十八項醫(yī)療核心制度培訓新版

關于十八項醫(yī)療核心制度培訓新版第一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院核心制度的重要性

俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因為它涉及到的是患者的生命。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。沒有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質量根本無從談起。第二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院核心制度目錄1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術分級管理制度7、術前討論制度8、手術安全核查制度9、查對制度每天都在工作中落實第三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院核心制度目錄10、死亡病歷討論制度11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術準入制度和分類管理制度14、臨床用血管理制度15、分級護理制度16、危急值報告制度17、抗菌藥物分級管理制度18、信息安全制度每天都在工作中落實第四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1首診醫(yī)生負責制第五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日首診醫(yī)生負責制

首診科室是指病人就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等工作負責（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應熱情接待、詳細檢查、認真書寫病歷、提出診斷和處理意見。第六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日首診醫(yī)生負責制1.診斷為非本科疾患，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.診斷為非本科疾患，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。第七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日首診醫(yī)生負責制3.首診醫(yī)師請其他科室會診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會診。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。4.復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。第八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日首診醫(yī)生負責制5.首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。6.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應當對患者的去向或轉歸進行登記備查。第九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日首診醫(yī)生負責制7.門診部、急診科對需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內急救流程做好緊急搶救后，及時聯(lián)系住院部相關科室，通過急診綠色通道轉送住院，指派醫(yī)護人員專人護送。8.凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。第十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日2三級醫(yī)師查房制度第十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日三級醫(yī)師副主任醫(yī)師以上

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師第十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日查房頻率：每日上、下午至少各一次。內容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日查房頻率每日一次。內容：要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日查房頻率每周１～２次

內容：要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日A對危重患者，住院醫(yī)師應當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。B新入院病人，值班醫(yī)師應立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在48小時內查看患者并提出指導性意見。三級醫(yī)師查房制度第十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日A院領導以及相關職能科室負責人，有計劃有目的地定期參加各科的三級醫(yī)生查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。B若病房設有進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、見習醫(yī)生，應當設置教學查房工作制度，進行必要的教學工作。三級醫(yī)師查房制度第十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日C三級醫(yī)師查房制度由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

第十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日3疑、危重病例討論制度第十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日疑難、危重病例討論制度

疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。第二十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。病例選擇—凡入院5天以上診斷不明或者入院1周以上療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

要點疑難、危重病例討論制度第二十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。頻次—≥2次/月

要點疑難、危重病例討論制度第二十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日要求—

疑難（危重）病例討論應有記錄，由經治醫(yī)師負責記錄和登記。將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論內容—病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估等。請院外專家參加疑難（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。

要點疑難、危重病例討論制度第二十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日討論程序：

經治醫(yī)師簡明介紹病史，病情及診療經過；

主治醫(yī)師詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；

醫(yī)療組長負責介紹解答有關病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見；

參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；主持人進行總結，并確定進一步診療方案。

要點疑難、危重病例討論制度第二十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日全科病例討論由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。全院討論或外院專家參加的討論會由經治科室主任提出，醫(yī)務科負責安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務科主持。討論方式和討論范圍疑難病例討論制度第二十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日4會診制度第二十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日

由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師應在48小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的病情輕的患者，可到?？茩z查。科間會診會診制度第二十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日

被邀請的人員，必須隨請隨到，l0分鐘內到達現(xiàn)場。

急診會診會診制度第二十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日

由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。院內會診會診制度第二十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日

本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意后，與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。院外會診會診制度第三十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日

由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負責，盡可能在當日完成(不含多種疾病多科治療的患者)。門診間會診會診制度第三十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理都負責會診的組織協(xié)調工作，護理會診時間原則上不超過48小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設在申請科室。護理會診會診制度第三十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日5危重患者搶救制度第三十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日目的—及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。第三十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日搶救制度危重患者的搶救工作，一般由科主任負責組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任提出，上報醫(yī)療管理部門或分管院領導協(xié)調搶救事宜。危重患者搶救制度第三十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日搶救制度搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲?？剖覒斨概蓪Ｈ讼蛴嘘P部門提供搶救情況匯報。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律。如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。危重患者搶救制度第三十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日6手術分級管理制度第三十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日目的——

確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。第三十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日01四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

