觀察及指導常用注射流程注射瘀斑調查表55抗凝藥物不良反應皮下出血和瘀血?手術部位和切口出血?肝素誘導的血小板減少?腦出血?消化道出血56藥物預防的注意點藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者椎管內血腫少見，但后果嚴重。行椎管內操作前后的短時間內，避免使用抗凝藥物使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰麻等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間57高?；颊叩某鲈褐笇Ц纳粕罘绞剑航錈煛⒔渚?、多飲水、控制血糖及控制血脂?鼓勵患者休息時抬高肢體?長期規(guī)范穿著梯度壓力彈力襪?準確服用抗凝藥物?定期復查凝血指標?出現異常及時就診：呼吸困難、胸悶、胸痛下肢局部疼痛、壓痛、腫脹5859靜脈血栓預防管理評價

護士知曉患者相關危險因素、程度以及相關血栓的陽性檢查結果護士知曉及的癥狀、體征以及診斷檢查方法護士知曉二聚體的正常范圍防栓護理措施落實情況患者出現藥物不良反應的觀察與記錄患者對防栓知識的知曉及執(zhí)行情況患者知曉使用抗凝藥物不良反應的觀察要點高?；颊叱鲈悍浪ㄖ笇Т胧?0護理措施絕對臥床休息，抬高患肢°°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。61肺栓塞血栓栓塞瘤栓可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞脂肪栓塞下肢長骨骨折62肺栓塞（一）癥狀.呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，～次分63肺栓塞.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動