02三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

03二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

04

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

一、手術及有創(chuàng)操作分級

手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四類：

第三十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日住院醫(yī)師1、分級標準：①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。②高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術權限：①低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。②高年資住院醫(yī)師：可以獨立開展一類手術，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。二、手術醫(yī)師分級及手術權限

第四十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日主治醫(yī)師1、分級標準：①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術權限：①低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。②高年資主治醫(yī)師：可以獨立開展三級及以下手術。

二、手術醫(yī)師分級及手術權限

第四十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日副主任醫(yī)師1、分級標準：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、手術權限：①低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。②高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況科主持新技術、新項目手術及科研項目手術。二、手術醫(yī)師分級及手術權限

第四十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日主任醫(yī)師1、分級標準：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。2、手術權限：可主持四級手術以及一般新技術、新項目或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

二、手術醫(yī)師分級及手術權限

第四十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1四級手術：由科主任審批。2三級手術：由副主任及以上醫(yī)師審批。3一、二級手術：由主治及以上醫(yī)師審批。4科內四類手術審批者外出或職稱未達到副主任及以上時，應由醫(yī)務科審批。三、手術審批權限（一）常規(guī)手術

第四十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日（二）高度風險手術高度風險手術是指手術科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科決定自行審批或提交業(yè)務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。

（三）急診手術急診四類手術由外科總值班審批。三類及以下手術值班醫(yī)師應向科內有相應審批權的醫(yī)生審批或外科總值班審批。三、手術審批權限第四十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1、毀損性手術：肢體截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病變行臟器全切除，且日后不可修復或代替者。2、在本院新開展手術、介入治療及高風險有創(chuàng)操作。3、重要器官切除：單腎切除；陰莖切除；膀胱全切除、全結腸切除、胰十二指腸切除、小腸2/3以上切除、上下頜骨切除2/3以上嚴重影響面容；未生育者行子宮次全切除、子宮全切除、雙側附件（卵巢）、兩側睪丸切除、雙側乳房切除。（四）特殊手術手術分級管理制度第四十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日4、同一病人非常規(guī)需再次手術的。5、危重患者的三、四類手術，可能有生命危險者。6、特殊人員手術①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家學者、離休干部等。7、其他需審批的手術。（四）特殊手術手術分級管理制度第四十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日特殊手術需醫(yī)務科審批。上報審批的手術，必須由手術醫(yī)師詳細填寫“重大、疑難手術審批單”所列的各項內容，由科主任負責做好手術風險的評估，檢查督促完善術前準備、術中防范措施、家屬溝通工作，并簽署意見，再予上報審批。（四）特殊手術手術分級管理制度第四十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1、新技術、新項目手術須經科內討論，應填寫《新技術、新項目開展申報表》，經科主任同意后報質管科，由質管科備案并提交院學術委員會審議通過后實施。2、對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（五）新技術、新項目、科研手術手術分級管理制度第四十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

2凡病情較重較復雜或難度較大的手術、新開展的手術、探查性手術或對年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術均要進行術前病例討論（具體參照術前討論制度）。3手術通知單必須是本院有該手術權限的醫(yī)師簽名才能生效，否則手術室可拒絕安排。4違反上述規(guī)定，手術室護士長及麻醉科有權拒絕接受。四、具體實施手術的相關規(guī)定第五十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日7術前討論制度第五十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日凡病情較重較復雜或難度較大的手術、新開展的手術、探查性手術或對年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術均要進行術前病例討論。第五十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日①病情較重較復雜或難度較大的四類手術。②診斷尚不明確的探查性手術。③并發(fā)癥多或易產生嚴重并發(fā)癥的手術。④患者有重要臟器功能不全或體質特殊，易導致較大風險的手術。⑤需多科協(xié)作配合完成的手術。⑥非計劃性二次手術。⑦新開展技術項目的手術。⑧屬醫(yī)療風險環(huán)節(jié)管理中高風險人群及身份特殊的人員手術。術前討論對象第五十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日病情較重較復雜或難度較大的四類手術由科主任主持，全科所有醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，護士長、責任護士參加，必要時請麻醉科主任、手術室護士長參加。高風險、新開展、特殊手術須報醫(yī)務科批準；必要時由醫(yī)務科主持，邀請分管院長及相關專家參加討論。術前病歷討論參加人員術前討論制度第五十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日討論前準備：討論前應將有關資料準備好，并通知相關人員參加，相關人員應詳細查閱有關醫(yī)學資料和書籍。經治醫(yī)師要做好討論前準備工作，提供完整的臨床資料（包括實驗室檢查、輔助檢查等），并提出自己對診斷、手術適應癥，術前準備情況，術后設想及根據(jù)，手術中的困難及對策，圍手術期處理，家屬意向等意見。討論內容：術前診斷及其依據(jù)，手術適應證、禁忌癥，手術條件、術前準備、手術方法及步驟；患方的心態(tài)和期望值，手術知情同意的告知與簽字手續(xù)；麻醉方式，術中可能發(fā)生意外及其應對措施；術后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥；術后處理等；主持者應綜合討論情況及手術風險作出正確的評估。術前討論制度第五十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日討論記錄：術前討論情況記錄在科室病例討論記錄本上，并將討論結論包括風險評估、術前需要的準備、相應的防范應急方案等匯總記錄于病歷中。考核：查閱《術前病例討論記錄本》和術前討論患者病歷，考核討論是否及時、是否規(guī)范記錄、有無結論性意見及審核簽名。職責：臨床科室的醫(yī)師負責執(zhí)行術前病例討論制度，臨床科室主任負責監(jiān)督和檢查本科室對術前病例討論制度的執(zhí)行，醫(yī)務質管部門監(jiān)督和檢查全院術前病例討論制度的執(zhí)行。術前討論制度第五十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日8手術安全核查制度第五十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日概念—手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。范圍—本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

要點手術安全核查制度第五十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日手術患者—手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。主持—手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

要點手術安全核查制度第五十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

要點手術安全核查制度第六十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

要點手術安全核查制度第六十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日9查對制度第六十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日

1、患者身份確認必須至少使用二種身份標識：病歷號和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對腕帶。床號不能作為患者身份確認。2、有條碼標簽及掃描儀設備的科室，在執(zhí)行治療時需掃描條碼確認。3、有疑問時應及時調查澄清。患者身份查對查對制度第六十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1、醫(yī)師在開寫醫(yī)囑/處方時，應查對患者姓名、病歷號等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。2、護士：①處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑開寫是否規(guī)范，確認無誤后執(zhí)行。②每班查對醫(yī)囑并簽名，每日總查對醫(yī)囑一次并簽名。③有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑查對查對制度第六十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1、必須嚴格執(zhí)行三查七對，以確保正確的藥物給予正確的患者。①三查：給藥前、給藥中、給藥后。②七對：姓名、病歷號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。2、配置前檢查藥品的質量：有無變質、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號，標簽模糊不清或缺損勿使用。3、配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。4、凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查對查對制度第六十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日5、藥物使用：①確認身份；②詢問有無過敏史；③核對過敏試驗結果；④對患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；⑤藥物標簽及腕帶條碼雙重核對后給藥；⑥搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，空安瓿經二人核對后方可丟棄。給藥查對查對制度第六十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1抽血交叉配血查對制度①認真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結果。②抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時間，雙簽名。⑤血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。輸血查對查對制度第六十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1抽血交叉配血查對制度①認真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結果。②抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。輸血查對查對制度第六十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1抽血交叉配血查對制度④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時間，雙簽名。⑤血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。輸血查對查對制度第六十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日2取血查對制度

到血庫取血時，應認真核對交叉配血單與血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量是否一致，檢查血液有效期，以及保存血的外觀是否完整，必須準確無誤；雙方簽名后，血袋放入4～10攝氏度的清潔容器內取回。輸血查對查對制度第七十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日3輸血查對制度①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者與供血者床號、姓名、住院號、血型、血量及交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。取回的血須在15～30分鐘內開始輸注,4小時內輸完。③輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，查看手腕帶，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。輸血查對查對制度第七十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日3輸血查對制度④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血。輸血期間，密切巡視觀察患者有無輸血反應。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血檢驗報告單附在病歷中，填寫輸血不良反應反饋單、與輸血袋一起送回輸血科(血庫)。輸血查對查對制度第七十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。手術查對查對制度第七十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1、根據(jù)醫(yī)囑書寫或打印檢驗/病理標簽，并將標簽貼在指定試管/容器上。2、抽血前核對患者身份，抽血/病理標本放入容器前確認患者身份，需有抽血/病理標本記錄。3、檢驗科/病理科接收標本時，需有簽收記錄。檢驗/病理標本查對制度第七十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1、轉運前由護士評估患者使用何種轉運工具，根據(jù)醫(yī)囑準備好轉運期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。2、護士到床邊核對患者身份和檢查/治療項目，把患者交給工人或根據(jù)醫(yī)囑由相關醫(yī)護人員一起護送患者。3、檢查/治療前，核對患者身份和檢查/治療項目，檢查或操作者主動與患者交流，確保正確的檢查/治療給予正確的患者。診斷性檢查、治療查對制度第七十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日10死亡病歷討論制度第七十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日目的—總結死亡病例的診療經驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率

討論時限—

死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應隨時組織討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后，不超過2周進行討論

參加人員—疑難或有糾紛死亡病例：由科主任主持，科室所有醫(yī)護和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。要點死亡病歷討論制度第七十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日討論程序—

經治醫(yī)師匯報病歷，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等；

經管主治醫(yī)師補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析；

其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見；

主持人對討論意見進行總結。討論記錄—

討論內容簡要記載于科室《死亡病例討論登記本》中，并將討論結論以“死亡病例討論記錄”的形式記錄于病歷中，科主任及時審閱簽字并及時歸檔。

要點死亡病歷討論制度第七十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1死亡原因。2診斷是否正確3治療護理是否恰當及時4從中吸取哪些經驗教訓5今后的努力方向死亡病歷討論制度死亡病例討論必須明確的問題第七十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本規(guī)定。2病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。總則病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。5醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構質量管理部門負責病歷的質量管理。6醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料?？倓t病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。2醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。病歷的建立病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日3住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病情談話記錄、輸血治療知情同意書、告知書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、中藥方、病重（病危）患者護理記錄。病歷的建立病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。2門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。3門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。病歷的保管病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日4患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。5醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，不得隨意拆開歸檔病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷的保管病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。2其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。病歷的借閱與復制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日3醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復印或者查閱服務：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。病歷的借閱與復制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日4醫(yī)療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。病歷的借閱與復制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日5醫(yī)療機構可以為申請人復印門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。病歷的借閱與復制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

經辦人本人有效身份證明；

經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷的借閱與復制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日7按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復印病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。8醫(yī)療機構受理復印病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內將需要復印的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復??；復印的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。9醫(yī)療機構復印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。病歷的借閱與復制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復印件。2醫(yī)療機構負責封存病歷復印件的保管。病歷的封存與啟封病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日3封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。4開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。病歷的封存與啟封病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。2門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷的保存病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日3醫(yī)療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。醫(yī)療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管。病歷的保存病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日12值班與交接班制度第九十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1.科主任、護士長分別負責或委托科秘書負責本科室醫(yī)生和護士的排班工作，力求排班合理配置。2.獨立值班醫(yī)護人員必須具備執(zhí)業(yè)資格并科主任或護士長考核確認具有獨立勝任本職崗位工作能力。3.節(jié)假日排班,要求各科必須至少有一位副高職、醫(yī)療組長及護師以上人員帶班。病區(qū)主任外出離開本縣24小時以上必須報醫(yī)務科備案；病區(qū)護士長外出離開本縣24小時以上必須報護理部備案。醫(yī)療排班值班與交接班制度第九十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日4夜間排班：外科實行一線班、二線班、三線班（外科總值班）負責制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔任，三線班由副主任醫(yī)師以上資格人員擔任；內科實行一線班、二線班、三線班（內科總值班）負責制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔任；護理值班外科實行一線班、二線班（病區(qū)護士長）、三線班（護理總值班）負責制，一線班值班護士由?？谱o士以上資格人員擔任，二、三線班由病區(qū)護士長擔任。醫(yī)療排班值班與交接班制度第九十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1.一線班值班人員實行24小時值班制。二線班值班人員實行在院備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到，三線班值班人員必須保持通訊暢通，隨叫隨到。2.值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時記錄在醫(yī)療文書上。3.一線班值班人員遇到疑難患者需要請示二線班時，應立即電話請示二線班值班人員處理，必要時，通知三線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問題。醫(yī)療值班值班與交接班制度第一百頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日4.因手術，急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士或總值班交代去向，以便及時聯(lián)系。5.夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護士除處置外，必須在護士站值班。6.接班人員未及時到崗，值班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任或護士長或總值班，等待接班人員到位交班后方可離開科室。醫(yī)療值班值班與交接班制度第一百零一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日交班隊列第一百零二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日危重病人床頭交接班第一百零三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1.交班對象：臨床科室交接對象為新入院患者、手術患者和病情發(fā)生變化的患者，均應進行書面交班，危重患者必須進行床頭交班，以及重要醫(yī)療設備運行情況。醫(yī)技科室交班對象為疑難病例和醫(yī)療設備運行情況。2.交班內容：重患人數(shù)、當日手術人數(shù)和新入患者數(shù)；對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設備、設施和物品使用情況。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第一百零四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日3.交班時間：交班時間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人員與白班值班人員進行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進行交接。護理交接班按班次（三班制）進行。每班接班者須提前10～15分鐘進入科室，閱讀醫(yī)生或護士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護理記錄單和清點物品。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第一百零五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日4.交班要求早交班要求：對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應進行書面交班；值班醫(yī)生應填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，護士應填寫護士交班記錄和護理記錄單；實行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報告；對危重患者嚴格執(zhí)行床旁交接班。晚交班要求；對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應進行書面交班；值主班醫(yī)生應填寫醫(yī)生交接班記錄，護士應填寫護士交接班記錄、護理記錄單和物品交接班記錄。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第一百零六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日5.交接班記錄早交班由夜班值班人員向日班醫(yī)生交班，并簽字；晚交班由白班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留1年以上。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第一百零七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日13新醫(yī)療技術準入制度第一百零八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)療技術作為醫(yī)療服務要素之一，與醫(yī)療質量和醫(yī)療安全直接相關。根據(jù)國務院《關于取消非行政許可審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕27號）及衛(wèi)生部《關于取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕71號），按照“簡政放權、放管結合、優(yōu)化服務”的原則和“公開、透明、可監(jiān)督”的方針，取消第二、三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批，同時加強醫(yī)療技術臨床應用管理，強化事中事后監(jiān)管。《通知》同時提出了限制類技術分類原則和15個限制類技術項目。原第三類醫(yī)療技術管理規(guī)范已不適應當前醫(yī)療技術管理要求，需要配套更新。前言新醫(yī)療技術準入制度第一百零九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日根據(jù)以上文件，及衛(wèi)計委發(fā)布的《造血干細胞移植技術管理規(guī)范（2017年版）等15個“限制臨床應用”醫(yī)療技術管理規(guī)范和質量控制指標》（附件1），參村照我院實際，制定《長興縣中醫(yī)院醫(yī)療技術準入制度》。前言新醫(yī)療技術準入制度第一百一十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日1、醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會和學術委員會負責限制類醫(yī)療技術臨床應用的院內審核工作，醫(yī)務科負責醫(yī)療技術臨床應用的組織實施和管理。2、各科室在申請限制類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告。限制類醫(yī)療技術臨床應用準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日審核內容包括：①醫(yī)院名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；②開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；③該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；④開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；⑤醫(yī)院醫(yī)學倫理審查報告；⑥其他需要說明的問題。限制類醫(yī)療技術臨床應用準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日經審定通過后的限制類醫(yī)療技術當在30日內到縣衛(wèi)生局辦理診療科目項下的醫(yī)療技術備案。經備案后方可在臨床應用相應的醫(yī)療技術。經審定通過后的使用限制類醫(yī)療技術的科室當指定專人負責在“醫(yī)療技術臨床應用管理信息系統(tǒng)”上按要求錄入病例信息（具體操作見附件2）限制類醫(yī)療技術臨床應用準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日申請科室提交開展新技術新項目申請表至質量管理科。申請表包括下列內容，內容較多可另附頁。1可行性研究報告，包括：（1）目前此項目國內外開展現(xiàn)狀、檢索報告及技術資料。（2）此項目的臨床意義及適應癥禁忌癥。（3）具體技術路線，操作規(guī)范和操作規(guī)程。（4）療效判定標準、評價方法。（5）我院現(xiàn)有設備及人員配備、技術支撐條件。新技術準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日申請科室提交開展新技術新項目申請表至質量管理科。申請表包括下列內容，內容較多可另附頁。1可行性研究報告，包括：（6）需要增加的設備、藥品、資金，設備、藥品等應提供相應批準文件，并由設備科或采購部門審核并出具意見。（7）對此項目的社會效益、經濟效益的科學分析預測。2開展該項技術項目可能出現(xiàn)的風險及處理預案3擬定實施步驟或時間。新技術準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)務管理部門審核對于無創(chuàng)技術或項目、醫(yī)療風險較小、本市其他醫(yī)院已廣泛應用、具有較好療效和效益，并已有相應的收費標準者，由醫(yī)務科及分管院長審批授權。醫(yī)院學術管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證醫(yī)務管理部門定期組織醫(yī)院學術管理委員會進行新技術、新項目評估（包括開展后的效果評估），原則上每年一次，特殊情況另行處理。新技術準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院學術管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證對于有創(chuàng)技術或項目；醫(yī)療風險較大、有致殘致死風險、存在一定安全隱患的項目、療效及效益尚不十分確定的項目；或存在其他特殊情況者，由醫(yī)務科及分管院長進行初步審核后，報醫(yī)院學術管理委員會進行新技術、新項目評估，參加人員包括醫(yī)院學術管理委員會專家成員至少5人（由專家?guī)熘谐槿。?，由專家聽取項目負責人及科室的匯報答辯，經學術管理委員會論證，投票表決，現(xiàn)場統(tǒng)計，2/3以上專家同意視為通過；然后提交醫(yī)院倫理委員會討論。經倫理委員會討論通過，才允許準入。新技術準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日對于“限制類醫(yī)療技術”項目，經醫(yī)院學術管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證通過后，由醫(yī)院及時備案，通過備案后才可實施。新技術、新項目自臨床試用起2年內，科室應在每年12月底前將本年度該項技術或項目臨床應用的評估報告上報醫(yī)務管理部門，醫(yī)院管理部門每年對已經實施的新技術、新項目進行評估。開展的新技術、新項目自臨床實施起滿2年，經醫(yī)院管理部門評估通過后，轉為常規(guī)技術項目。新技術準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日各臨床科室在醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向醫(yī)務科報告：該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患；該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。新技術準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百一十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日各臨床科室在出現(xiàn)下列情形之一的，應當報請醫(yī)務科批準是否需要重新進行醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核：

與該項醫(yī)療技術有關的專業(yè)技術人員或者設備、設施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術臨床應用帶來不確定后果的；

該項醫(yī)療技術非關鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；

準予該項醫(yī)療技術診療科目登記后1年內未在臨床應用的；

該項醫(yī)療技術中止1年以上擬重新開展的。新技術準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百二十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準予開展的臨床檢驗項目。醫(yī)務人員開展醫(yī)療技術臨床應用的能力技術審核，由醫(yī)務科組織實施。未經醫(yī)院批準，醫(yī)務人員擅自臨床應用醫(yī)療技術的，由醫(yī)務人員承擔相應的法律和經濟賠償責任。新技術準入程序新醫(yī)療技術準入制度第一百二十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日14臨床用血管理制度第一百二十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日輸血科負責臨床用血協(xié)調，建立血液庫存動態(tài)預警，血液庫存量有應急用血庫存，做好安全儲血量計劃和緊急用血預案，保證臨床用血安全。臨床科室履行輸血前告知和臨床輸血審批制度，按要求準確、完整填寫《臨床輸血申請單》，同一患者一天申請備血量少于800毫升由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)；申請800～1600毫升的，由上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)；申請量超過1600毫升的，由科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科批準（急救用血除外）。輸血申請應連同受血者血樣于預定輸血日期前送至輸血科備血。臨床輸血一天內備血、用血量達到或超過1600毫升時或同一次住院累積用血達到2000毫升以上時，要實行會診（由醫(yī)務科指定醫(yī)生會診）。臨床用血管理制度第一百二十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日臨床用血管理制度3、嚴格掌握輸血適應證，成分輸血，科學合理用血。輸血前臨床醫(yī)師能夠結合患者臨床癥狀和實驗結果評估輸血指征；按要求檢測輸血前五項（乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體、ALT）、ABO和RhD血型、血常規(guī)，以及不規(guī)則抗體篩選檢查；輸血后及時評價患者臨床癥狀和（或）實驗指標的變化。4、嚴格執(zhí)行血液輸注前雙人核查核對制度，在規(guī)定時限內輸注，不得自行貯血，輸注過程血液中不得加入任何藥物。5、臨床醫(yī)護人員應密切監(jiān)測患者在輸血過程中的臨床癥狀和生命體征變化；輸血速度過程中先慢后快；能正確識別、處理輸血不良反應；能及時回報輸血不良反應，并準確、完整填寫《輸血不良反應反饋單》，調查處理表交輸血科保存。第一百二十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日臨床用血管理制度6、輸血后24小時內應詳實、準確記錄輸血病程記錄，內容至少包括：輸血指征、輸血目的，輸血方式，異體輸血品種、ABO和RhD血型、輸血量和劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時間，輸注過程觀察，有無輸血反應，輸血反應處理與轉歸，輸血療效評估；術中輸血的麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄中出血量及輸血量一致，輸血量與發(fā)血量一致；輸血護理記錄至少包括異體輸血的獻血碼、品種、ABO和RhD血型、輸血量劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時間，輸注過程及有無輸血反應，輸血反應處理與轉歸等。輸血完畢，及時將保存交叉配血報告單、輸血記錄單等保存于病歷中。第一百二十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日臨床用血管理制度7、不斷提高醫(yī)療技術，實施血液保護措施，對符合自體輸血適應癥患者，經治醫(yī)師應積極動員患者自體輸血。8、醫(yī)院使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液、醫(yī)療機構之間不自行調劑血液。除自體輸血外，不得非法采集血液；科研用血需經省級衛(wèi)生行政部門核準。第一百二十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日15分級護理制度第一百二十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。由當班醫(yī)生、護士長或責任護士共同制定，分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級分級護理制度第一百二十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級；根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級；依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級；臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級分級方法分級護理制度第一百二十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日符合如下情況之一，可確定為特級護理：維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。分級依據(jù)分級護理制度第一百三十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日符合如下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。分級依據(jù)分級護理制度第一百三十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日符合如下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或為明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力重度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。分級依據(jù)分級護理制度第一百三十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日特級護理要求：（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。分級護理要求分級護理制度第一百三十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日一級護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；分級護理要求分級護理制度第一百三十四頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日二級護理要求：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化：（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。分級護理要求分級護理制度第一百三十五頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日三級護理要求：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。分級護理要求分級護理制度第一百三十六頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日16危急值報告制度第一百三十七頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日概念—危急值是指表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的某檢驗（檢查）結果值。如果臨床醫(yī)生及時得到危急值信息，可獲得最佳搶救機會，迅速給予患者有效的干預措施或治療，盡可能挽救患者生命。要求—建立危急值項目表并制定危急界限值，包括檢驗科、醫(yī)學影像科。

要點危急值報告制度第一百三十八頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日程序—醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果。根據(jù)檢驗科的特殊性，必要時應復檢標本，如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，如有需要標本應保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結果時應向其了解患者病情及標本采集情況，如果結果與臨床病情不符或標本采集有問題，應立即重新采集標本再次檢驗。

要點危急值報告制度第一百三十九頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日程序—臨床科室接電話人應復述危急值結果、立即轉告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。醫(yī)技科室和各臨床科室建立《危急值報告登記本》，詳細記錄報告情況。記錄內容如下：醫(yī)技科室：檢驗（檢查）日期、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、電話報告時間（具體到分）、接電話人工號和姓名、報告者簽名、備注等。臨床科室：日期、接電話時間（具體到分）、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、醫(yī)技科室報告人姓名、接電話者簽名、匯報醫(yī)生時間、醫(yī)生簽名、備注等。

要點危急值報告制度第一百四十頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日程序—主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應結合臨床情況即刻采取相應處理措施，必要時及時報告上級醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。門診檢驗（檢查）報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章，門診醫(yī)生見到蓋有“危急值”提示章的檢驗（檢查）報告應引起高度重視并及時處理。

各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。

要點危急值報告制度第一百四十一頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日制度—各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務部聯(lián)系，以便更加規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。各科室應指定專人負責科內危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)院醫(yī)務部、護理部及門診部定期檢查和總結危急值報告工作的執(zhí)行情況，重點追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

要點危急值報告制度第一百四十二頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日危急值報告制度第一百四十三頁，共一百六十九頁，編輯于2023年，星期日危急值報告制度二、超聲科“危急值”項目及報告范圍：

1．腹部閉合性損傷：肝破裂、脾破裂、腎破裂、胰破裂

2．膽囊穿孔